沈文娟 趙學(xué)華

【摘要】 目的：探究康復(fù)日記-家庭鼓勵-護理隨訪在顱腦損傷患者出院后延續(xù)性護理中的應(yīng)用價值。方法：采用計算機隨機數(shù)字法將86例顱腦損傷患者分為觀察組和對照組，各43例。對照組予以出院后常規(guī)康復(fù)護理，觀察組在常規(guī)康復(fù)護理基礎(chǔ)上配合采取康復(fù)日記-家庭鼓勵-護理隨訪的干預(yù)方式。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況、主觀生存質(zhì)量[生活滿意度量表（SWLS）]。比較兩組干預(yù)前后護理依從性、認知功能[簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）]、運動功能[簡式Fugl-Meyer運動功能評分（FMA）]、獨立生活能力[Barthel指數(shù)（BI評分）、功能獨立性量表（FIM）]變化情況。結(jié)果：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，SWLS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后兩組患者護理依從性評分、MMSE評分、FMA評分、BI評分、FIM評分均較干預(yù)前升高，且觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：顱腦損傷患者在常規(guī)康復(fù)護理基礎(chǔ)上配合采取康復(fù)日記-家庭鼓勵-護理隨訪的干預(yù)方式，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理依從性，有利于認知功能、肢體運動功能、獨立生活能力和生存質(zhì)量的改善。

【關(guān)鍵詞】 康復(fù)日記 家庭鼓勵 護理隨訪 顱腦損傷 延續(xù)性護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.25.039 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）25-00-04

[Abstract] Objective： To explore the application value of rehabilitation diary-family encouragement-nursing follow-up in the continuous nursing of discharged patients with craniocerebral injury. Method： A total of 86 patients with craniocerebral injury were divided into the observation group and the control group by computer random number method， with 43 cases in each group. The control group received routine rehabilitation nursing after discharge， and the observation group adopted the intervention mode of rehabilitation diary-family encouragement-nursing follow-up on the basis of routine rehabilitation nursing. The incidence of complications and subjective quality of life [satisfaction with life scale （SWLS）] were compared between the two groups. The nursing compliance， cognitive function [mini-mental state examination （MMSE）]， motor function [Fuzl-Meyer motor assessment （FMA）] and independent living ability [Barthel index （BI score）， function independent measure （FIM）] were compared between the two groups before and after intervention. Result： The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， and the SWLS score was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The scores of nursing compliance， MMSE， FMA， BI and FIM in the two groups were all higher than those before intervention， and the observation group was higher than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Rehabilitation diary-family encouragement-nursing follow-up intervention on the basis of routine rehabilitation nursing in craniocerebral injury patients can effectively reduce the occurrence of complications， and promote the nursing compliance， and it helps to improve the cognitive function， limb motor function， independent living ability and quality of life.

[Key words] Rehabilitation diary Family encouragement Nursing follow-up Craniocerebral injury Continuous nursing

