干志紅，郭勇，靳元英，陳勇，張皓，周林，余國輝

1.達州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川達州635000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川成都610072；3.重慶市墊江縣中醫(yī)院心內(nèi)科，重慶408300

慢性心功能不全(chronic heart failure, CHF）為多種因素誘發(fā)的心臟收縮性障礙，是心臟病終末期表現(xiàn)，在老年患者中發(fā)生率高[1]。腦鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP）作為心衰定量標志物，其水平升高可反映左室收縮或舒張功能障礙等，近年來也作為CHF敏感指標[2]。神經(jīng)系統(tǒng)激活對心功能不全的發(fā)生發(fā)展也有重要意義[3]，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）所致的心室重塑是CHF 的重要發(fā)病機制，其中AngⅡ有強大血管收縮作用，持久、過度的AngⅡ水平升高會促進CHF 向不良方向發(fā)展[4]。PRA 則能較好反映腎交感神經(jīng)活性[5]，但目前關(guān)于PRA 在CHF 中的臨床意義研究較少。本文主要分析老年CHF 患者血清BNP、AngⅡ、PRA 的表達水平及其臨床意義，為診治CHF 提供潛在的參考指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2020年4月三所醫(yī)院收治的老年CHF 患者136 例（觀察組），年齡范圍65～76 歲。納入標準：（1）滿足CHF 的診斷，且紐約心功能（NYHA）分級Ⅱ～Ⅳ級；（2）患者視聽力與精神狀態(tài)均正常，可完成相關(guān)檢查，且在檢測AngⅡ、PRA 水平前停用RAAS 阻斷藥物。所有條件均滿足即可進入納入標準。排除標準：（1）急性心肌梗死或急性肺水腫、非心臟原因引起的心衰者；（2）合并其他嚴重內(nèi)分泌疾病、精神障礙；（3）臨床資料不全、急性心力衰竭者。滿足其中任何1 項即可進入排除標準。另選擇同期住院老年患者60 例為對照組，2 組一般資料見表1。本研究獲得院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意相關(guān)文件。

1.2 方法

1.2.1 血清BNP、AngⅡ、PRA 水平測定 于入院次日取空腹靜脈血3 mL，在3 500 r/min 速率下離心5 min，分離得血清，放置在-80℃下保存待測。以酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）測定血清BNP、AngⅡ、PRA水平，試劑盒均由上海巴玖實業(yè)有限公司提供，檢測時嚴格依據(jù)說明書步驟進行操作。

1.2.2 治療方案 均于入院后臥床靜養(yǎng)。觀察組：持續(xù)性供氧，減少機體水鈉攝入，加強利尿、洋地黃與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等處理，若出現(xiàn)急性心力衰竭則靜推呋塞米注射液（湖南科倫制藥有限公司提供，國藥準字H20070276，規(guī)格：20 mg）、西地蘭（去乙酰毛花苷注射液，成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H32021538，規(guī)格：2 mL：0.4 mg）、加用硝酸甘油注射液（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準字H11020289，規(guī)格：1 mL：5 mg）處理。

1.2.3 預后評估 在出院后繼續(xù)追蹤隨訪3 個月，采用門診、電話隨訪等方式進行，記錄患者死亡情況。

1.3 觀察指標 (1）比較觀察組、對照組血清BNP、AngⅡ、PRA 水平；（2）比較觀察組中不同心功能分級、不同預后患者BNP、AngⅡ、PRA 水平；（3）分析BNP、AngⅡ、PRA 水平與老年CHF 患者心功能分級的相關(guān)性；（4）繪制受試者工作特征曲線（ROC），評估BNP、AngⅡ、PRA 水平對老年CHF 患者死亡的預測價值。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立檢驗、單因素方差分析及LSD-t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)與百分率表示，采取檢驗，等級資料采用Wilcoxon 秩和檢驗；相關(guān)性應用Spearman 法進行相關(guān)分析。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組、對照組血清BNP、AngⅡ、PRA 水平比較 觀察組入院時血清BNP、AngⅡ、PRA 水平高于對照組（＜0.01）。見表2。

2.2 不同NYHA 分級CHF 患者血清BNP、AngⅡ、PRA 水平比較 隨NYHA 分級增加，老年CHF 患者BNP、AngⅡ、PRA 水平升高（＜0.01）。見表3。

2.3 不同預后患者血清BNP、AngⅡ、PRA 水平比較136 例老年CHF 患者中，隨訪3 個月內(nèi)40 例死亡，96 例存活。死亡組入院時血清BNP、AngⅡ、PRA 水平高于存活組（＜0.01）。見表4。

表1 2 組一般資料比較

2.4 血清BNP、AngⅡ和PRA 水平 Spearman 相關(guān)分析顯示，老年CHF 患者血清BNP、AngⅡ、PRA 水平與NYHA 分級呈正相關(guān)（=0.436、0.298、0.315，＜0.05）。

