張燕，周慧軍，倪繆苗，陳玉婷

1.上海市第一康復(fù)醫(yī)院社會康復(fù)服務(wù)中心，上海200090；2.上海市第一康復(fù)醫(yī)院護理部，上海200090；3.上海市第一康復(fù)醫(yī)院骨與運動康復(fù)科，上海200090

近年來，腦卒中在我國的發(fā)病率和死亡率不斷攀升[1]。在腦卒中發(fā)生的6 個月內(nèi)，約60%的患者會遺留上肢功能障礙，尤其是上肢遠(yuǎn)端精細(xì)功能障礙[2]。而上肢及手功能障礙是造成腦卒中患者殘疾的重要原因之一[3]，直接影響患者的日常生活能力。預(yù)防、減輕腦卒中導(dǎo)致的手功能殘疾，已成為全球性公共衛(wèi)生問題[4]。階段康復(fù)護理干預(yù)作為一種新型護理模式，通過結(jié)合患者的手功能、治療情況和康復(fù)訓(xùn)練耐受度等，由專職康復(fù)護師制定階段性康復(fù)護理計劃。本研究擬探討階段康復(fù)護理對老年腦卒中偏癱上肢及手功能障礙患者的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年6月—2019年6月，選取上海市第一康復(fù)醫(yī)院老年腦卒中后偏癱上肢及手功能障礙住院患者116 例，年齡61～78 歲，平均（64.6±7.1）歲。所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱計算機斷層掃描或核磁共振成像證實為腦卒中。倫理批號（2015）臨審第（259 號）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以下所有項目即納入：（1）年齡≥60歲；（2）腦卒中首發(fā)或曾有腔隙性腦梗死病史而無遺留功能障礙；（3）上肢及手功能障礙；（4）患側(cè)上肢肌力評分2～3 級[6]；（5）患側(cè)Brunnstrom 分期（上肢）I～I(xiàn)V 期[7]；（6）意識清晰，生命體征平穩(wěn)，知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 符合以下任1 項即排除：（1）存在嚴(yán)重視力、聽力障礙，完全性失語或精神障礙者；（2）既往有認(rèn)知功能障礙、精神疾病、藥物濫用及酗酒史；（3）病情危重或合并重要臟器功能衰竭；（4）肘關(guān)節(jié)攣縮固定。

1.4 研究方法

1.4.1 對照組 對照組進(jìn)行常規(guī)藥物治療及康復(fù)護理。藥物治療包括抗血小板聚集，控制血壓、血糖，穩(wěn)定斑塊等?？祻?fù)護理包括偏癱上肢良肢位體位護理、偏癱上肢運動康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、日常生活手功能護理、心理疏導(dǎo)、飲食及用藥指導(dǎo)等。

1.4.2 觀察組 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行階段康復(fù)護理。

1.4.2.1 健康宣教 結(jié)合老年患者的認(rèn)知減退，采用圖片宣教的形式，每天將當(dāng)日康復(fù)治療鍛煉內(nèi)容下發(fā)給患者，幫助老年人更好地理解當(dāng)天的訓(xùn)練內(nèi)容和目的。每日安排10～15 min 小講課，利用視頻宣教介紹腦卒中后上肢及手功能障礙的康復(fù)相關(guān)知識，指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的康復(fù)鍛練。

1.4.2.2 心理疏導(dǎo) 針對老年患者的心理狀態(tài)特點、病情程度和家庭支持情況進(jìn)行有效溝通，緩解患者的不良情緒，促使家庭成員和患者一起參與康復(fù)治療。講述成功案例，鼓勵患者之間同伴支持，相互監(jiān)督，互相促進(jìn)，發(fā)揮患者的能動性，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.4.2.3 目標(biāo)制定 綜合評估患者的心肺功能及認(rèn)知水平后，根據(jù)老年患者個體情況，明確患者的康復(fù)護理重點及當(dāng)前存在的問題，結(jié)合患者及家屬的意愿共同制定短期和長期護理目標(biāo)。

