夏祖宇1，黃夕夏2，黃一沁1，陳潔3，保志軍3

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，上海200040；2.上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院消化內(nèi)科，上海200435；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院老年科，上海200040

我國(guó)老齡化進(jìn)展迅猛，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2020年初的數(shù)據(jù)顯示，截至2019年底我國(guó)60 歲以上老年人達(dá)2.54 億，占總?cè)丝诘?8.1%，已成為世界上老齡人口最多的國(guó)家[1]。與人口老齡化相關(guān)的主要問題之一就是老年人慢性非傳染性疾病所造成的負(fù)擔(dān)[2]。2012年世界衛(wèi)生組織（world health organization, WHO）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球慢病致死人數(shù)已達(dá)36 億，包括中國(guó)在內(nèi)的發(fā)展中國(guó)家的慢病病死率甚至可達(dá)80%，慢病支出占國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用的70%[3]。因此，慢病的防治已然成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域乃至整個(gè)社會(huì)急需解決的問題[4]。

智慧醫(yī)療是指在醫(yī)療服務(wù)過程中使用信息化處理手段，將與醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括實(shí)物、信息、基礎(chǔ)設(shè)施相互連接，從而實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)務(wù)人員之間的互動(dòng)，最終實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)智能化、自動(dòng)化互聯(lián)互通的動(dòng)態(tài)服務(wù)[5]。將智慧醫(yī)療投入到社區(qū)老年人慢病管理中，可以更為便捷、系統(tǒng)、綜合地為老年人提供健康服務(wù)[6]。

1 智慧醫(yī)療在老年慢病管理中的應(yīng)用

智慧醫(yī)療在社區(qū)老年慢病管理的應(yīng)用，可總結(jié)為4 個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。首先是利用各種獨(dú)立設(shè)備檢測(cè)目標(biāo)人群的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)；其次將采集到的數(shù)據(jù)通過有線/無線接口連接至醫(yī)療信息共享云平臺(tái)存儲(chǔ)；然后利用云計(jì)算、數(shù)據(jù)融合系統(tǒng)匯總并分析這些不同時(shí)間、地點(diǎn)所采集到的數(shù)據(jù)；最后借助數(shù)字化、可視化模式，從使用者出發(fā)將結(jié)果反饋給患者或醫(yī)務(wù)工作者。結(jié)果的反饋除了給予患者健康指導(dǎo)，還必須包括及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化、啟動(dòng)預(yù)警和分級(jí)診療模式。見圖1。

1.1 數(shù)據(jù)采集 智慧醫(yī)療意在通過現(xiàn)代化智能理念與設(shè)備改變醫(yī)患的交互關(guān)系。相較于傳統(tǒng)的門診或上門采集患者生命體征的方式，利用可穿戴設(shè)備可以采集目標(biāo)群體全時(shí)段的數(shù)據(jù)，手機(jī)APP 可隨時(shí)記錄患者癥狀及訴求[8]。以慢性阻塞性肺疾病的數(shù)據(jù)采集為例，F(xiàn)aria 的團(tuán)隊(duì)研發(fā)了一套動(dòng)態(tài)血氧監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，可以對(duì)患者的血氧飽和度和心率進(jìn)行同步監(jiān)測(cè)，用以指導(dǎo)家庭氧療，取得了良好的效果[9]。Fernandes等[10]研發(fā)了慢性腎臟病遠(yuǎn)程問診平臺(tái)，患者可回答平臺(tái)預(yù)先設(shè)置的問題，并自行上傳各項(xiàng)血壓、血糖和心率等居家監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。這一采集模式改變了以往需社區(qū)醫(yī)師電話、上門結(jié)合門診就診的慢病隨訪方式，減少了社區(qū)醫(yī)師的時(shí)間及精力消耗，并且避免了患者外出、數(shù)據(jù)錯(cuò)記等問題，切實(shí)提高了基層醫(yī)療資源利用率。

1.2 數(shù)據(jù)平臺(tái) 隨著醫(yī)療數(shù)據(jù)的逐漸電子化，居民健康數(shù)據(jù)呈爆發(fā)式增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。老年人慢病管理是一個(gè)長(zhǎng)期的、綜合的過程，因此數(shù)據(jù)資源的共享及開放成了完善老年人慢病管理體系的重要環(huán)節(jié)[11]。推進(jìn)醫(yī)療數(shù)據(jù)開放與共享，有賴于政府的支持與投入。美國(guó)醫(yī)療數(shù)據(jù)的開放一直處在世界領(lǐng)先地位，全因政府提供了一系列的支持政策和開放保障。2010年美國(guó)政府專門開放和維護(hù)網(wǎng)站（www.healthdata.gov），發(fā)布市場(chǎng)內(nèi)各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括醫(yī)院、診所、保險(xiǎn)公司、藥商等）的“數(shù)據(jù)友好度”，民眾可以進(jìn)行比較，起到市場(chǎng)指引作用。同時(shí)這也成為一種激勵(lì)機(jī)制，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)更為積極地開放數(shù)據(jù)。英國(guó)政府通過各種政策和平臺(tái)刺激各個(gè)機(jī)構(gòu)及民眾參與到醫(yī)療共享的活動(dòng)中來。2010年英國(guó)政府也開放了網(wǎng)上數(shù)據(jù)平臺(tái)（www.data.gov.uk），相較于美國(guó)的網(wǎng)站，其內(nèi)容更為詳實(shí)。我國(guó)的數(shù)據(jù)開放仍處于建設(shè)階段，目前尚無國(guó)家層面的數(shù)據(jù)開放，但各地相繼出現(xiàn)了試點(diǎn)的健康數(shù)據(jù)平臺(tái)。為了推動(dòng)我國(guó)健康醫(yī)療領(lǐng)域的數(shù)據(jù)開放和共享，2015年我國(guó)成立了醫(yī)療與健康聯(lián)盟，這是一個(gè)非營(yíng)利、非政府性民間組織[12]。