2.5 血清BNP、AngⅡ、PRA 水平對預后的預測價值ROC 曲線分析顯示，入院時BNP、AngⅡ、PRA 水平預測老年CHF患者死亡的曲線下面積分別為0.726、0.636、0.670。見圖1。

3 討論

CHF 患者心排量下降，血流動力學不足，神經(jīng)激素反應性激活，老年患者為CHF 死亡高危人群[6]。BNP 由心室細胞分泌，可對RAAS 系統(tǒng)起廣泛抑制作用[7]。心室重構(gòu)為CHF 重要病理生理改變，而RAAS 是引起心室重塑的重要機制[8]。AngⅡ、PRA均是RAAS 系統(tǒng)激活中重要參與因子，AngⅡ過度釋放可引起心室重構(gòu)，導致心臟結(jié)構(gòu)與功能喪失，PRA則為RAAS 級聯(lián)反應中始動因子，可誘導心室重構(gòu)[9]。但目前關(guān)于老年CHF 患者血清BNP、AngⅡ、PRA的表達研究甚少。

本研究中，觀察組入院時血清BNP、AngⅡ、PRA水平高于對照組，與高阿妮等[10]的報道結(jié)果相似，表明在老年CHF 患者中血清BNP、AngⅡ、PRA 呈高表達。BNP 為由心肌細胞合成的具有生物活性的天然激素，也能在心力衰竭時發(fā)揮拮抗RAAS 系統(tǒng)的作用，在心功能不全患者中，可檢測到BNP 水平升高。在心衰患者的病程發(fā)展中，為促進心輸出量與重要器官得到正常灌注，RAAS 的激活是機體心衰重要代償機制，但持續(xù)過度的RAAS 激活可導致機體負荷增加、體液潴留，如此導致惡性循環(huán)，最終出現(xiàn)心衰和心功能不全，此為AngⅡ在心功能不全后表達增多的主要機制[11]。腎素是催化RAAS 第一限速步驟中的關(guān)鍵限速酶，可用以評估RAAS 的激活狀態(tài)，因此PRA 水平可較準確地反映CHF 的嚴重程度，并可作為預后重要參考指標。

表2 2 組血清BNP、AngⅡ和PRA 水平比較

表3 不同NYHA 分級CHF 患者血清BNP、AngⅡ和PRA 水平比較

表4 不同預后患者血清BNP、AngⅡ和PRA 水平比較

本研究也觀察到隨心衰患者的NYHA 心功能分級增加，患者PRA、AngⅡ及BNP 水平呈明顯增加趨勢，與巨君芳等[12]的報道結(jié)果相近，表明老年CHF患者血清BNP、AngⅡ及PRA 與心功能分級有著密切關(guān)系。PRA 能直接促進心肌肥大和發(fā)生心間質(zhì)纖維化，促進心室重構(gòu)的發(fā)展，RAAS 主要效應物質(zhì)AngⅡ通過血管緊張素受體的介導，促進細胞凋亡與心肌間質(zhì)纖維化，導致心肌重構(gòu)，AngⅡ也可作用在腎上腺皮質(zhì)球狀帶而導致水鈉潴留，引起心肌細胞肥大，促進心臟負荷增多，心肌纖維化加速，心肌重構(gòu)進一步加重[13]。發(fā)生CHF 后心肌細胞可大量分泌BNP 并釋放到血液中，使患者血漿BNP 水平升高，因而BNP也和CHF 患者的心功能有較密切的聯(lián)系[14]。同時本研究Spearman 相關(guān)分析也顯示，老年CHF 患者血清BNP、AngⅡ、PRA 水平與NYHA 分級呈正相關(guān)，進一步證實了CHF 患者BNP、AngⅡ、PRA 水平與其心功能有著密切關(guān)系。

死亡組入院時血清BNP、AngⅡ、PRA 水平高于存活組，而ROC 曲線中BNP、AngⅡ、PRA 水平預測老年CHF 患者死亡的曲線下面積分別為0.726、0.636、0.670，表明血清BNP、AngⅡ、PRA 水平對老年CHF 患者預后也有預測價值，與潘金生[15]的研究結(jié)論一致。BNP 可利尿、利鈉、擴張血管，且有抗RAAS 和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，RAAS 與交感神經(jīng)激活可引起心室重構(gòu)，導致不良預后，其中PRA 及AngⅡ均是RAAS 激活過程中的重要始動因子足[16]，對判斷CHF 老年患者預后有一定價值。

綜上所述，老年CHF 患者血清BNP、AngⅡ及PRA 水平呈高表達，且隨患者心功能分級增加，血清BNP、AngⅡ、PRA 水平表達水平上升，并對預后有影響，可作為老年CHF 的診療指標。當然本研究也存在一定不足之處，如本研究為單中心、前瞻性研究、隨訪時間段，所選樣本量較小，且老年患者常合并有較多的基礎(chǔ)疾病，影響其血清BNP、AngⅡ及PRA 水平的混雜因素也較多，因此選擇有對比性的病例進行研究是難點與重點，關(guān)于本研究結(jié)論后期值得進一步開展大樣本量、展開長期隨訪研究證實。