許文炎，梁勇，何國(guó)容

貴港市人民醫(yī)院（廣西醫(yī)科大學(xué)第八臨床醫(yī)學(xué)院及第八附屬醫(yī)院）腎內(nèi)科，廣西貴港537100

殘余腎功能指被損傷的腎臟組織所殘留的腎功能，而殘留腎功能還能夠糾正酸堿平衡、改善內(nèi)分泌紊亂以及清除毒素[1]。殘余腎功能對(duì)血液透析患者的生存狀況具有明顯的提升作用，是增加生存時(shí)間的主要影響因素[2]。即便殘余腎功能較少，但也可以明顯增加血液透析患者的生存幾率，所以殘余腎功能也具有不可或缺的作用。但是，血液透析患者治療期間無(wú)法避免出現(xiàn)殘余腎功能丟失的情況，殘余腎功能的下降主要與透析過(guò)程中低血壓以及容量衰竭有關(guān)，其中超濾量是導(dǎo)致殘余腎功能下降的主要影響因素[3]。以往在血液透析期間主要通過(guò)患者體重增加情況和影像學(xué)檢查等指標(biāo)確定超濾量，但是此類(lèi)方法易造成容量不足和液體超負(fù)荷等情況的出現(xiàn)[4]。近年來(lái)臨床逐漸將生物電阻抗應(yīng)用于血液透析患者超濾指導(dǎo)中，能夠準(zhǔn)確評(píng)估患者容量情況。因此，本文以2015年2月—2017年2月期間在貴港市人民醫(yī)院醫(yī)治的78 例血液透析患者為觀察對(duì)象，分析應(yīng)用多頻生物電阻抗法評(píng)估超濾量對(duì)殘余腎功能的價(jià)值，以期為多頻生物電阻抗法應(yīng)用于血液透析治療中提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年2月—2017年2月在貴港市人民醫(yī)院住院醫(yī)治的78 例老年血液透析患者，根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)設(shè)為觀察組（=39）和對(duì)照組（=39）。觀察組中男性25 例，女性14 例；年齡為60～72 歲，平均年齡為（66.3±3.5）歲；原發(fā)疾?。?0 例為腎小球腎炎，10 例為梗阻性腎病，5 例為糖尿病，4 例為高血壓。對(duì)照組中男性26 例，女性13 例；年齡為61～73 歲之間，平均年齡為（66.4±3.5）歲；原發(fā)疾?。?9 例為腎小球腎炎，10 例為梗阻性腎病，5 例為糖尿病，5 例為高血壓。對(duì)比基本信息2 組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＞0.05），具有可比性。本院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)了本研究，患者了解研究?jī)?nèi)容且且簽署協(xié)議書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）24 h 尿量≥1 000 mL 及以上，根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)規(guī)律進(jìn)行血液透析治療；（2）年齡≥60 歲；（3）病史資料齊全；（4）了解研究?jī)?nèi)容和過(guò)程，且簽署知情同意書(shū)。符合上述全部選項(xiàng)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近半年發(fā)生心肌梗死和冠狀動(dòng)脈綜合征等心腦血管疾病；（2）頑固性高血壓；（3）存在影響生物電阻抗測(cè)定的因素，如體內(nèi)金屬支架或起搏器；（4）合并嚴(yán)重肝臟疾病、炎癥；（5）精神異常；（6）中途退出。符合上述任意1 選項(xiàng)的病例不納入本研究。

1.3 方法 透析方案：全部患者均使用佩尼14 LF 透析器（聚醚砜膜，膜面積1.4 m2），標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，鈉離子濃度140mmol/L，鉀離子濃度1.5mmol/L，鈣離子濃度1.75 mmol/L，碳酸氫鈉濃度31 mmol/L。通過(guò)貝朗透析機(jī)，將透析液流速設(shè)置在500 mL/min，血流量控制在250～300 mL/min，低分子肝素抗凝。透析3 次/周，4 h/次。