1.3 數(shù)據(jù)分析與監(jiān)測(cè) 世界各國(guó)根據(jù)自身情況推廣不同的模式進(jìn)行慢病管理。2005年英國(guó)發(fā)布國(guó)家健康系統(tǒng)和社會(huì)照護(hù)模式[13-14]，美國(guó)采取的是慢性照護(hù)模式，WHO 提出慢性創(chuàng)新照護(hù)框架[14]。我國(guó)老年人慢病管理多采用以三級(jí)醫(yī)院為核心，輻射到二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院的管理體系[15]。在該模式下，患者的基本信息、病情和臨床結(jié)局將會(huì)被建立健康資料檔案，不斷完善檔案的同時(shí)也在為患者提供終身服務(wù)。

建立在智慧醫(yī)療平臺(tái)基礎(chǔ)之上的慢病管理能更為便捷地為患者提供相關(guān)服務(wù)。大數(shù)據(jù)共享平臺(tái)首先通過智能監(jiān)控系統(tǒng)，向社區(qū)醫(yī)師提供危急值及病情變化預(yù)警。社區(qū)醫(yī)師通過數(shù)據(jù)調(diào)取、電話、APP 咨詢等方式初步判定患者是否需要立即隨診或上門為其診治抑或是直接將患者送往急診。如需立即就診當(dāng)即網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號(hào)安排就診時(shí)間；如需送往急診，數(shù)據(jù)平臺(tái)將既往就診數(shù)據(jù)及監(jiān)測(cè)結(jié)果發(fā)往急救所在醫(yī)院[16]。例如杭州市江干區(qū)閘弄口街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，采用智慧社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診[17]。社區(qū)居民出現(xiàn)不適后，由簽約醫(yī)師通過電話訪問或上門探望方式進(jìn)行初步檢查。如發(fā)現(xiàn)患者為急癥或是超出基礎(chǔ)醫(yī)院診治疾病范圍后，使用電腦系統(tǒng)為患者進(jìn)行預(yù)約掛號(hào)和檢查。同時(shí)，醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system, HIS）與電子病歷直連，上級(jí)醫(yī)院接診患者過程中可快速調(diào)閱其在基層機(jī)構(gòu)的診療情況、近期用藥情況等，為集中治療節(jié)約時(shí)間。

1.4 診療結(jié)果反饋 隨著智能設(shè)備及互聯(lián)網(wǎng)的普及，患者更多從手機(jī)終端得知自身的疾病信息。相較于傳統(tǒng)醫(yī)師口頭講解報(bào)告和患者定期復(fù)診回饋診療效果，移動(dòng)智能設(shè)備能為診療結(jié)果反饋提供更便捷的平臺(tái)?；颊呒捌浼覍倏梢允褂每蛻舳穗S時(shí)隨地查看目前疾病的發(fā)展和控制情況，同時(shí)醫(yī)師也可通過端口及時(shí)獲取數(shù)據(jù)的更新并予以遠(yuǎn)程指導(dǎo)。另外，患者可通過云端自行下載疾病講解視頻，圖文并茂的宣教有助于患者進(jìn)一步了解疾病以及特殊藥物的使用方法[18]。有研究表明[19]，作為醫(yī)療輔助手段的微信健康教育，能夠給長(zhǎng)期血液透析患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)?；颊呖梢约皶r(shí)獲得疾病相關(guān)信息，向醫(yī)務(wù)人員提問，即刻解決自己所面臨的問題。從而帶來更好的治療體驗(yàn)，提高生存率和生活質(zhì)量。這成為了醫(yī)-護(hù)-患溝通的橋梁，有助于提高患者的依從性和自我管理能力，減少負(fù)面情緒。

2 智慧醫(yī)療在老年慢病管理中的發(fā)展

2.1 更多新技術(shù)的使用 目前，可穿戴的移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備已經(jīng)走入公眾生活中，但是由于監(jiān)管系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致檢測(cè)率參差不齊。且現(xiàn)有的設(shè)備在實(shí)時(shí)生化標(biāo)志物檢測(cè)方面，不管是檢測(cè)標(biāo)志物的種類數(shù)目，檢測(cè)結(jié)果的穩(wěn)定性、準(zhǔn)確性還是價(jià)格都有待提高和完善。在未來，新的傳感器將具有更輕巧的外形，更高的靈敏度，并增強(qiáng)了穩(wěn)定性。特別是生物傳感器更擁有通過生化標(biāo)志物早期診斷疾病的潛力[20-22]。

