關(guān)韶峰，陳陽(yáng)，李天奇，張亮，劉鴻元，洪慰麟，常錫峰，干倩，郭新貴，方唯一，曲新凱，韓文正

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院心血管科，上海200040

隨著人口老齡化的不斷進(jìn)展，中國(guó)老年人急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的發(fā)病率不斷升高，與年輕患者相比，老年患者的死亡率和住院并發(fā)癥率明顯升高[1]，特別是年齡超過(guò)80 歲的高齡患者，死亡率上升尤為明顯[2]，對(duì)于這類(lèi)患者，溶栓治療已不合適，急診經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）是高齡患者主要再灌注治療選擇[3]。但目前高齡患者接受急診PCI 的比例偏低，住院死亡率較高[1,4]，相關(guān)報(bào)道較少，故本研究通過(guò)回顧性對(duì)本中心接受急診PCI 的高齡STEMI患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2010年1月—2019年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院接受急診PCI 后住院治療的老年STEMI 患者住院臨床資料進(jìn)行回顧性分析。共納入患者196 例，年齡為65～104 歲，平均（76.7±8.3）歲，其中男性135 例，女性61 例。根據(jù)患者年齡，將患者分為非高齡組和高齡組2 組進(jìn)行比較分析。非高齡組共110 例，年齡65～79 歲，平均（70.5±4.4）歲，其中男性78 例，女性32 例。高齡組共86 例，年齡為80～104 歲，平均（84.8±4.1）歲，其中男性57 例，女性29 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入分析的所有患者需全部符合以下3 條納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）STEMI 診斷需符合第四版"心肌梗死全球定義"定義[5]。（2）癥狀發(fā)作時(shí)間＜12 h或12～24 h 內(nèi)但仍有癥狀且有嚴(yán)重心力衰竭和(或)血流動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定和(或) 有持續(xù)嚴(yán)重心肌缺血證據(jù)。（3）急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影（CAG）后進(jìn)行了PCI 治療。有下列排除標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入分析：（1）非ST 段抬高型心肌梗死。（2）既往有陳舊性心肌梗死、起搏器術(shù)后導(dǎo)致心電圖對(duì)STEMI 診斷存在干擾者。（3）合并惡性腫瘤等疾病，預(yù)期生存＜1年。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)操作方法和藥物 所有患者PCI 手術(shù)流程嚴(yán)格參照《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》[6]，術(shù)前給予雙聯(lián)抗血小板負(fù)荷劑量：阿司匹林300 mg（口服片劑，100 mg/片，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20080078）和氯吡格雷600 mg（口服片劑，25 mg/片，深圳信立泰藥業(yè)股份有效公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000542）或替格瑞洛180 mg（口服片劑：90 mg/片，阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130020）一次性口服，術(shù)中給予靜脈推注肝素(1 000 IU/kg) 或靜脈比伐蘆定抗凝（注射液，250 mg/瓶，深圳信立泰藥業(yè)股份有效公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20110095）（首劑1.0 mg/kg 靜脈推注，術(shù)中2.5 mg/kg/h 靜脈維持），手術(shù)入路首選右橈動(dòng)脈，根據(jù)病變位置選擇合適的指引導(dǎo)管、合適導(dǎo)絲，適當(dāng)球囊針對(duì)閉塞和狹窄處進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張或采用血栓抽吸導(dǎo)管抽吸，再次造影，血流恢復(fù)50%以上后進(jìn)行冠脈支架置入。手術(shù)后繼續(xù)給予口服氯吡格雷75mg，1次/日或替格瑞洛90mg，2 次/日，服用時(shí)間12 個(gè)月，后長(zhǎng)期服用阿司匹林100 mg，1 次/日。

1.3.2 觀察指標(biāo) 根據(jù)手術(shù)記錄，比較2 組間PCI 方法和最終心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI) 血流[7]，根據(jù)住院記錄，比較2 組住院期間主要不良事件（死亡和主要其他不良事件（心力衰竭，心源性休克，心律失常，急性腎功能不全）發(fā)生率和30 d 死亡率（臨床門(mén)診或電話隨訪）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)處理均由SPSS10.0 統(tǒng)計(jì)軟件完成。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間的比較，采用 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例和百分率表示，組間的比較采用檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床基線特征和用藥情況比較 2 組患者性別、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、吸煙史和冠心病家族史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但高齡患者合并腎功能不全者高于非高齡者（=0.019），2 組患者術(shù)前基利普（Killip）分級(jí)[8]、梗死部位亦差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高齡組患者術(shù)前雙重抗血小板負(fù)荷時(shí)較非高齡組更多使用氯吡格雷（=0.002）, 術(shù)中更多使用比伐蘆定抗凝（=0.023）。見(jiàn)表1。

