張建波，陳濟(jì)民

1.成都上錦南府醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦醫(yī)院肝膽胰微創(chuàng)中心，四川成都610000；2.安岳縣人民醫(yī)院胸外科，四川資陽(yáng)642300

膽囊結(jié)石為膽道系統(tǒng)外科常見疾病，合并膽總管結(jié)石者約5%～29%，膽總管結(jié)石在未得到及時(shí)治療時(shí)可誘發(fā)急性梗阻性化膿性膽囊炎等并發(fā)癥，危及患者生命健康[1]。目前，微創(chuàng)手術(shù)是膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的主要治療手段，但手術(shù)方式的選擇存在爭(zhēng)議，采用內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP) +腹腔鏡膽囊切除(LC) 的分步法，或采用LC 聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE) 的一步法，仍是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[2]。且老年患者機(jī)體各器官功能退化，耐受力下降，故選擇創(chuàng)傷小、安全性高的術(shù)式非常重要[3]?；诖?，本研究評(píng)估ERCP+LC、LC+LCBDE 的療效及安全性，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2019年12月成都上錦南府醫(yī)院135 例行微創(chuàng)手術(shù)治療的膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石老年患者臨床資料，其中分步組69 例，一步組66 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)磁共振胰膽管成像技術(shù)證實(shí)為膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石；（2）膽總管直徑≥0.8 cm，膽總管結(jié)石直徑≤2 cm；（3）年齡≥60歲；（4）臨床資料完整；（5）患者及其家屬知情并簽署同意書。符合上述全部選項(xiàng)者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往上腹部手術(shù)史；（2）入院伴急性重癥胰腺炎；（3）腫瘤阻塞膽道；（4）先天性膽總管擴(kuò)張或存在乳頭部結(jié)石崁頓現(xiàn)象；（5）伴肝腎功能障礙；（6）合并血液系統(tǒng)疾病。符合上述任1 選項(xiàng)者不納入本研究。分步組男性30 例，女性39 例；年齡60～78（67.8±4.1）歲；膽管結(jié)石數(shù)目1～8（2.51±0.71）個(gè)；伴急性重癥膽管炎6 例。一步組男性25 例，女性41例；年齡60～77（67.0±4.2）歲；膽管結(jié)石數(shù)目1～7（2.44±0.65）個(gè)；伴急性重癥膽管炎3 例。2 組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法 分步組采用經(jīng)口途徑，插入十二指腸鏡，至十二指腸降部，導(dǎo)絲引導(dǎo)下，乳頭插管至膽總管；行ERCP 檢查，明確膽總管內(nèi)結(jié)石，沿十二指腸乳頭（11點(diǎn)方向）切開十二指腸乳頭括約肌，接著取石（取石網(wǎng)籃），較大結(jié)石則在碎石后取石（機(jī)械碎石網(wǎng)籃碎石）；對(duì)殘留結(jié)石者行鼻膽管引流，3～14 d 后復(fù)查（造影），仍未排出者再次取石；結(jié)石取凈者ERCP 術(shù)后1～5 d 行LC 治療（常規(guī)四孔法）。

一步組以常規(guī)LC 四孔法進(jìn)入腹腔，游離膽囊三角，顯露膽囊管，剪開膽囊管前壁，并沿膽囊管方向擴(kuò)張管腔及螺旋瓣，使膽汁流出；利用膽道鏡探查，取石網(wǎng)籃取石，結(jié)石較大、難以經(jīng)膽囊管取出時(shí)，將匯入部微切開取石，或膽道鏡下碎石；取石結(jié)束后，將網(wǎng)籃通過乳頭，張網(wǎng)回抽，保證乳頭通暢，避免遺漏嵌頓的結(jié)石；在膽總管內(nèi)留置T 管，自右肋緣下穿刺孔引出，術(shù)后2 個(gè)月左右，利用膽道鏡檢查竇道、膽總管及肝總管、肝內(nèi)膽管，無(wú)異常后拔除T 管。

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)；（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；（3）肝功能指標(biāo)；（4）血液粘度指標(biāo)；（5）疼痛程度：視覺模擬評(píng)分法(VAS)[4]；（6）胰腺損傷指標(biāo)：以BMD 法檢測(cè)血清淀粉酶(AMY)，正常范圍為15～115 U/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用軟件SPSS 21.0 行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，組內(nèi)比較則用配對(duì)樣本 檢驗(yàn)。以＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 2 組均無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例，但分步組中有2 例患者第12 次ERCP后見結(jié)石殘留，行2 次ERCP 治療，2 次ERCP 治療率為2.90%；2 組取石成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；分步組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間均低于一步組（＜0.05），總住院時(shí)間高于一步組（＜0.05）。見表1。

