倪惠，瞿春華，金哲君，王杰，吳良浩，丁鈴，潘美珍

1.復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院骨科，上海201399；2.復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院手術(shù)室，上海201399；3.復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院康復(fù)科，上海201399；4.復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院營養(yǎng)科，上海201399

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頭壞死、股骨頸骨折和先天性髖部發(fā)育不良等髖部疾病的有效方法，可改善髖關(guān)節(jié)功能和緩解疼痛。但是，有文獻[1]指出，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)各項功能及日常生活能力較難恢復(fù)，對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響。研究顯示術(shù)后早期下床活動可以改善下肢運動范圍和肌肉力量，減少靜脈血栓和肺部感染等與臥床相關(guān)的并發(fā)癥，縮短住院時間，改善患者術(shù)后預(yù)后[2]?？焖倏祻?fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是指將有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施結(jié)合在一起，通過多學(xué)科團隊合作，采取優(yōu)化的臨床路徑，以降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥和縮短患者住院時間，加速患者康復(fù)的理念[3-4]。指南推薦髖部術(shù)后患者應(yīng)接受多學(xué)科合作照護[5]。多學(xué)科協(xié)作由2 個或2 個以上學(xué)科包括醫(yī)療、護理、物理治療、心理和咨詢和營養(yǎng)學(xué)為患者提供的康復(fù)方案，減少患者并發(fā)癥，促進患者康復(fù)的綜合措施。多項研究顯示對患者實施多學(xué)科協(xié)作管理，患者術(shù)后Harris 各疼痛、功能和活動度各維度評分都有了提高[6-7]。浦東醫(yī)院將多學(xué)科協(xié)作管理應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期下床活動中，取得良好的臨床效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年8月于浦東醫(yī)院骨科行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者120 例，分為觀察組（=63）和對照組（=57）。2 組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)倫理委員會審核通過。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：（1）年齡≥65歲；（2）術(shù)前能獨立行走；（3）通過服藥無法有效控制自身基礎(chǔ)性疾?。唬?）認知功能正常。符合上述全部選項的病例納入本研究。排除標準：（1）急性精神錯亂等意識障礙或認知障礙(MMSE 評分＜27 分)；（2）平衡、移動、步態(tài)和肌力方面有損害；（3）由骨腫瘤或骨髓炎導(dǎo)致的病理性骨折。具備上述任意1 選項的病例不納入本研究。

1.3 方法

1.3.1 對照組方法 給予常規(guī)護理，包括術(shù)前常規(guī)健康教育，發(fā)放宣傳手冊，術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、按需疼痛管理，術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，術(shù)后6 h 飲食，術(shù)后按照康復(fù)常規(guī)指導(dǎo)患者指導(dǎo)功能鍛煉，包括踝泵運動、股四頭肌訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動。由醫(yī)生決定是否下床。術(shù)前根據(jù)醫(yī)囑用藥、預(yù)約各類檢查、告知患者及家屬術(shù)前準備事宜；術(shù)中根據(jù)手術(shù)進程，配合醫(yī)師與麻醉師完成手術(shù)；術(shù)后嚴格執(zhí)行各類醫(yī)囑，嚴密監(jiān)護患者病情，準確實施護理操作。

1.3.2 觀察組方法 在與對照組相同的常規(guī)護理基礎(chǔ)上運用多學(xué)科管理，多學(xué)科管理方法如下。

1.3.2.1 成立加速康復(fù)多學(xué)科管理小組 根據(jù)?？谱o理崗位及手術(shù)患者的康復(fù)護理特性，組建加速康復(fù)管理小組，分別由骨科、呼吸內(nèi)科、手術(shù)室、麻醉科、康復(fù)科和營養(yǎng)科等科室人員組成。

1.3.2.2 制定多學(xué)科工作方案（1）自制老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉手冊及視頻，給予患者指導(dǎo)，做好術(shù)前溝通。（2）患者入院后由營養(yǎng)師按照“營養(yǎng)風險篩查”表單結(jié)合患者入院后血紅蛋白、總蛋白和白蛋白計數(shù)水平，對患者的營養(yǎng)狀況進行評估，制定個性化營養(yǎng)方案。（3）根據(jù)患者的身體機能、心理和合并癥等各方面評估，選擇合適的麻醉方式與用藥。（4）術(shù)前由各臨床科室完成對患者的評估后，共同匯總，以病案討論的形式共同討論，制定患者的治療、護理及康復(fù)方案。（5）術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后由主治醫(yī)師和責任護士共同參與術(shù)后早期活動疼痛管理。（6）術(shù)后早期下床：根據(jù)Barthel 指數(shù)評定量表[8]，對≤40 分的患者，由醫(yī)師申請康復(fù)科會診，康復(fù)科會診和評估，醫(yī)師、護士和家屬制定康復(fù)治療計劃，護士跟進執(zhí)行依從情況。患者早期下床以低強度開始，下床前逐步完成踝泵運動、股四頭肌舒縮練習、腘繩肌等長收縮、上肢肌力練習和呼吸肌功能鍛煉，主動屈膝運動。據(jù)患者耐力情況逐漸增加鍛煉的次數(shù)及時間，為下床做準備。下床遵循3 個“30S 原則”，從臥位-坐位-站位適應(yīng)訓(xùn)練，防止體位性低血壓。下床活動中觀察患者有無不適，保護患者安全，任何活動時都應(yīng)該強調(diào)保護患肢的重要性，預(yù)防脫位的風險，下床時有專人陪護，預(yù)防跌倒。