表1 行急診PCI 的不同年齡老年STEMI 患者基線臨床特征

2.2 2 組患者急診CAG 和PCI 結(jié)果比較 2 組患者“罪犯”血管分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但高齡組有著更多的多支病變比例（=0.012），2 組患者經(jīng)橈動(dòng)脈入路比例、PCI 行支架術(shù)比例和對(duì)比劑用量、最終TIMI血流差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，非高齡患者接受了更多的血栓抽吸治療（=0.01）。平均門(mén)-球時(shí)間2 組均低于90 min，2 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.3 2 組患者住院期間不良事件比較 2 組患者的住院死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，住院期間發(fā)生心源性休克、心律失常和急性腎功能不全的比例2 組差異無(wú)意義，但高齡組發(fā)生心力衰竭多于非高齡組（=0.013），高齡組術(shù)后經(jīng)胸超聲心電圖測(cè)得的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）也低于非高齡組（=0.004）。見(jiàn)表2。

表2 行急診PCI 的不同年齡老年STEMI 患者造影特征和臨床結(jié)果

LAD：左冠狀動(dòng)脈前降支；LCX：左冠狀動(dòng)脈回旋支；RCA：右冠狀動(dòng)脈；PTCA：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)

3 討論

高齡患者由于心臟的解剖和功能已經(jīng)逐漸退化，其心臟儲(chǔ)備能力也低于年輕人，同時(shí)全身合并癥較多，合并腎功能不全和貧血的比例較高，使得急診PCI 的風(fēng)險(xiǎn)高于年輕患者[9]，但多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，高齡患者雖然介入風(fēng)險(xiǎn)大，但成功介入的獲益更大[3,10-11]。本研究的結(jié)果也支持對(duì)高齡STEMI患者早期行急診PCI治療。

本研究通過(guò)單中心回顧性分析臨床資料可知，高齡患者盡管術(shù)前合并癥較多，過(guò)半患者存在不同程度的腎功能不全，中度以上貧血的比例也較高，1/5 患者術(shù)前Killip 分級(jí)為3～4 級(jí)，但和非高齡老年人相比，手術(shù)成功率相仿，門(mén)-球時(shí)間相仿，最終90% 患者可取得TIMI 3 級(jí)血流比例，住院期間死亡率和非高齡老年人相仿，本研究中高齡老人的住院死亡率低于相關(guān)報(bào)道同年齡段未行急診PCI 者[1,12-13]，這說(shuō)明年齡并非是急診PCI 的禁忌，及時(shí)開(kāi)通閉塞的冠脈，取得TIMI 3 級(jí)血流，有助于改善高齡STEMI 患者的臨床預(yù)后。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，高齡患者術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭者高于非高齡者，這些患者術(shù)后LVEF 也更低，這提示高齡老年患者急診PCI 術(shù)后心功能恢復(fù)較慢，遠(yuǎn)期出現(xiàn)心衰比例較高，可能會(huì)影響患者的長(zhǎng)期預(yù)后，針對(duì)高齡患者心梗后心衰值得重點(diǎn)和長(zhǎng)期關(guān)注。本研究中的高齡患者近一半患者為多支血管病變，有報(bào)道顯示對(duì)此類(lèi)患者行完全血運(yùn)重建可降低1年時(shí)主要心臟不良事件發(fā)生率[14]，較早期達(dá)成完全血運(yùn)重建可能能降低遠(yuǎn)期心衰加重的發(fā)生?？紤]到老年患者合并癥多，腎功能不全比例高，本中心常規(guī)對(duì)非罪犯血管在術(shù)后1月左右行擇期介入干預(yù)。

高齡患者圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)高于年輕人，但本研究中住院期間高齡患者出血風(fēng)險(xiǎn)未見(jiàn)明顯增加，可能和本中心首選橈動(dòng)脈徑路，雙重抗血小板更多選擇氯吡格雷而非替格瑞洛，高齡患者術(shù)中抗凝選擇比伐蘆定等有關(guān)。

本研究為單中心研究回顧性分析，入選患者時(shí)間跨度較長(zhǎng)，后續(xù)隨訪資料缺乏和不完整，臨床意義受限，高齡STEMI 患者的治療結(jié)果仍有待后續(xù)更大樣本前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步明確。