1.4.2.4 上肢及手功能運動訓(xùn)練 在對照組上肢運動康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，給予階段康復(fù)功能運動訓(xùn)練指導(dǎo)：（1）Brunnstrom 分期（上肢）I 期：避免廢用性萎縮，保持關(guān)節(jié)活動度，上肢給予良肢位擺放。仰臥位時患側(cè)肩關(guān)節(jié)及上肢保持伸直位，手掌向上展開；患側(cè)臥位時肩關(guān)節(jié)及前臂前屈伸展位，掌心向上；健側(cè)臥位時上肢置于軟枕上向前平伸，掌心向下[8]，每2～4 h 翻身同時轉(zhuǎn)換良肢體位。同時幫助患者進(jìn)行床邊康復(fù)活動，包括肘、腕、指關(guān)節(jié)的被動屈曲及伸展，重復(fù)5～8 次，2 次/d。（2）Brunnstrom 分期（上肢）Ⅱ期：患手保持功能位，前臂旋前，腕背伸，四指掌指關(guān)節(jié)及近節(jié)指間關(guān)節(jié)屈曲、遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)伸展。必要時通過膠帶粘貼維持，15 min/次，3次/d。（3）Brunnstrom分期（上肢）III～V 期：日?；顒幽芰τ?xùn)練，包括洗臉、進(jìn)食、穿脫衣物、如廁等，60 min/次，1 次/d。在老年患者耐受的情況下，幫助患者進(jìn)行功能性作業(yè)活動，如磨砂板、擰螺絲等上肢協(xié)調(diào)性及精細(xì)動作練習(xí)[9]，20 min/次，2 次/d。在功能運動訓(xùn)練中，對護理中發(fā)現(xiàn)的問題及時予以指導(dǎo)幫助，調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容，并且結(jié)合老年人的狀態(tài)調(diào)控訓(xùn)練頻率、強度及時間，循序漸進(jìn)。

1.5 手功能評估 干預(yù)前及干預(yù)后2、8、12 周進(jìn)行手功能評估。

1.5.1 Fugl-Meyer 上肢運動功能評定[10]Fugl-Meyer上肢運動功能評定（Fugl-Meyer assessment upper extremity, FMA-UE）共33 項，滿分66 分，每項評分標(biāo)準(zhǔn)分為0、1、2 共3 個等級，分?jǐn)?shù)越高說明患者上肢運動功能越好。

表1 2 組一般資料比較

1.5.2 Wolf 運動功能測試[10]Wolf 運動功能測試（Wolf motor function test, WMFT）共15 項，總分75 分，分?jǐn)?shù)越高說明患者上肢運動功能越好。

1.5.3 改良Barthel 指數(shù)[11]改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index, MBI）共10 項，總分100 分。分為完全依賴、大量幫助、中等幫助、少量幫助、完全獨立5 個級別，不同級別代表不同程度獨立能力，分?jǐn)?shù)越高說明患者日常生活能力越好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較應(yīng)用配對檢驗，組間比較應(yīng)用獨立樣本檢驗；偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位間距表示，組內(nèi)比較采用Friedman 檢驗，組間比較采用秩和檢驗，＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組FMA-UE 比較 干預(yù)前和干預(yù)后2 周，組間FMA-UE 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。干預(yù)后8、12 周，觀察組FMA-UE 評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.2 2 組WMFT 比較 干預(yù)前和干預(yù)后2 周，組間WMFT 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。干預(yù)后8、12 周，2 組WMFT 評分均優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組WMFT 評分優(yōu)于對照組（均＜0.05）。見表3。

2.3 2 組MBI 比較 干預(yù)前和干預(yù)后2 周，組間MBI評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。干預(yù)后8 周，2組MBI 評分均較干預(yù)前提高，且觀察組評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)后12 周，觀察組MBI評分優(yōu)于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表4。

3 討論

研究顯示，腦卒中10年后35.4%的患者仍存在上肢功能受限[12]。而腦卒中6年后上肢及手功能障礙是影響患者日常生活的主要原因[13]。通過早期護理預(yù)防或緩解上肢及手功能障礙，對患者的康復(fù)治療有促進(jìn)作用，能顯著提高腦卒中偏癱患者日常生活自理能力和生活質(zhì)量[14]。因此幫助老年腦卒中患者恢復(fù)手功能具有重要意義，而康復(fù)護理對腦卒中后手功能恢復(fù)的影響是一個循序漸進(jìn)的過程[15]。