2.2 2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 2 組未出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，出現(xiàn)的腹腔感染經(jīng)腹腔引流液證實(shí)（細(xì)菌培養(yǎng)），腹痛腹脹則以患者主訴為準(zhǔn)，但組間術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表2。

2.3 2 組肝功能指標(biāo)變化情況 術(shù)后1 d 時(shí)，2 組丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP) 均較術(shù)前升高（＜0.05），但2 組組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表3。

2.4 2 組血液粘度指標(biāo)變化情況 2 組手術(shù)前后血漿粘度(P)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)(EAI) 組間及組內(nèi)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表4。

2.5 2 組疼痛程度、胰腺損傷指標(biāo)變化情況 2 組組內(nèi)VAS 評(píng)分、血清AMY 比較，均為術(shù)前＜術(shù)后3 d＜術(shù)后1 d（＜0.05）；術(shù)后1 d 時(shí)，分步組VAS 評(píng)分低于一步組（＜0.05），血清AMY 水平高于一步組（＜0.05）；但術(shù)后3 d 時(shí)，2 組VAS 評(píng)分、血清AMY比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表5。

3 討論

老年患者的手術(shù)安全一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，選擇療效顯著、耐受性好、并發(fā)癥少的術(shù)式，對(duì)老年患者術(shù)后恢復(fù)非常重要[5]。而我國(guó)老年人的年齡起點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)是60 周歲，故本研究以60 歲為界，納入老年患者。LC+LCBDE 為治療膽囊結(jié)石膽伴總管結(jié)石的主要術(shù)式之一，可通過膽道鏡觀察膽管內(nèi)情況，明確膽管內(nèi)細(xì)小結(jié)石及膽管病變，結(jié)石清除率高，但需留置T 管，可壓迫膽管壁，使相關(guān)并發(fā)癥增加[6]。ERCP+LC 則分為兩步治療，達(dá)到階段性治療目的，具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但需行十二指腸乳頭括約肌切開，術(shù)后可能引起腸液反流等并發(fā)癥，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高[7]。因此，LC+LCBDE 與ERCP+LC 各具其優(yōu)劣，針對(duì)不同人群選擇合適的術(shù)式，也是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。目前，兩種手術(shù)方式對(duì)老年患者的療效及安全性相關(guān)報(bào)道較為少見。故本研究以年齡≥60 歲人群為觀察對(duì)象，分析上述2 種術(shù)式的優(yōu)劣。

表1 2 組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

表2 2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

表3 2 組手術(shù)前后ALT、ALP 比較(±s，U/L)

表3 2 組手術(shù)前后ALT、ALP 比較(±s，U/L)

注：與本組術(shù)前比較，*＜0.05

ALP術(shù)前 術(shù)后分步組( =69)一步組 =66)組別ALT術(shù)前 術(shù)后images/BZ_136_309_1699_331_1723.png33.89±7.22 32.42±8.05 1.118 0.266 55.31±9.44*53.45±9.27*1.154 0.250 140.25±24.39 138.47±22.15 0.443 0.658 159.42±22.05*156.39±20.49*0.826 0.410

表4 2 組手術(shù)前后 P、EAI 比較(±s)

表4 2 組手術(shù)前后 P、EAI 比較(±s)

P(mpa·s)術(shù)前 術(shù)后EAI術(shù)前 術(shù)后分步組( =69)一步組 =66)組別images/BZ_136_309_2234_331_2258.png1.33±0.28 1.31±0.31 0.394 0.694 1.39±0.26 1.36±0.25 0.683 0.496 4.59±0.51 4.55±0.47 0.473 0.637 4.69±0.45 4.65±0.44 0.522 0.603

表5 2 組手術(shù)前后VAS 評(píng)分、血清AMY 比較(±s)

表5 2 組手術(shù)前后VAS 評(píng)分、血清AMY 比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較，*＜0.05；與本組術(shù)后1 d 比較，#＜0.05

VAS 評(píng)分(分)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d AMY(U/L)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d分步組( =69)一步組( =66)組別images/BZ_136_297_2729_319_2753.png2.12±0.48 2.08±0.52 0.465 0.643 3.78±0.69*4.19±0.77*3.261 0.001 2.85±0.58*#3.02±0.68*#1.565 0.120 81.94±9.22 80.46±9.78 0.905 0.367 109.62±14.35*103.74±12.51*2.533 0.013 95.41±11.69*#92.39±10.72*#1.562 0.121