First-authors address： Peoples Hospital of Yangxin County， Yangxin 435200， China

顱腦損傷多由交通傷、墜落傷等高能量暴力引起顱內(nèi)組織廣泛結(jié)構(gòu)受損而造成，其病情兇險、進展迅速，是常見神經(jīng)外科急癥。既往報告稱，中重型顱腦損傷的病死率較高，隨著急救水平的提高和重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)的發(fā)展，該疾病病死率明顯降低，但致殘率仍較高，且長期昏迷的患者數(shù)量有所增加[1]。顱腦損傷患者通常需要長時間的康復(fù)治療和護理，但受經(jīng)濟條件和醫(yī)療資源限制，患者多選擇在家接受后續(xù)治療。由于家屬缺乏康復(fù)護理相關(guān)知識和專業(yè)技能，在幫助患者恢復(fù)過程中具有一定盲目性和隨意性，因此需要醫(yī)護人員的專業(yè)指導(dǎo)[2]。對于康復(fù)階段的顱腦損傷患者，家人的鼓勵和支持、醫(yī)護人員定期隨訪均在一定程度上改善患者的恢復(fù)水平[3]。本研究旨在探討康復(fù)日記-家庭鼓勵-護理隨訪在顱腦損傷患者出院后延續(xù)性護理中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科收治的86例顱腦損傷患者為研究對象。納入標準：（1）入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～11分，經(jīng)CT確診為顱腦損傷;（2）均在筆者所在醫(yī)院接受治療和護理，出院時均有置管。排除標準：（1）合并軀體其他部位外傷或陳舊性疾病者;（2）病情進展嚴重需2次或以上手術(shù)治療者;（3）合并精神性疾病或溝通障礙者;（4）出院后在隨訪期間死亡者。采用計算機隨機數(shù)字法將86例患者分為觀察組和對照組，各43例。觀察組男24例，女19例;年齡（43.87±5.52）歲;受教育程度：初中及以下8例，高中或中專22例，大專及以上13例;出院時病情：無自理能力26例，有部分自理能力17例。對照組男21例，女22例;年齡（42.16±5.17）歲;受教育程度：初中及以下7例，高中或中專19例，大專及以上17例;出院時病情：無自理能力23例，有部分自理能力20例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 予以出院后常規(guī)康復(fù)護理。出院前實施常規(guī)出院指導(dǎo)，由醫(yī)護人員對患者及其家屬采用口頭講述、示范的方式實施健康教育（主要包括飲食、認知、語言、運動及康復(fù)指導(dǎo)），并向患者發(fā)放《顱腦損傷患者康復(fù)指導(dǎo)手冊》，叮囑患者出院后堅持進行康復(fù)訓(xùn)練，主要訓(xùn)練內(nèi)容包括：（1）運動功能訓(xùn)練。①病情穩(wěn)定后進行關(guān)節(jié)被動或主動運動，開始可在床上進行翻身、移動、臥坐變換等訓(xùn)練;②恢復(fù)期進行坐位、立位平衡、站立、步態(tài)及上下樓梯訓(xùn)練;③保持患者肢體功能位置，預(yù)防關(guān)節(jié)肌肉攣縮和水腫，定期翻身預(yù)防壓瘡。（2）認知功能訓(xùn)練。①早期與患者多交流，輔助音樂刺激患者軀體感覺，提高患者覺醒能力和認知環(huán)境的能力;②中期進行記憶、注意力、思維訓(xùn)練;③后期加強記憶、注意力、思維訓(xùn)練，提高患者適應(yīng)環(huán)境的能力。（3）日常生活能力鍛煉。①對患者學(xué)習(xí)能力進行評估，并制定合理的訓(xùn)練計劃;②幫助患者進行穿衣、行走、進食等日常活動訓(xùn)練，直至患者能獨立進行，或?qū)⒁蕾囆越档阶畹汀３鲈汉?、3、6、9、12個月，安排醫(yī)護人員進行電話隨訪，并對康復(fù)訓(xùn)練過程中出現(xiàn)的問題予以解答及指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)康復(fù)護理基礎(chǔ)上配合采取康復(fù)日記-家庭鼓勵-護理隨訪的干預(yù)方式：（1）康復(fù)日記。①出院前發(fā)放康復(fù)日記本，講解日記本使用方法，強調(diào)康復(fù)日記的重要性，并建議患者或家屬將日記本放置在醒目處，方便記錄和查找;②日記本內(nèi)容包括患者一般資料和出院后的訓(xùn)練計劃，患者按計劃完成康復(fù)訓(xùn)練后如實在日記本上記錄并簽名，同時寫下自己的鍛煉心得體會。（2）家庭鼓勵。①從家屬中選擇1名作為家庭督導(dǎo)員，告知其具體職責和做法，出院后由督導(dǎo)員對患者康復(fù)訓(xùn)練進行監(jiān)督管理;②家庭成員應(yīng)密切關(guān)注患者心理狀態(tài)，關(guān)心愛護開導(dǎo)患者，減輕患者心理負擔，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病、獨立生活的信心;③做好家屬的宣教工作和心理指導(dǎo)，使之了解心理因素對康復(fù)的重要影響，讓家屬振作起來，鼓勵患者以最佳心態(tài)配合康復(fù)護理。（3）護理隨訪。①住院期間對患者家屬進行康復(fù)指導(dǎo)，使其掌握家庭康復(fù)護理的方法和技巧，保證患者出院后護理的延續(xù)性;②建立短信服務(wù)平臺，每周向患者或家屬發(fā)送康復(fù)訓(xùn)練和記錄的提醒信息;③出院后1、3、6、9、12個月，由2名?？谱o士進行電話隨訪，了解患者飲食、睡眠、活動等情況，對出現(xiàn)的并發(fā)癥指導(dǎo)家屬采取正確的護理措施。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 并發(fā)癥 記錄患者壓瘡、便秘、關(guān)節(jié)攣縮、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.2 護理依從性 采取筆者所在醫(yī)院自制的護理依從性問卷，包括主動尋求相關(guān)護理建議、護理注意事項、配合護理相關(guān)措施等3個維度15個條目，每個條目采取4級評分制（1～4分），總分15～60分，得分越高則依從性越高。