多項研究表明，階段康復(fù)護理可以疏導(dǎo)患者的負(fù)面情緒，增強患者康復(fù)信心，提高患者的康復(fù)配合度，促進(jìn)腦卒中偏癱患者上肢及手功能恢復(fù)[16-18]。本研究根據(jù)老年腦卒中偏癱患者的Brunnstrom 分期，給予患者針對性的康復(fù)護理指導(dǎo)。研究使用的WMFT 是1種標(biāo)準(zhǔn)化上肢功能測試方法[19]，F(xiàn)MA-UE 能夠評估腦卒中后偏癱患者的上肢功能障礙情況[20]。同時，WMF和FMA-UE 對上肢功能的評估結(jié)果并不能完全取代對腦卒中患者日常功能進(jìn)行的MBI 評定。因此，本研究通過FMA-UE、WMFT 評估腦卒中偏癱患者的手功能，以MBI 對患者的日常生活進(jìn)行評定。

表2 2 組干預(yù)前后FMA-UE 比較（±s，分）

表2 2 組干預(yù)前后FMA-UE 比較（±s，分）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后2 周 干預(yù)后8 周 干預(yù)后12 周對照組（ =58）觀察組（ =58）images/BZ_166_355_2215_377_2239.png14.02±5.16 13.35±4.65 0.606 0.478 14.87±3.03 15.59±4.34 0.685 0.546 22.51±5.37 26.83±5.92 4.372 0.018 25.27±5.01 44.79±5.83 10.967 0.007

表3 2 組干預(yù)前后WMFT 比較（±s，分）

表3 2 組干預(yù)前后WMFT 比較（±s，分）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后2 周 干預(yù)后8 周 干預(yù)后12 周對照組（ =58）觀察組（ =58）images/BZ_166_350_2650_372_2674.png29.73±7.01 29.86±7.41-0.202 0.337 30.03±5.92 31.43±7.27 0.792 0.597 39.69±6.02 46.57±7.36 3.865 0.011 44.58±5.25 54.05±6.15 3.513 0.009

表4 2 組干預(yù)前后MBI 比較（±s，分）

表4 2 組干預(yù)前后MBI 比較（±s，分）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后2 周 干預(yù)后8 周 干預(yù)后12 周對照組（ =58）觀察組（ =58）images/BZ_166_350_3084_372_3108.png29.53±6.45 32.73±6.82-0.572 0.652 33.48±6.37 34.71±5.91 0.476 0.583 47.85±4.93 53.19±5.83 3.509 0.008 52.34±7.73 57.64±5.83 1.037 0.196

本次研究發(fā)現(xiàn)，實施階段康復(fù)護理干預(yù)后8 周，觀察組的FMA-UE、WMFT、MBI 評分均較對照組高，提示在常規(guī)治療和護理基礎(chǔ)上進(jìn)行階段康復(fù)護理對老年腦卒中后上肢及手功能障礙患者的日常生活能力有積極的促進(jìn)作用。干預(yù)后12 周，2 組間FMAUE、WMFT 差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可見階段康復(fù)護理對老年腦卒中后患者的手功能恢復(fù)具有長期效應(yīng)。本研究的階段康復(fù)護理能夠覆蓋老年腦卒中偏癱上肢及手功能障礙患者的整個康復(fù)病程，Brunnstrom 分期（上肢）I 期的體位擺放、心理建設(shè)以及家屬的康復(fù)教育，有助于患者積極配合康復(fù)治療；Brunnstrom 分期（上肢）Ⅱ期者出現(xiàn)共同運動后，指導(dǎo)患者保持手功能位，誘發(fā)患者的主動運動；Brunnstrom 分期（上肢）III～V 期者著重完成分離運動，加強日?；顒幽芰τ?xùn)練，提高患者自理能力。因此，階段康復(fù)護理符合老年腦卒中偏癱上肢及手功能障礙患者疾病的發(fā)展規(guī)律，能夠幫助患者在不同的疾病階段，接受不同的康復(fù)訓(xùn)練，對患者的上肢及手功能恢復(fù)有積極的促進(jìn)作用。

綜上，老年腦卒中偏癱患者在常規(guī)康復(fù)護理基礎(chǔ)上輔以階段康復(fù)護理對其手功能和上肢運動功能的恢復(fù)有一定作用。但同時本研究也存在一些不足，雖然本研究對所有調(diào)查人員進(jìn)行了統(tǒng)一的培訓(xùn)，但由于量表評估存在主觀因素，會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響，因此后續(xù)研究會進(jìn)一步規(guī)范量表的評估標(biāo)準(zhǔn)，擴大樣本，引入上肢肌力等客觀指標(biāo)監(jiān)測，從而更好地評價階段康復(fù)護理對老年腦卒中偏癱患者手功能的影響。