謝曉秀，蔣秀娟，池永玲，王宇，王冬梅

1.三六三醫(yī)院（西南醫(yī)科大學附屬成都三六三醫(yī)院）手術(shù)室，四川成都611743；2.三六三醫(yī)院（西南醫(yī)科大學附屬成都三六三醫(yī)院） 麻醉科，四川成都611743；3.三六三醫(yī)院（西南醫(yī)科大學附屬成都三六三醫(yī)院）眼科，四川成都611743

急性閉角型青光眼多見于老年人群的一種眼科疾病，晶狀體因素與該病發(fā)生發(fā)展有一定關(guān)聯(lián)，臨床常見老年白內(nèi)障與急性閉角型青光眼并存[1-2]。這是因為晶狀體病變后厚度增加，壓迫到虹膜，房角關(guān)閉，房水外流受阻，眼壓上升，引起急性閉角型青光眼[3-4]。對于此類病例，既往通常采取2 種手術(shù)方案：（1）單獨進行白內(nèi)障手術(shù)，白內(nèi)障手術(shù)解決了引起青光眼的病因，大部分青光眼也可以好轉(zhuǎn)[5]，不過也可能存在青光眼治愈不良的風險。（2）采取分期手術(shù)，即先進行青光眼手術(shù)，再進行白內(nèi)障手術(shù)，但是這種分期手術(shù)存在弊端，先行青光眼手術(shù)要做鞏膜切口，而白內(nèi)障手術(shù)通常是角膜切口，這就涉及到第二次白內(nèi)障手術(shù)切口改變的問題，增加后續(xù)手術(shù)難度，而且再次手術(shù)也會重復增加并發(fā)癥。隨著近年來眼科手術(shù)設(shè)備不斷先進和手術(shù)技術(shù)不斷提升，國外研究[6]發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障和青光眼聯(lián)合手術(shù)的技術(shù)逐漸完善，安全性有保障，聯(lián)合手術(shù)相比單獨手術(shù)不會增加并發(fā)癥，相比分期手術(shù)更是減少了第二次手術(shù)的負擔。目前，國際上對于青光眼和白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的開展已十分成熟，而國內(nèi)青光眼和白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)仍處于起步階段，手術(shù)開展才幾年，手術(shù)可行性和風險尚未明確，臨床應用研究較少，對患者的預后及并發(fā)癥評價不夠全面。因此，本研究對我院近3年實施人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療的老年白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼患者的臨床資料進行回顧性分析，探討聯(lián)合手術(shù)對于圍術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后康復效果的影響，具有一定的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2019年12月于三六三醫(yī)院住院治療的老年白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼患者85 例（102 眼）的臨床資料，其中男性38 例，女性47 例，年齡為60～78 歲，平均年齡為（68.2±5.5）歲。根據(jù)患者手術(shù)類型分為觀察組（n=40，49 眼）和對照組（=45，53 眼）。觀察組接受超聲乳化吸除術(shù)人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)，對照組接受超聲乳化吸除術(shù)人工晶體植入。對于雙眼病例患者，雙眼實施同樣的手術(shù)，兩眼手術(shù)間隔時間3～5 d。2 組患者單眼、雙眼例數(shù)分布以及性別、年齡、青光眼病程、每只眼的眼壓和每只眼的晶狀體核硬度分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準和備案。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）符合白內(nèi)障診斷標準[7]；（3）合并急性閉角型青光眼，青光眼視野缺損評分（AGIS）為1～11 分[8]；（4）前房角粘連180°～270°；（5）單純使用降低眼壓藥物治療不理想；（6）滿足手術(shù)適應證。符合上述全部選項的病例納入本研究。排除標準：（1）先天性、外傷性白內(nèi)障；（2）合并其他眼科疾?。唬?）慢性青光眼；（4）血壓或血糖控制不良。具備上述任意1 選項的病例不納入本研究。

1.3 方法 觀察組接受超聲乳化吸除術(shù)人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)，對照組接受超聲乳化吸除術(shù)人工晶體植入。2 組患者均術(shù)前藥物控制眼壓。術(shù)前3 d 給予鹽酸卡替洛爾眼液（國藥準字H10970025，中國大冢制藥有限公司產(chǎn)品，批號20161022），眼壓控制＜20 mmHg。