1.3.3 認知功能及運動功能 用簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）評估患者認知功能，包括定向力、記憶力、語言能力等5個維度11個評分項，最高分30分，<27分則存在認知功能障礙，得分越低則認知障礙越嚴重[4];用簡式Fugl-Meyer運動功能評分（FMA）評估患者肢體運動功能，包括反射活動、屈肌伸肌協(xié)同運動、反射亢進等評分內(nèi)容，其中上肢功能（33項）、下肢功能（17項），最高分100分，得分越高則肢體運動功能越好[5]。

1.3.4 獨立生活能力 用Barthel指數(shù)（BI評分）評估患者生活自理能力，包括進食、穿衣、行走等10個評分項，最高分100分，得分越高則生活自理能力越強[6];用功能獨立性量表（FIM）評估患者獨立生活能力，包括括約肌控制、運動、社會認知等6個維度18個評分項，每項1～7分，總分18～126分，得分越高則獨立生活能力越強[7]。

1.3.5 主觀生存質(zhì)量 用生活滿意度量表（SWLS）評估患者主觀生存質(zhì)量，包括5個項目，每項回答從完全不同意至完全同意分別計1～7分，總分5～35分，得分越高則滿意度越高[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后護理依從性比較

兩組患者干預(yù)后護理依從性評分均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后認知功能、運動功能比較

兩組患者干預(yù)后MMSE評分、FMA評分均較干預(yù)前升高，且觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組干預(yù)前后獨立生活能力比較

兩組患者干預(yù)后BI評分、FIM評分均較干預(yù)前升高，且觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者主觀生存質(zhì)量比較

干預(yù)后，觀察組患者SWLS評分（30.48±3.41）分，高于對照組的（24.87±3.12）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.959，P<0.05）。

3 討論

顱腦損傷患者由于腦組織結(jié)構(gòu)被破壞而導(dǎo)致不同程度的神經(jīng)功能障礙，而中樞神經(jīng)損傷后通過對殘留部分的功能重組達到代償喪失功能的目的，因而治療后的康復(fù)訓(xùn)練對患者神經(jīng)功能復(fù)原有著藥物不可替代的作用。顱腦損傷患者通常需要長時間的治療和護理過程，出院時常伴隨失語、偏癱等功能障礙，需在家中進行相關(guān)功能恢復(fù)鍛煉[9]。雖然出院時醫(yī)囑會交代相關(guān)訓(xùn)練方法和頻率，但部分患者及家屬缺乏對康復(fù)訓(xùn)練重要性的認知，隨時間推移往往會遺忘醫(yī)囑內(nèi)容，出現(xiàn)不按時用藥、功能鍛煉混亂甚至終止的現(xiàn)象[10]。為改善家庭康復(fù)護理的質(zhì)量，臨床上通常采取延續(xù)性護理模式以確?；颊咴卺t(yī)院和家庭護理上的連續(xù)性，并提高患者及家屬的護理依從性。

