馬銀珠，陸光華，鐘 娜，王海紅，和 申，趙 雪，江海峰，王 振

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心成癮科，上海201100

酒精（乙醇）是全球范圍內(nèi)使用最廣泛的具有成癮性的精神活性物質(zhì)。酒精使用障礙會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題，具有高負(fù)擔(dān)率、高死亡率等特點(diǎn)[1]，中國(guó)男性的酒精使用障礙患病率為3.5%，女性為0.1%[2]。酒精所致精神病性障礙（alcohol-induced psychotic disorder，AIPD）是指長(zhǎng)期或大量飲酒過(guò)程中，在無(wú)明顯意識(shí)障礙的情況下，出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀，可伴隨情感障礙、精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制[3]。既往研究[4]發(fā)現(xiàn)AIPD 患者以男性為主，發(fā)病者的飲酒年限大于10 年，具有高精神障礙共患率、高住院率、高死亡率及高自殺行為等特征[5]。目前AIPD 病理機(jī)制尚不明確，與酒精使用障礙比較的臨床研究報(bào)告較少，臨床診療過(guò)程中缺乏可輔助鑒別診斷AIPD 的客觀診斷標(biāo)志物[6]。因此本研究旨在通過(guò)分析AIPD 患者的臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，探討酒精所致精神障礙的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2018 年5 月—2019 年12 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心成癮科收治入院的因酒精使用及相關(guān)障礙患者52 例，全部符合《國(guó)際疾病分類-10》（International Classification of Diseases-10，ICD-10）酒精依賴綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者全部為男性。其中，符合ICD-10 中AIPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者19 例（AIPD 組），不符合AIPD 的患者33 例（非AIPD 組）。

1.2 研究方法

回顧性收集患者的一般人口學(xué)資料及既往病史，包括基本信息、精神癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.2.1 基本信息 一般人口學(xué)資料、酒精使用史、既往史，包括年齡、初次飲酒年齡、飲酒年限、教育年限、吸煙史、吸煙病程、日均吸煙量、日均飲酒量、最大日飲酒量、平均住院天數(shù)、工作狀態(tài)（受雇）、是否多次住院及婚姻狀況。年齡、日均飲酒量、最大日飲酒量及吸煙情況等信息自住院病史中摘錄。其中日均飲酒量及最大日飲酒量的計(jì)算采用蘇中華等[7]的標(biāo)準(zhǔn)：600 mL 啤酒或500 mL 米酒≈50 mL 高度白酒，500 mL 葡萄酒或黃酒≈125 mL 高度白酒，100 mL 低度白酒≈75 mL 高度 白酒。

1.2.2 精神癥狀 患者酗酒期間或戒酒1 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的幻覺(jué)、妄想；幻覺(jué)包括幻聽(tīng)、幻視、幻觸等，妄想包括被害妄想、關(guān)系妄想、嫉妒妄想、夸大妄想等。采集方法：通過(guò)2 個(gè)或2 個(gè)以上住院醫(yī)師分別查閱相同患者相關(guān)信息，包括現(xiàn)病史、個(gè)人史、家族史、既往史、精神檢查、各級(jí)診斷、治療經(jīng)過(guò)與結(jié)果，以及出院診斷等。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 患者入院后接受實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，抽血時(shí)間通常為進(jìn)入病房1 h 內(nèi)，抽血前通常不給予任何治療。醫(yī)院血常規(guī)檢查采用希森美康全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行分析，生化指標(biāo)采用貝克曼庫(kù)爾特AU5800 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，維生素B12（vitamin B12，VB12）和葉酸測(cè)量采用放射免疫分析法。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)如下。

（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（neutrophil，NE）、中性粒細(xì)胞百分比（percentage of neutrophile，NE%）。

（2）肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic pyruvic transaminase，ALT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶（glutamyl transpeptidase，GGTP）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、總膽汁酸（total bile acids， TBA）等。

（3）感染相關(guān)指標(biāo)：C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）等。

（4）腎功能：尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）、尿酸（uric acid，UA）、胱抑素C（cystatin C，Cys C）等腎功能指標(biāo)。

（5）血 脂：三 酰 甘 油（triacylglycerol，TAG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、 載 脂 蛋 白-AI（apolipoprotein-AI，ApoAI）、載脂蛋白-B（apolipoprotein-B，ApoB）、載脂蛋 白-E（apolipoprotein-E，ApoE）、α1- 微 球 蛋 白（α1-microglobulin，α1-mg）、β2 微球蛋白（β2- microglobulin，β2-mg）、脂蛋白（a）[lipoprotein （a），LP（a）]等。