2 組患者均接受飲食健康教育，限制鈉鹽的攝入和飲水量。對(duì)照組患者采取臨床評(píng)估法評(píng)估脫水量，即通過(guò)對(duì)血液透析的耐受情況、透析過(guò)程中是否出現(xiàn)低血壓以及透析期間體重的增長(zhǎng)情況等指標(biāo)，以此確定血液透析的脫水量。通過(guò)多頻生物電阻抗法確定觀察組患者的脫水量，即選擇BiospaceInBody S10 人體成分分析儀，采取全身測(cè)量法進(jìn)行測(cè)量。在血液透析前接受生物電阻抗測(cè)定，根據(jù)情況選擇一側(cè)肢體置入中心靜脈插管，若患者屬于內(nèi)瘺則測(cè)量?jī)?nèi)瘺對(duì)側(cè)肢體。測(cè)量過(guò)程中讓患者保持平臥體位，雙臂和軀干略微打開(kāi)，在患者雙手拇指、中指及雙側(cè)內(nèi)外踝處依次放置好8 個(gè)接觸電極，做好妥善固定，確保電極與皮膚接觸良好，由同一名操作者測(cè)量。使用生物電阻抗分析儀輸入軟件，收集數(shù)據(jù)，完成測(cè)量。得到細(xì)胞外液、細(xì)胞內(nèi)液和Overhydration 等數(shù)據(jù)，并以此確定血液透析的脫水量。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 記錄2 組患者研究終點(diǎn)事件，即少尿，即24 h 尿量≤400 mL。2 組患者均隨訪6 個(gè)月，對(duì)比基線和隨訪結(jié)束時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)變化情況，包括體質(zhì)量、平均動(dòng)脈壓、殘余腎功能、24 h 尿量、平均超濾量、體重增加率和心胸比值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson秩相關(guān)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者基線和隨訪結(jié)束時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)比較 2 組患者在隨訪6 個(gè)月期間無(wú)退出及失訪情況。在各項(xiàng)基線資料方面，2 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。隨訪6個(gè)月結(jié)束時(shí)2 組患者體質(zhì)量和平均動(dòng)脈壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；觀察組心胸比值明顯低于對(duì)照組，而殘余腎功能和24 h 尿量均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。觀察組超濾量和體重增加 率 均 明 顯 低 于 對(duì) 照 組 （[325.47±628.47）mL（1075.46±1241.23）mL、（1.04±1.84）%（2.75±2.91）%，＜0.05]。觀察組出現(xiàn)透析性低血壓1 例；對(duì)照組出現(xiàn)透析性低血壓1 例，出現(xiàn)透析性高血壓1 例；2組透析性低血壓和高血壓病例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2 組達(dá)到研究終點(diǎn)患者各項(xiàng)指標(biāo)比較 結(jié)束6 個(gè)月隨訪時(shí)，在研究終點(diǎn)少尿上，觀察組少尿?yàn)? 例（17.95%），對(duì)照組少尿17 例（43.59%），2 組少尿發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。2 組達(dá)到研究終點(diǎn)患者基線和隨訪結(jié)束時(shí)的體質(zhì)量、平均動(dòng)脈壓、24h 尿量、心胸比值和殘余腎功能均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。但觀察組平均超濾量明顯低于對(duì)照組（[1659.47±206.75）mL（2419.63±597.42）mL，＜0.05）]。2組體重增加率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。相關(guān)性分析表明，平均超濾量與少尿發(fā)生率呈正相關(guān)（=0.861，＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者的殘余腎功能可以有效降低容量負(fù)荷狀態(tài)，改善營(yíng)養(yǎng)情況，調(diào)節(jié)鈣磷代謝紊亂現(xiàn)象，減輕氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)[5]。對(duì)于慢性腎衰竭患者而言，無(wú)論是通過(guò)腹膜透析或者血液透析治療后，機(jī)體殘余腎功能均存在持續(xù)性降低，但只要及時(shí)采取相應(yīng)治療干預(yù)，部分患者仍能夠維持較低水平的殘余腎功能[6]。對(duì)于殘余腎功能的保護(hù)，不僅有利于治療原發(fā)疾病，更有利于調(diào)整透析相關(guān)因素。血液透析患者會(huì)出現(xiàn)殘余腎功能減少，主要與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的迅速改變密切相關(guān)，血液透析過(guò)程中患者大量脫水，導(dǎo)致腎小球灌注降低，從而造成殘余腎功能進(jìn)一步減少[7]。周巍等[8]報(bào)道，血液透析患者殘余腎功能下降與治療期間出現(xiàn)的低血壓和容量衰竭密切相關(guān)，超濾量是引起殘余腎功能減少的關(guān)鍵原因之一，同時(shí)殘余腎功能下降較快的患者生存率更低?？梢?jiàn)如何保證合理的超濾量，保護(hù)殘余腎功能和防止血容量負(fù)荷過(guò)大是臨床血液透析中重點(diǎn)研究問(wèn)題。