本研究中，2 組均未發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹，取石成功率分別為95.65%、98.48%，且取石成功率比較，未見明顯差異。提示，LC+LCBDE 及ERCP+LC 取石效果均較好。另外，分步組的手術(shù)時(shí)間低于一步組。分析其原因可能為：LC+LCBDE 術(shù)中需行膽總管切開，使手術(shù)延長(zhǎng)；ERCP+LC 手術(shù)方式通過分階段治療，在機(jī)體恢復(fù)情況良好時(shí)行LC 治療，為L(zhǎng)C 操作提供良好環(huán)境，雖然為2 階段手術(shù)治療時(shí)間之和，但總手術(shù)時(shí)間仍然更短。且分步組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間均低于一步組。這也說(shuō)明，ERCP+LC 通過分階段治療，創(chuàng)造良好手術(shù)環(huán)境，盡可能減少手術(shù)引起的創(chuàng)傷，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)更為有利。且本研究中包括急性重癥膽管炎病例，此類老年患者病情危重，要求快速減壓，故臨床傾向于選擇簡(jiǎn)單、損傷小、高效的手術(shù)方式。故ERCP+LC 可能對(duì)老年患者更為安全、有效。2 組術(shù)后疼痛程度也顯示，分步組術(shù)后1d VAS 評(píng)分低于一步組。表明，ERCP+LC 創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后早期疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)良好。然而，分步組總住院時(shí)間高于一步組。這也與ERCP+LC 的分階段手術(shù)之間，需要一定的恢復(fù)時(shí)間，造成住院時(shí)間增加有關(guān)。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8]，膽管取石操作及LC 術(shù)可對(duì)患者肝臟造成一過性損傷，影響肝功能。本研究中，2 組術(shù)后ALT、ALP 均較術(shù)前升高，但2 組組間比較，無(wú)明顯差異。提示，LC+LCBDE 與ERCP+LC 對(duì)患者術(shù)后早期肝功能影響情況相當(dāng)。但2 組術(shù)后血清AMY水平均較術(shù)前得到顯著提升，分步組術(shù)后1 d 血清AMY 水平高于一步組，術(shù)后3 d 可降至與一步組相近。究其原因可能與ERCP+LC 術(shù)中操作對(duì)十二指腸乳頭形成反復(fù)刺激，對(duì)胰管產(chǎn)生損傷，且乳頭切開等操作也能對(duì)胰腺造成機(jī)械刺激，造成胰腺組織損傷增加有關(guān)。但AMY 水平升高影響因素較多，術(shù)后膽管炎等的發(fā)生也能造成血清AMY 升高。故兩種術(shù)式對(duì)胰腺的損傷還需后續(xù)前瞻性研究的論證。

此外，也有學(xué)者提出[9]，LC 術(shù)式的氣腹建立等操作，可造成老年患者血液流變學(xué)改變，影響機(jī)體凝血狀態(tài)。本研究結(jié)果則顯示，2 組術(shù)后P、EAI 較術(shù)前略有增加，但組間比較無(wú)顯著差異。說(shuō)明，ERCP+LC 及LC+LCBDE 安全性良好，并未對(duì)老年患者血液流變學(xué)造成較大影響，避免術(shù)后血栓形成。老年患者呼吸系統(tǒng)等易受手術(shù)影響，且急性重癥膽管炎患者病情危重，術(shù)后并發(fā)肺部感染、心率失常等風(fēng)險(xiǎn)較高。而本研究中，2 組均未發(fā)生呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，且2 組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也提示，兩種術(shù)式安全性均較高，老年患者可耐受。然而，本研究?jī)H評(píng)估患者近期預(yù)后情況，未對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后作有效評(píng)估，難以判斷兩種手術(shù)方式對(duì)老年患者的遠(yuǎn)期影響。因此，還需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以觀察ERCP+LC或LC+LCBDE是否對(duì)老年患者造成遠(yuǎn)期不良影響。

綜上所述，ERCP+LC 及LC+LCBDE 均對(duì)膽囊結(jié)石膽伴總管結(jié)石老年患者治療效果顯著，且安全性良好，ERCP+LC 可增加患者術(shù)后早期胰腺損傷，但整體創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)更快。