鐘巧，符英，蔡曉玉，常越

成都市第三人民醫(yī)院/西南交通大學附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，四川成都610031

老年社區(qū)獲得性肺炎指老年群體在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，其病原菌多以革蘭氏陰性菌為主，近年來以肺炎鏈球菌以及金黃色葡萄球菌為主的病原菌感染逐漸增多，臨床應合理使用抗菌藥物，以提高治療有效性和安全性[1-2]。左氧氟沙星具備譜廣抗菌、生物利用度高、組織穿透力強及抗菌作用強等優(yōu)勢，對銅綠假單胞菌和多數(shù)腸桿菌細菌等有較強的抑菌作用，廣泛應用于呼吸道感染疾病中[3]。哌拉西林/舒巴坦屬于一種復合型藥物，由哌拉西林與舒巴坦合成，對金黃色葡萄球菌等具有較強的抑制效果[4]。本文將哌拉西林/舒巴坦應用于本院32 例老年社區(qū)獲得性肺炎患者治療中，探討其療效及其對血清可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體 1 (sTREM-1)、高遷移率族蛋白 B1(HMGB1) 水平的影響，為治療老年社區(qū)獲得性肺炎提供方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月—2019年6月在成都市第三人民醫(yī)院住院的老年社區(qū)獲得性肺炎患者96例，采用隨機數(shù)字表分為3 組：對照組1、對照組2和觀察組，每組32 例。對照組1 男性18 例，女性14例，年齡為60～85 歲，平均年齡為（78.2±5.23）歲；對照組2 男性16 例，女性16 例，年齡為60～85 歲，平均年齡為（77.9±5.2）歲；觀察組男性19 例，女性13 例，年齡為63～88 歲，平均年齡為（78.2±5.3）歲。3 組年齡和性別等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）符合老年社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準[5]，經(jīng)臨床表現(xiàn)、胸部影像學及實驗室檢查等確診；（2）年齡≥60 歲；（3）發(fā)病至住院治療時間在5 d 內(nèi)；（4）簽署本研究的知情同意書。符合上述全部標準的病例納入本研究。排除標準：（1）肺結(jié)核和肺纖維化等肺部疾病史；（2）對本研究藥物耐受性差或過敏；（3）有重要臟器器質(zhì)性病變；（4）合并血液疾?。唬?）合并惡性腫瘤；（6）近1 個月內(nèi)使用免疫抑制劑和激素類藥物；（7）呼吸衰竭未得到良好控制；（8）精神系統(tǒng)疾病或認知功能障礙。具備上述任意1 項標準的病例不納入本研究。

1.3 治療方法 所有患者均接受常規(guī)對癥治療，如補液、吸氧、排痰、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)與酸堿平衡等。對照組1 給予鹽酸左氧氟沙星注射液（國藥準字H20143192，產(chǎn)自安徽恒星制藥有限公司），0.5 g/d 靜脈滴注，1 次/d。對照組2 給予哌拉西林鈉舒巴坦鈉（國藥準字H20061108，產(chǎn)自四川制藥制劑有限公司），2.5 g 哌拉西林鈉舒巴坦鈉+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，30 min 內(nèi)滴完，2 次/d。觀察組給予左氧氟沙星聯(lián)合哌拉西林鈉舒巴坦鈉治療，治療方案和時間參照2 個對照組。3 組治療皆7 d。

1.4 觀察指標與方法（1）臨床療效：治療7d 時進行臨床療效評估，參照文獻[6]，依據(jù)體溫、血象、肺部CT 及相關(guān)癥狀判斷臨床療效，分為臨床控制、有效及無效共3 個等級。臨床總有效率總有效率＝（臨床控制例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%；（2）細菌清除率：治療7d 時采集患者的痰樣本進行細菌分離、培養(yǎng)及鑒定，效果判定標準參照文獻[7]，分為清除、假定清除和未清除。細菌清除率=（清除菌株數(shù)+假定清除菌株樹）/總菌株數(shù)×100%；（3）血清sTREM-1 及HMGB1：治療前及治療7 d 時，清晨抽取患者的空腹靜脈血5 mL，以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA) 測定血清sTREM-1 及HMGB1 水平；（4）不良反應：統(tǒng)計各組中腹瀉、惡心、上腹不適、頭暈頭疼、失眠和煩躁等的病例數(shù)?？偛涣挤磻l(fā)生率＝不良反應例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對 檢驗，組間比較采用方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組臨床療效比較 觀察組的臨床總有效率顯著高于對照組1 和對照組2（＜0.05），對照組1 與對照組2 臨床總有效率之間的差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表1。

2.2 3 組細菌清除率比較 觀察組的細菌清除率顯著高于對照組1 和對照組2（＜0.05），對照組1 與對照組2 細菌清除率之間的差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表2。

