賈婷婷，楊映弘，張澤玉，代夢(mèng)霜，馬銀華，敬利春，唐謝婷

1.攀枝花市中心醫(yī)院普外科，四川攀枝花617000；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腫瘤科，上海200000

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率較高，分別排在男性和女性惡性腫瘤中的第3 位和第2 位，且有逐年增高的表現(xiàn)[1-2]。人口學(xué)調(diào)查[3]顯示，老年直腸癌患者數(shù)增多，且多見于60～70 歲的人群。因直腸癌對(duì)人類健康安全威脅極大，早診斷和早治療顯得尤其重要。研究[4]顯示，青年直腸癌患者首發(fā)癥狀主要為腹痛和便血，而老年直腸癌患者首發(fā)癥狀以便血及排便習(xí)慣改變?yōu)橹?，且老年直腸癌患者手術(shù)治療采用根治術(shù)的比例明顯高于青年患者。因此，大部分老年直腸癌主要采用根治術(shù)治療。直腸癌擴(kuò)大根治術(shù)包括徹底清除原發(fā)病灶，清除全部上方途徑中的淋巴結(jié)，腹膜折返以下者應(yīng)清除全部側(cè)方途徑中的淋巴結(jié)，徹底清除直腸周圍的所有結(jié)締組織。隨著腔鏡在外科手術(shù)中的推廣應(yīng)用，腹腔鏡擴(kuò)大根治術(shù)成為直腸癌治療的重要手段。但是，經(jīng)過根治術(shù)治療的患者并非都能獲得滿意的效果，部分患者的術(shù)后生存周期并不理想。對(duì)于老年直腸癌患者，考慮到其年齡和合并慢性基礎(chǔ)疾病，在進(jìn)行治療時(shí)往往考慮的方面更多。因此，了解老年直腸癌腹腔鏡擴(kuò)大根治術(shù)預(yù)后的影響因素，以采取對(duì)應(yīng)措施予以防治，對(duì)改善患者預(yù)后具有的重要意義。本次研究對(duì)腹腔鏡擴(kuò)大根治術(shù)治療老年直腸癌的療效及影響預(yù)后因素進(jìn)行分析，為老年直腸癌的治療提供方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年5月—2017年4月攀枝花市中心醫(yī)院普外科收治的150 例老年直腸癌患者的臨床資料，其中男性89 例，女性61 例，年齡為60～84 歲，平均年齡為（67.4±4.7）歲。根據(jù)隨訪患者的術(shù)后3年存活情況，將隨訪的病例分為死亡組和存活組。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）經(jīng)病理檢查證實(shí)為直腸癌；（3）擇期行腹腔鏡擴(kuò)大根治術(shù)。符合上述全部選項(xiàng)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）姑息性手術(shù)；（2）急診手術(shù)；（3）TNM 分期為Ⅳ期；（4）手術(shù)無法達(dá)到根治性切除；（5）術(shù)前進(jìn)行過化療；（6）存在氣腹禁忌證；（7）合并心、肝和腎等功能不全；（8）存在精神疾病或意識(shí)障礙；（9）合并結(jié)核或有復(fù)合腫瘤；（10）臨床資料不全。具備上述任意1 選項(xiàng)的患者不納入本研究。

1.3 治療方法 手術(shù)均由同1 個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成?；颊咦龊眯g(shù)前準(zhǔn)備，取截石位，進(jìn)行氣管插管全麻。根據(jù)術(shù)前檢查的腫瘤位置對(duì)患者體位予以調(diào)整，原則為手術(shù)部位高出其他部位，充分暴露術(shù)野。腹腔鏡和內(nèi)鏡電視攝像系統(tǒng)均為德國STORZ 系列產(chǎn)品。建立人工氣腹，壓力為12～15 mmHg，于臍下7 mm 位置觀察孔置入腹腔鏡，采用4 孔法，遵循無瘤原則和直腸癌手術(shù)全直腸系膜切除（TME）原則。超聲刀自乙狀結(jié)腸系膜根部解剖腸系膜下血管，裸露腸系膜下血管根部，在根部夾閉后離斷，提起腸系膜下血管和乙狀結(jié)腸系膜，沿著血管走行方向采用超聲刀分離，對(duì)腹主動(dòng)脈、腔靜脈、髂總動(dòng)脈和內(nèi)外動(dòng)靜脈旁、閉孔神經(jīng)和血管周圍脂肪淋巴組織予以清掃。分離Denonvillers 筋膜和骶前間隙到盆底提肛肌水平。有65 例患者術(shù)后3～6周進(jìn)行輔助化療，化療方案為FOLFOX4 方案，奧沙利鉑100 mg/m2，第1 天靜脈輸注；亞葉酸鈣200 mg/m2，第1～2 天靜脈輸注；5-氟尿嘧啶600 mg/m2，第1～2 天靜脈輸注。2 周為1 個(gè)周期，共治療12 個(gè)周期。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 隨訪與記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后引流量、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪起始時(shí)間為患者手術(shù)當(dāng)天，出院后隨訪方式包括電話隨訪和門診復(fù)查，記錄術(shù)后3年生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用 檢驗(yàn)；采用單因素分析和Logistic 多因素回歸模型分析患者預(yù)后的影響因素。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況150 例患者均順利完成腹腔鏡擴(kuò)大根治術(shù)，手術(shù)時(shí)間為（188.92±24.61）min，術(shù)中出血量（121.39±28.75）mL，淋巴結(jié)清掃數(shù)（13.25±2.18）枚，術(shù)后引流量（441.56±63.82）mL，術(shù)后通氣時(shí)間（1.73±0.59）d，術(shù)后住院時(shí)間（13.72±2.60）d。有31例（20.67%）患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中7 例為吻合口瘺，5 例為切口感染，5 例為肺部感染，4 例為吻合口狹窄，4 例為尿潴留，3 例為吻合口出血，3 例為腸梗阻。隨訪結(jié)果：10 例患者失訪，140 例成功隨訪至截止時(shí)間，患者術(shù)后3年生存率為72.86%（102/140）。