以往臨床主要根據(jù)患者對(duì)透析的耐受情況、透析期間有無(wú)低血壓或者體重增加情況來(lái)確定每次的超濾量，此類(lèi)方法操作簡(jiǎn)便，但是受到主觀因素影響較大[9]。除此之外，其他方法也可協(xié)助評(píng)估，例如使用胸部X線測(cè)量心胸比值、超聲測(cè)量下腔靜脈寬度以及腦鈉肽等生物標(biāo)志物等，但是這些方法也具有一定的放射性風(fēng)險(xiǎn)，或者耗時(shí)太長(zhǎng)[10]。而血液透析期間血容量監(jiān)測(cè)具有一定效果，但是費(fèi)用較高，限制其臨床應(yīng)用[11]。近年來(lái)生物電阻抗法廣泛應(yīng)用于血液透析治療中，以往主要集中于營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和干體重方面。本研究中觀察組血液透析患者通過(guò)生物電阻抗法對(duì)超濾量進(jìn)行評(píng)估，而對(duì)照組采用傳統(tǒng)方式，2 組患者均隨訪6 個(gè)月。結(jié)果表明，觀察組隨訪結(jié)束時(shí)體重增加率、心胸比值以及超濾量低于對(duì)照組，而殘余腎功能和24 h 尿量均高于對(duì)照組。梁勇等[12]對(duì)血液透析患者分別通過(guò)傳統(tǒng)方式和生物電阻抗法評(píng)估超濾量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)生物電阻抗組殘余腎功能高于參照組，與本研究結(jié)果一致。因此，通過(guò)多頻生物電阻抗法評(píng)估血液透析治療中的超濾量，可提示及時(shí)采取措施，極大程度地防止殘余腎功能減少。殘余腎功能下降會(huì)造成血容量上升，在血液透析期間加強(qiáng)超濾量，但組織間隙水分無(wú)法快速回收至血管，引起透析低血壓，形成惡性循環(huán)，增加機(jī)體內(nèi)部血容量，從而導(dǎo)致殘余腎功能逐漸減少，促進(jìn)左心室肥厚[13]。多頻生物電阻抗法的原理主要是在相應(yīng)頻率范圍內(nèi)，高頻電流可穿透細(xì)胞膜和細(xì)胞內(nèi)外液，反映總體水的電阻抗；而低頻電流無(wú)法穿透細(xì)胞膜，僅可以穿過(guò)細(xì)胞外液，只能反映細(xì)胞外液的電阻抗，通過(guò)公式計(jì)算得出總體水和細(xì)胞外液容量。因此，采用多頻生物電阻抗法能對(duì)超濾量進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，及時(shí)采取措施延緩殘余腎功能減少速度，可降低不良事件的發(fā)生[14-15]。