1.4 評價方法（1）早期下床活動指標：首次下床活動時間，開始下床以患者離開床邊為準；（2）術(shù)后早期下床活動安全指標：術(shù)后下床活動安全時間（直立行不耐受、跌倒、脫位和活動性出血）；（3）康復(fù)指標：入院、術(shù)后7 d、術(shù)后15 d 使用中文版Harris 人工髖關(guān)節(jié)功能評分量表進行評定，該表有4 個維度：疼痛44%、畸形4 %、功能47 %和活動度5%。該表具有良好的信效度[9]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，2 組間比較采用檢驗，偏態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較進行獨立樣本的秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2 組患者一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 2 組首次下床活動時間比較 觀察組首次下床活動時間明顯少于對照組（[2.43±0.78）d（4.88±1.10）d，＜0.05]。

2.2 2 組不良事件發(fā)生情況比較 對照組4 例患者在體位轉(zhuǎn)移時突感頭暈，立即給予平臥位囑其休息后生命體征正常；觀察組2 例患者由于急于恢復(fù)，活動過量導(dǎo)致患髖疼痛，未出現(xiàn)其他不適。觀察組和對照組進行早期活動期間并無患者出現(xiàn)跌倒、脫位和傷口出血等嚴重不良事件。觀察組與對照組治療不良事件發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（3.17%7.01%，＞0.05）。

2.3 2 組Harris 評分比較 護理干預(yù)前2 組Harris 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），術(shù)后7 d 和術(shù)后15 d 觀察組Harris 評分均明顯高于對照組（＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者Harris 評分

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)快速外科康復(fù)指南共識建議患者無術(shù)后禁忌可以術(shù)后1 d 下床[10]。在髖部手術(shù)后早期，影響患者術(shù)后早期活動或完成物理治療的最常見的原因是疲勞、疼痛和習慣性認知狀態(tài)[11]。本研究通過建立多學(xué)科管理小組，針對髖關(guān)節(jié)置換患者早期下床困難的問題進行干預(yù)，觀察組患者術(shù)后首次下床活動時間明顯少于對照組，表明多學(xué)科合作有助于患者早期下床活動。

功能恢復(fù)是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后重要療效指標。本研究為患者提供一個協(xié)調(diào)的多學(xué)科康復(fù)計劃，其目的是恢復(fù)功能，恢復(fù)到骨折前的生活狀態(tài)。術(shù)前進行上肢耐力運動，下肢肌力鍛煉，早期個體化物理治療以提高患者在髖部手術(shù)后的活動能力。觀察組患者術(shù)后Harris 評分高于對照組，提示術(shù)前多維度優(yōu)化與積極訓(xùn)練、術(shù)后早期離床活動，對預(yù)防下肢肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，促進下肢功能的早期恢復(fù)有積極的作用。

早期下床活動需要關(guān)注下床活動中的風險，多學(xué)科協(xié)作管理提供了早期下床活動安全保障。老年患者多患有高血壓或糖尿病合并癥，下床時容易出現(xiàn)患者早期下床活動易出現(xiàn)直立不耐受[12]。同時老年患者髖關(guān)節(jié)周圍軟組織疏松，肌力明顯下降，經(jīng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后，手術(shù)區(qū)域及四周軟組織張力失衡，降低了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性易引起髖關(guān)節(jié)脫位[13]。因此如何保障早期下床安全，非常重要。本研究觀察組患者下床活動前由多學(xué)科評估，達到下床活動的標準方可下床，康復(fù)師指導(dǎo)患者正確下床，保護患肢預(yù)防脫位。護士對患者下床活動加強觀察并預(yù)防跌倒。在活動過程中未發(fā)生傷口出血、脫位和跌倒等不良事件的發(fā)生。

綜上，通過多學(xué)科協(xié)作縮短了老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期下床活動的時間，保障患者早期下床活動的安全，改善患肢功能。然而，本研究也存在一定的局限性，今后需提高的臨床研究的質(zhì)量，并根據(jù)相關(guān)理論及實際情況構(gòu)建老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下床活動方案，為老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)提供方法。