2.3 3 組治療前后血清sTREM-1 及HMGB1 水平比較治療7d 時，3 組患者的血清sTREM-1 及HMGB1 水平較同組治療前均顯著降低（＜0.05），而觀察組血清sTREM-1 及HMGB1 水平顯著低于對照組1 和對照組2（＜0.05），對照組1 和對照組2 組血清s TREM-1 及HMGB1 水平差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表3。

2.4 3 組不良反應發(fā)生比較3 組間不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表4。

3 討論

老年社區(qū)獲得性肺炎治療的主要手段為抗生素治療。哌拉西林/舒巴坦中哌拉西林系半合成青霉素類廣譜抗菌藥物，對銅綠假單胞菌及各種革蘭陰性菌有高敏感性，但極易被細菌分泌的-內(nèi)酰胺酶分解而干擾藥效；而舒巴坦恰好是競爭性－內(nèi)酰胺酶抑制劑，能不可逆性抑制革蘭陽性及陰性菌（除銅綠假單胞菌外）所分泌的-內(nèi)酰胺酶的活性，聯(lián)用應用于青霉素類抗菌藥物中可避免受到耐藥菌的損傷，起到協(xié)同增效作用[8]。左氧氟沙星是喹諾酮類廣譜抗菌藥，能對多數(shù)腸桿菌、肺炎鏈球菌、銅綠假胞菌、衣原體、支原體和軍團菌等起到廣譜強效抑制效應，并能阻礙病原體DNA 自我復制，起到快速殺滅病原體的效果[9]。然后，由于近年來不合理應用抗抗生素，造成耐藥病原菌株增多，無論單用哌拉西林/舒巴坦還是單用左氧氟沙星均療效欠佳。本試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，將哌拉西林/舒巴坦和左氧氟沙星聯(lián)合應用于老年社區(qū)獲得性肺炎治療中，能明顯提高臨床總有效率和細菌清除率，與文獻[10-11]報道結(jié)果相符。

此外，原菌侵襲呼吸道，引發(fā)肺部感染，許多炎性細胞、炎性遞質(zhì)及免疫細胞共同參與機體炎癥反應。作為促炎性因子的sTREM-1，由巨噬細胞和中性粒細胞等免疫細胞所分泌，參與炎性級聯(lián)反應，其表達含量與肺部感染嚴重程度密切相關(guān)，病情越嚴重，sTREM-1 的含量越高，可作為評估老年肺炎進展和預后的重要指標[12]。HMGB1 是免疫細胞及部分壞死細胞所表達的產(chǎn)物，屬于晚期炎癥介質(zhì)，其高水平表達可加速炎癥級聯(lián)反應程度，引發(fā)肺部組織等損傷，甚至與老年患者的病死率密切相關(guān)[13]。本試驗表明，觀察組經(jīng)哌拉西林鈉舒巴坦鈉聯(lián)合左氧氟沙星治療7 d時，其血清sTREM-1 及HMGB1 水平較治療前有明顯降低，且明顯低于2 個對照組，提示哌拉西林鈉舒巴坦鈉聯(lián)合左氧氟沙星能緩解機體炎癥反應，同時并未明顯增加藥物不良反應，臨床應用安全性較佳。Bin等[14]報道哌拉西林鈉舒巴坦鈉和左氧氟沙星聯(lián)用的不良反應少，可佐證本文的結(jié)果。

表1 3 組臨床療效比較[例（%）]

表2 3 組細菌學療效對比[株(%)]

表3 3 組治療前后血清sTREM-1 及HMGB1 水平比較（±s）

表3 3 組治療前后血清sTREM-1 及HMGB1 水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，△＜0.05；與對照組1 和對照組2 治療后比較，▲＜0.05

組別sTREM-1(pg/mL)治療前 治療后HMGB1(ng/mL)治療前 治療后觀察組（ =32）對照組1（ =32）對照組2（ =32）49.36±7.22 50.23±7.18 51.89±7.36 15.56±3.12△▲31.26±6.08△35.41±6.67△121.26±20.23 125.33±21.26 123.59±24.05 62.33±12.26△▲79.26±15.36△83.22±16.72△

表4 3 組不良反應發(fā)生比較[例（%）]

綜上所述，老年社區(qū)獲得性肺炎患者應用哌拉西林鈉舒巴坦鈉聯(lián)合左氧氟沙星治療能提高臨床治愈率和細菌清除率，促進患者相關(guān)癥狀體征恢復，緩解機體炎癥，臨床應用安全性良好。但本試驗納入樣本量不足，且沒有進行多中心和高質(zhì)量的隨機對照研究，有待后續(xù)研究完善，為推廣應用哌拉西林鈉舒巴坦鈉聯(lián)合左氧氟沙星治療老年社區(qū)獲得性肺炎提供依據(jù)。