表1 2 組患者基線和隨訪結(jié)束6 個(gè)月時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 2 組患者基線和隨訪結(jié)束6 個(gè)月時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組隨訪結(jié)束時(shí)比較，△＜0.05

組別體質(zhì)量（kg）基線 隨訪結(jié)束平均動(dòng)脈壓（mmHg）基線 隨訪結(jié)束24 h 尿量（mL）基線 隨訪結(jié)束心胸比值基線 隨訪結(jié)束殘余腎功能（mL/min）基線 隨訪結(jié)束對(duì)照組（ =39）觀察組（ =39）64.95±10.54 65.01±10.53 65.04±10.62 65.08±10.45 105.42±10.15 105.26±10.24 105.15±10.21 105.41±10.36 1495.12±203.41 1492.58±360.41△942.25±202.36 1241.39±358.28 0.45±0.02 0.46±0.04 0.55±0.08 0.48±0.05△6.86±0.95 6.85±0.98 3.74±1.49 4.95±1.57△

表2 2 組達(dá)到研究終點(diǎn)患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表2 2 組達(dá)到研究終點(diǎn)患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

組別體質(zhì)量（kg）基線 隨訪結(jié)束平均動(dòng)脈壓（mmHg）基線 隨訪結(jié)束24 h 尿量（mL）基線 隨訪結(jié)束心胸比值基線 隨訪結(jié)束殘余腎功能（mL/min）基線 隨訪結(jié)束對(duì)照組（ =39）觀察組（ =39）66.15±13.85 66.25±13.75 68.97±13.84 69.02±13.58 117.48±11.54 116.98±11.69 110.65±8.41 110.79±7.98 1361.85±181.63 1360.58±175.84 354.58±68.74 352.47±69.47 0.47±0.04 0.46±0.02 0.58±0.04 0.59±0.06 6.95±0.56 6.91±0.54 2.15±0.35 2.09±0.41

本研究在研究終點(diǎn)少尿上，觀察組少尿?yàn)? 例（17.95%），對(duì)照組少尿17 例（43.59%），觀察組少尿發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。同時(shí)，在體質(zhì)量、24 h 尿量、心胸比值、平均動(dòng)脈壓、殘余腎功能和體重增加率上，2 組患者差異較小，但是觀察組平均超濾量相較對(duì)照組明顯更低。相關(guān)性分析顯示，平均超濾量與少尿發(fā)生之間具有密切關(guān)系，兩者為正相關(guān)。體現(xiàn)了多頻生物電阻抗可以有效評(píng)估血液透析患者的水負(fù)荷情況，對(duì)超濾量進(jìn)行準(zhǔn)確的指導(dǎo)，從而有利于保護(hù)殘余腎功能[16-17]。Kanako 等[18]研究指出，血液透析患者容量減少是造成殘余腎功能下降的重要原因之一，若嚴(yán)格控制容量會(huì)很快造成無(wú)尿及少尿。

綜上所述，可以將多頻生物電阻抗法應(yīng)用于老年血液透析患者超濾量的評(píng)估中，可提高評(píng)估的準(zhǔn)確性，防止由于超濾量過(guò)多或者不足造成的透析性低血壓，對(duì)殘余腎功能具有良好的保護(hù)作用，有效延緩殘余腎功能減少速度，并且有利于降低與血容量相關(guān)的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，從而增加血液透析患者的生存時(shí)間，降低病死率。本研究觀察到通過(guò)多頻生物電阻抗法評(píng)估超濾量對(duì)及時(shí)采取措施保護(hù)老年血液透析患者的殘余腎功能有指導(dǎo)作用。但本研究的不足之處是納入樣本數(shù)量較少，后續(xù)研究應(yīng)增加樣本量，以進(jìn)一步明確多頻生物電阻抗法的作用和臨床應(yīng)用價(jià)值。