2.2 培養(yǎng)新人才 我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)正在不斷向前推進(jìn)，但現(xiàn)有的專業(yè)技術(shù)人才在數(shù)量上和質(zhì)量上均無法滿足需求。超過20 人的網(wǎng)絡(luò)維護(hù)隊(duì)伍在我國(guó)醫(yī)院為數(shù)不多，而美國(guó)單所醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)維護(hù)人員往往超過100 人。目前醫(yī)療相關(guān)信息化人才主要還是從工科人才中進(jìn)行轉(zhuǎn)換，由于缺少醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，容易造成專業(yè)對(duì)口障礙，從而無法有效的開展技術(shù)開發(fā)[23]?，F(xiàn)下應(yīng)從體制進(jìn)行改革，在本科階段就開設(shè)醫(yī)學(xué)信息學(xué)方面的學(xué)習(xí)課程。2018年，天津大學(xué)和南開大學(xué)相繼推出了人工智能工程專業(yè)，首期招收本科生30 人，5年內(nèi)計(jì)劃招收80 人。另一方面，完善目前繼續(xù)教育體系，將醫(yī)務(wù)工作者中有信息化建設(shè)能力的人員進(jìn)行再教育，使之成為現(xiàn)代化智慧醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的骨干。

2.3 引領(lǐng)管理模式的變革 智慧醫(yī)療為老年慢病管理模式提供了一個(gè)全新模式，使我國(guó)老年慢病管理的工作向高效、科學(xué)、信息化方向發(fā)展，對(duì)實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”有著重要的改革意義。蔡巧等[24]提出基于大數(shù)據(jù)慢病管理“四位一體”新模式，將慢病管理的范圍雙向延展至疾病預(yù)防控制中心和居民。這一模式將疾控中心、醫(yī)院、社區(qū)和居民緊密地聯(lián)系到一起，使得各個(gè)環(huán)節(jié)可發(fā)揮其自主性。以大數(shù)據(jù)信息化為技術(shù)基礎(chǔ)，建立資源共享平臺(tái)，在4 個(gè)維度上深化健康檢測(cè)、檢測(cè)評(píng)估、疾病干預(yù)與跟蹤。充分重視健康狀態(tài)變化所隱含的信息，將預(yù)防、健康教育、保健和康復(fù)服務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一，形成四方互動(dòng)的慢病一體化管理模式[25]。進(jìn)而達(dá)到減緩慢病進(jìn)程、減少發(fā)病率、提高生活質(zhì)量的目的。另外，該模式還優(yōu)化了衛(wèi)生資源分布，提高了資源利用率。目前，該管理模式還處于構(gòu)建階段，許多技術(shù)條件和社會(huì)資源仍未到位，并未在全社會(huì)進(jìn)行推廣和應(yīng)用。見圖2。

3 總結(jié)

我國(guó)飛速發(fā)展的老齡化進(jìn)程不可避免地帶來老年慢病患者人數(shù)激增，其醫(yī)保支出成為了我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的沉重負(fù)擔(dān)，這一形勢(shì)對(duì)老年人慢病管理提出了新的需求。隨著信息化技術(shù)的發(fā)展，以物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)及醫(yī)療資源信息化為代表的智慧醫(yī)療模式逐步走入公眾視野。它通過移動(dòng)設(shè)備的普及改變了傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集模式、通過電子化信息系統(tǒng)使得慢病的發(fā)展進(jìn)程得到了連續(xù)記錄。同時(shí)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)平臺(tái)的建立將各級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診及聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療改革設(shè)想變?yōu)榭赡?。最后，視頻和圖片的反饋方式也使醫(yī)學(xué)科普變得更為通俗易懂。智慧醫(yī)療體系構(gòu)建了一個(gè)以老年慢病患者為中心，各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)圍繞其展開的管理系統(tǒng)。使得慢病診療更為高效、醫(yī)療資源利用更為合理、患者的醫(yī)療體驗(yàn)也更為滿意。

但是，現(xiàn)有的智慧醫(yī)療無論是在設(shè)備開發(fā)、人才建設(shè)還是管理理念上都有待進(jìn)一步提高。未來，新的設(shè)備將不僅限于一般的生命體征檢測(cè)，而是在生物標(biāo)記上有所突破。醫(yī)療-信息化復(fù)合型人才會(huì)成為我國(guó)老年慢病管理的中堅(jiān)力量[26]。新的管理模式得到應(yīng)用及推廣，使得慢病管理更為經(jīng)濟(jì)高效。智慧醫(yī)療在老年慢病的管理上有著重大的實(shí)踐意義，希望本文可以為慢病管理工作者提供一個(gè)全新的角度，為我國(guó)的健康管理事業(yè)做出新的貢獻(xiàn)。