（6）心肌酶：肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）等。

（7）微量元素：VB12、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、葉酸（folic acid，F(xiàn)A）。

（8） 血電解質(zhì)：鉀離子（K+）、鈉離子（Na+）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量數(shù)據(jù)以±s表示，定性數(shù)據(jù)以n（%）表示。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性數(shù)據(jù)用χ2檢驗(yàn)。采用二元Logistic 回歸分析得到AIPD 的危險(xiǎn)因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料

2 組患者情況見(jiàn)表1。所有患者均為漢族，平均年齡約47 歲，平均飲酒年限約21 年，普遍存在長(zhǎng)期吸煙史（86.5%）。2 組比較僅住院天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），AIPD 組平均住院時(shí)間更長(zhǎng)。2 組比較結(jié)果表明，年齡、飲酒年限、初次飲酒年齡、教育年限、飲酒量、最大飲酒量等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2 組患者一般人口學(xué)資料比較Tab 1 Comparison of general demographic data between the two groups

2.2 AIPD 組的精神癥狀情況

AIPD 組入院時(shí)幻覺(jué)、妄想是最主要的癥狀表現(xiàn)，其中幻視（47.4%）、被害妄想（47.4%）是最主要的精神癥狀，主要精神癥狀情況見(jiàn)圖1。

圖1 AIPD 組患者精神癥狀情況Fig 1 Psychotic symptoms in patients with alcohol-induced psychotic disorders

2.3 2 組患者血液實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2 組患者血液實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較見(jiàn)表2。結(jié)果顯示：與非AIPD 組比較，AIPD 組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常比例更高。AIPD 組患者血常規(guī)異常14 例（73.7%），肝功能異常13 例（68.4%），腎功能異常12 例（63.2%），血脂異常17 例（89.5%），心肌酶異常8 例（42.1%），電解質(zhì)異常8 例（42.1%），微量元素異常16 例（84.2%）。VB12（P=0.004）、Hcy（P=0.029）、ApoAI（P=0.008）、TC（P=0.008）、HDL（P=0.016）、CRP（P=0.030）比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 AIPD 組與非AIPD 組血液化驗(yàn)指標(biāo)比較Tab 2 Comparison of blood test indexes between AIPD group and non-AIPD group

2.3 Logistic 回歸分析結(jié)果

將所有指標(biāo)包括人口學(xué)資料和血液指標(biāo)分別作為協(xié)變量， AIPD 組和非AIPD 組為因變量，進(jìn)行單元素Logistic 回歸，將結(jié)果為P＜0.05 的指標(biāo)，包括WBC（P=0.045，OR=0.801）、VB12（P=0.005，OR=0.996）、TC（P=0.035，OR=0.1.731）、ApoAI（P=0.014，OR=9.118）、β2-mg（P=0.037，OR=0.272）以及年齡、飲酒量、最大飲酒量作為協(xié)變量，因變量不變進(jìn)行多因素Logistic 回歸，結(jié)果表明VB12（P=0.011，OR=0.995）和TC（P=0.039，OR=1.874）和AIPD 的發(fā)生相關(guān)（表3）。

表3 AIPD 危險(xiǎn)因素二元Logistic 回歸分析Tab 3 Binary Logistic regression analysis of risk factors of psychotic disorders caused by alcohol

3 討論

本研究比較了AIPD 患者臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)AIPD 患者所占同期患者比例為36.5%，主要以幻視、被害妄想為主要表現(xiàn)， TC 和VB12水平與診斷AIPD相關(guān)。

本研究中AIPD 患者的精神癥狀主要以幻聽(tīng)和被害妄想為主，與既往研究報(bào)告一致。嚴(yán)文瓊[8]發(fā)現(xiàn)酒精中毒所致精神障礙具有發(fā)病率高、危害大、癥狀豐富等特點(diǎn)，幻覺(jué)、妄想為最主要表現(xiàn)，包括幻視、幻聽(tīng)、被害妄想、嫉妒妄想、關(guān)系妄想等。國(guó)外研究[9]提出急性幻聽(tīng)和被害妄想是AIPD 的主要特點(diǎn)，而與其他精神活性物質(zhì)所致精神障礙相比，AIPD 患者在精神病性癥狀特點(diǎn)上也有相似處。Gan 等[10]發(fā)現(xiàn)苯丙胺所致精神障礙患者中83.4%有幻覺(jué)，40.6%有視覺(jué)幻覺(jué)，92.8%的存在妄想。這提示幻覺(jué)、妄想是精神活性物質(zhì)所致精神障礙的主要表現(xiàn)，但不同的精神活性物質(zhì)誘發(fā)類似精神癥狀的神經(jīng)機(jī)制尚待進(jìn)一步 探索。