文獻[11]報道稱，顱腦損傷患者由于長期臥床發(fā)生便秘、壓瘡的可能性較大，出院時往往存在置管行為，因此發(fā)生置管意外的可能性也較大。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者壓瘡、便秘、關(guān)節(jié)攣縮、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明康復(fù)日記-家庭鼓勵-護理隨訪的干預(yù)方式可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕病患痛苦。由于多數(shù)患者及家屬缺乏醫(yī)療相關(guān)知識，對家庭康復(fù)護理的專業(yè)性和重視程度不夠，加之隨時間推移，遵醫(yī)行為逐漸薄弱，使得患者出現(xiàn)并發(fā)癥和意外事件率增加[12]，而護理隨訪通過短信提醒、電話指導(dǎo)等方式加強患者及家屬對康復(fù)訓(xùn)練的認知，并提高護理依從性，使得康復(fù)過程更加順利和安全[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者干預(yù)后護理依從性評分較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組，證實了康復(fù)日記-家庭鼓勵-護理隨訪的干預(yù)模式可明顯提高患者護理依從性，于康復(fù)有利。

對顱腦損傷患者而言，認知、運動、語言等功能恢復(fù)情況是評價康復(fù)效果的重要依據(jù)，本研究選取了MMSE、FMA量表作為患者認知和運動功能的評價指標，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后兩組患者上述指標均較干預(yù)前改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組，表明康復(fù)日記-家庭鼓勵-護理隨訪的干預(yù)模式有利于患者認知功能和肢體運動功能的改善。相關(guān)研究表明，患者在住院期間養(yǎng)成的良好習(xí)慣在出院后會逐漸淡忘，而患者通過如實記錄康復(fù)訓(xùn)練的完成情況和心得體會進行自我監(jiān)督和反省，對自我行為習(xí)慣進行督促，從而提高遵醫(yī)行為的程度，達到良好的自我管理，有利于康復(fù)鍛煉的順利進行[14]。此外，長期康復(fù)訓(xùn)練往往使患者對治療效果產(chǎn)生懷疑，導(dǎo)致治療不配合，嚴重影響后續(xù)訓(xùn)練，此時家屬對患者的鼓勵和支持尤為重要[15]。醫(yī)護人員通過電話等方式與家屬保持聯(lián)系，先樹立家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，通過家屬的關(guān)心影響患者，并調(diào)動患者的治療積極性，再配合護理隨訪可明顯促進患者康復(fù)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者干預(yù)后BI、FIM評分均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組，表明康復(fù)日記-家庭鼓勵-護理隨訪的干預(yù)模式有利于提高患者的獨立生活水平，進一步證實了上述觀點的正確性。本研究還對患者生存質(zhì)量進行了評估，結(jié)果表明觀察組患者生活滿意度高于對照組，再次證實了康復(fù)日記-家庭鼓勵-護理隨訪的干預(yù)模式對于顱腦患者家庭康復(fù)護理的優(yōu)越性。

綜上所述，顱腦損傷患者出院后在常規(guī)康復(fù)護理基礎(chǔ)上配合采取康復(fù)日記-家庭鼓勵-護理隨訪的干預(yù)方式，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理依從性，有利于認知功能、肢體運動功能、獨立生活能力和生存質(zhì)量的改善，是值得推廣的家庭康復(fù)護理模式。

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（收稿日期：2020-07-17） （本文編輯：桑茹南）