2.2 單因素分析結(jié)果 根據(jù)患者術(shù)后3年存活情況將隨訪的140 例分為存活組（=102）和死亡組(=38)。單因素分析表明，死亡組患者的性別、年齡、病理類型、腫瘤位置、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后輔助化療與存活組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；而腫瘤分化程度、TNM 分期、腫瘤直徑、Dukes 分期與存活組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表1。

2.3 Logistic 多因素回歸分析 腫瘤分化程度、TNM 分期、腫瘤直徑、Dukes 分期為腹腔鏡擴(kuò)大根治術(shù)治療老年直腸癌患者預(yù)后的影響因素（＜0.05）。見表2。

3 討論

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一。由于老年直腸癌患者確診時(shí)合并心肺等疾病的比例顯著高于中青年患者[6]，預(yù)后也更差，因此需給予早期診斷和早期治療。以往多采用開腹手術(shù)治療直腸癌，但手術(shù)切口大，出血量多，且術(shù)后創(chuàng)口不易快速恢復(fù)，且容易引發(fā)多種并發(fā)癥，不利于患者的早期康復(fù)[7]。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡擴(kuò)大根治術(shù)治療直腸癌越來越廣泛，其可有效分離直腸，擴(kuò)大局部術(shù)野，有效辨認(rèn)盆筋膜臟和壁之間疏松結(jié)締組織間隙，更好保護(hù)盆腔植物神經(jīng)叢，完整切除直腸系膜，提高根治效果。此外，腹腔鏡手術(shù)傷口小，疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快，更容易被患者接受[8]。李貴全等[9]研究顯示，對(duì)比開腹直腸癌擴(kuò)大根治術(shù)，腹腔鏡擴(kuò)大根治術(shù)的應(yīng)用能夠縮短患者手術(shù)時(shí)間，促使其術(shù)后更快恢復(fù)。本次研究采用腹腔鏡擴(kuò)大根治術(shù)治療老年直腸癌患者，結(jié)果顯示150 例患者均順利完成腹腔鏡擴(kuò)大根治術(shù)，手術(shù)時(shí)間為（188.92±24.61）min，術(shù)中出血量為（191.39±38.75）mL，術(shù)后引流量為（441.56±63.82）mL，術(shù)后通氣時(shí)間為（1.73±0.59）d，術(shù)后住院時(shí)間為（13.72±2.60）d，有31 例（20.67%）患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，與文獻(xiàn)報(bào)道[10]基本相符。

表1 單因素分析結(jié)果

表2 Logistic 多因素回歸分析結(jié)果

隨訪結(jié)果顯示有10 例患者失訪，成功隨訪的140例患者術(shù)后3年生存率為72.86%，3年內(nèi)死亡率為27.14%。對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行影響因素分析，綜合分析發(fā)現(xiàn)腫瘤分化程度、TNM 分期、腫瘤直徑、Dukes 分期為腹腔鏡擴(kuò)大根治術(shù)治療老年直腸癌患者預(yù)后的影響因素。腫瘤分化程度表示為腫瘤細(xì)胞成熟程度，分化程度越高，腫瘤細(xì)胞越成熟，惡性程度也越高，高分化的腫瘤生長速度快，容易侵犯周圍正常組織結(jié)構(gòu)，病情發(fā)展迅速且更容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差[11]。美國癌癥聯(lián)合會(huì)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，TNM 分期為Ⅱ期的結(jié)直腸癌患者術(shù)后5年生存率為82.5%，而Ⅲ期患者術(shù)后5年生存率僅為59.5%[12]，表明TNM 分期對(duì)直腸癌患者預(yù)后有影響，且隨著TNM 分期增高，患者預(yù)后也越差。趙其輝等[13]研究也顯示，直腸癌腫瘤分化程度及TNM 分期為直腸癌患者預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而老年直腸癌患者TNM 分期、腫瘤分化程度也與中青年直腸癌患者存在顯著差異[14]，因此需密切關(guān)注直腸癌腫瘤分化程度及TNM 分期高的老年直腸癌患者預(yù)后，定期于醫(yī)院復(fù)查。腫瘤越大，表明其生長速度越快，對(duì)周圍組織壓迫范圍越廣，且多伴有血管浸潤，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。孫榮等[15]研究亦顯示腫瘤直徑是直腸癌患者術(shù)后生存時(shí)間的影響因素。Dukes分期為病灶侵犯周圍組織的深入程度，分期越高表示腫瘤病灶對(duì)周圍組織的侵犯程度越深，伍世鋼等[16]研究也表明，Dukes 分期會(huì)影響直腸癌預(yù)后。

綜上，腹腔鏡擴(kuò)大根治術(shù)在老年直腸癌治療中有重要應(yīng)用價(jià)值，患者預(yù)后與腫瘤分化程度、TNM 分期、腫瘤直徑、Dukes 分期有關(guān)。因本研究納入樣本量較小，且研究條件有限，未對(duì)遠(yuǎn)期（術(shù)后5年及以上）生存結(jié)果進(jìn)行隨訪調(diào)查，今后還需擴(kuò)大樣本量和延長調(diào)查時(shí)間進(jìn)行深入研究，為推廣腹腔鏡擴(kuò)大根治術(shù)治療老年直腸癌提供依據(jù)。