本研究 AIPD 組與非AIPD 組相比，平均住院天數(shù)更長(zhǎng)，具有較高的CRP 水平，其余一般人口學(xué)資料及血液指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究[5]發(fā)現(xiàn)在患有酒精幻覺(jué)癥、慢性酒精中毒而無(wú)精神病性妄想的患者中，婚姻、職業(yè)和社會(huì)狀況沒(méi)有差異，本研究結(jié)果與其較一致。嚴(yán)文瓊[8]發(fā)現(xiàn)飲酒者CRP 水平增高，可能原因是酒精可以誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的發(fā)生。德國(guó)的一項(xiàng)研究[11]表明AIPD 有極高的再住院率，提示酒精所致精神和行為障礙可能具有慢性化及預(yù)后差等特點(diǎn)。本研究中所收集患者來(lái)源于住院患者，因此AIPD 比例較高，符合該病種高住院率及平均住院天數(shù)長(zhǎng)的特點(diǎn)，并提示AIPD 具有難治性的特點(diǎn)。

相對(duì)于非AIPD 組，AIPD 組Hcy、ApoAI、TC、HDL水平更低，提示AIPD 患者存在更嚴(yán)重的肝功能損害。ApoAI 作為HDL 中的主要載脂蛋白，是動(dòng)脈硬化和心血管事件的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)[12]，HDL、TC、 ApoAI 互相關(guān)聯(lián)，且與血脂異常代謝有關(guān)[13]；酒精對(duì)肝臟有直接損害作用，其損傷機(jī)制是酒精在肝細(xì)胞內(nèi)代謝而引起的。肝臟是內(nèi)源性脂蛋白和血脂合成及代謝的主要器官，有研究[14]指出肝臟發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)TC 水平會(huì)降低，王薇等[15]對(duì)肝病患者研究也發(fā)現(xiàn)肝病患者的血脂水平下降能反映肝細(xì)胞受損 程度。

本研究還發(fā)現(xiàn)，血清VB12水平增高與診斷AIPD 相關(guān)。VB12參與人體代謝和脂肪酸的合成以及能量代謝，對(duì)維持神經(jīng)系統(tǒng)的功能具有重要作用[16]。Baker 等[17]的研究表明嚴(yán)重的酒精性肝病肝臟組織儲(chǔ)存VB12的能力下降，導(dǎo)致VB12釋放到血液循環(huán)中。國(guó)內(nèi)外都有研究[18-19]發(fā)現(xiàn)VB12水平與肝臟疾病嚴(yán)重程度正相關(guān)，高水平的VB12是預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子。既往研究發(fā)現(xiàn)酒精依賴患者VB12水平的結(jié)果存在不一致。宋巖等[20]發(fā)現(xiàn)慢性酒精中毒患者VB12水平比健康人高，而王紹興[21]發(fā)現(xiàn)VB12水平比健康人低，不一致的研究結(jié)果可能與樣本量大小、男女性別比例差異、患者進(jìn)食情況以及慢性酒精中毒患者中AIPD 所占比例等原因有關(guān)。我們推論，AIPD 患者與非AIPD 患者相比具有較低的血脂水平和較高的VB12水平，可能與更嚴(yán)重的肝損傷有關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)自閉癥譜系疾病[22]、抑郁癥及精神分裂癥陰性癥狀[23]與較低水平的VB12相關(guān)；藥物的相關(guān)研究[24]也報(bào)道過(guò)使用心情穩(wěn)定劑丙戊酸鎂可能對(duì)VB12有降低作用；在AIPD 患者中，較高水平的VB12可能與嚴(yán)重的肝損有關(guān)，但AIPD 患者的高水平VB12與精神病癥狀關(guān)聯(lián)機(jī)制目前尚未發(fā)現(xiàn)，因此需要加大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

在我國(guó)，大部分存在酒精濫用問(wèn)題的患者飲酒年限長(zhǎng)，只有出現(xiàn)嚴(yán)重的戒斷癥狀或合并疾病較嚴(yán)重時(shí)才就診或住院[25]。本研究對(duì)象均為住院患者，例數(shù)較少，研究結(jié)果在推論至門(mén)診或其他戒斷癥狀較輕的門(mén)診患者人群時(shí)需謹(jǐn)慎。此外，本研究無(wú)法收集患者出院后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，也未能隨訪是否復(fù)飲，因此開(kāi)展較大樣本、隊(duì)列研究探索AIPD 患者預(yù)后結(jié)局和預(yù)測(cè)指標(biāo)具有較大的臨床意義。

參·考·文·獻(xiàn)

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