超聲乳化吸除術(shù)人工晶體植入具體步驟：（1）0.4%奧布卡因滴眼液（國藥準字J20100128，參天制藥株式會社能登工廠產(chǎn)品，批號20160112）表面麻醉，5 min 麻醉1 次，共3 次。（2）做鞏膜隧道切口，切開1/2 鞏膜厚度。（3）前囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊6 mm；剪切撕囊為主，平行撕囊為輔，當懸韌帶張力很高時，環(huán)形撕囊方向難于控制，有向周邊裂開的趨向，這時應調(diào)整懸韌帶張力，加深前房，降低懸韌帶張力，調(diào)整囊撕裂方向，接近鑷子牽引用力方向。（4）前囊膜瓣下注入平衡鹽溶液，進行水分離。（5）將整個晶狀體核乳化并吸出。（6）吸除晶狀體皮質(zhì)。（7）向前房和囊袋內(nèi)注入適量的粘彈劑，囊袋開口，晶體鑷夾持人工晶體植入囊袋內(nèi)。（8）吸除粘彈劑，封閉鞏膜隧道切口，包扎術(shù)眼，手術(shù)結(jié)束。

小梁切除術(shù)具體步驟：同上述超聲乳化吸除術(shù)完成步驟（1）～（7），接續(xù)如下步驟：①平行鞏膜、角鞏膜緣切口，切除角鞏膜深層組織，切除小梁；②切除周邊部虹膜；③分層縫合鞏膜瓣、結(jié)膜瓣；④向前房注入平衡鹽溶液，前房成形；⑤封閉鞏膜隧道切口，包扎術(shù)眼，手術(shù)結(jié)束。

表1 2 組患者一般資料比較

術(shù)后用藥：妥布霉素地塞米松滴眼液（國藥準字H20020497，齊魯制藥有限公司產(chǎn)品，批號20151230），滴入結(jié)膜囊，4 次/d，1 滴/次，持續(xù)2 周。

1.4 觀察指標與方法 （1）圍術(shù)期并發(fā)癥：觀察2 組術(shù)眼的眼角膜水腫、前房炎癥、前房出血、囊膜撕裂、黃斑水腫的發(fā)生。（2）康復效果：治療3 個月，采用國際標準視力表測量裸眼視力；采用Schiotz 眼壓計檢查法[9]測量眼壓；記錄眼壓計刻度，測量3 次，取平均值。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用檢驗；等級資料采用Mann-Whitney U檢驗＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組術(shù)眼圍術(shù)期并發(fā)癥比較 2 組術(shù)眼角膜水腫、前房炎癥、前房出血、囊膜撕裂、黃斑水腫的發(fā)生率及總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表2。

2.2 2 組術(shù)眼的治療前后的裸眼視力比較 治療前2 組術(shù)眼的裸眼視力差異無統(tǒng)計學意義（（＞0.05）。治療3 個月時2 組術(shù)眼的裸眼視力均較同組治療前明顯改善（＜0.05）；并且觀察組患者的術(shù)眼的裸眼視力優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表3。

2.3 2 組術(shù)眼治療前后眼壓比較 治療前2 組術(shù)眼的眼壓比較差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。治療3 個月時2組術(shù)眼的眼壓均較同組治療前明顯下降（＜0.05）；且觀察組術(shù)眼的眼壓下降幅度明顯大于對照組（＜0.05），觀察組術(shù)眼的眼壓明顯低于對照組（＜0.05）。見表4。

3 討論

老年白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼的治療方案分為3 種：其一，單獨白內(nèi)障手術(shù)；其二，白內(nèi)障、青光眼分期手術(shù)；其三，聯(lián)合手術(shù)。Frolov 等[10]報道，對于青光眼中晚期、藥物控制不理想、房角粘連＞180°和白內(nèi)障嚴重的患者，可以實施聯(lián)合手術(shù)，不僅可減少手術(shù)次數(shù)和住院次數(shù)，節(jié)約時間與住院費用；而且能減少再次手術(shù)帶來的風險，眼部組織損傷少，對于老年患者而言，也減少再次手術(shù)對全身的應激及發(fā)生腦血管意外的可能性，痛苦變小。

眼科手術(shù)并發(fā)癥較多，常見有角膜水腫渾濁、眼部炎癥[11]，白內(nèi)障手術(shù)也會導致前房炎癥、前房出血、囊膜撕裂和黃斑水腫等[12]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合手術(shù)與單純白內(nèi)障手術(shù)的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率相當，這說明聯(lián)合手術(shù)相比單純白內(nèi)障手術(shù)并不會增加手術(shù)并發(fā)癥。但是，考慮到單純白內(nèi)障手術(shù)或許有部分患者治療效果不佳，需要進行第二次青光眼手術(shù)（多進行1 次手術(shù)便增加手術(shù)風險與并發(fā)癥），而聯(lián)合手術(shù)只需一次性解決患者疾病，在滿足相應適應證的條件下，聯(lián)合手術(shù)更具優(yōu)勢。治療3 個月時，觀察組術(shù)眼的眼壓下降幅度大于對照組，觀察組術(shù)眼的裸眼視力優(yōu)于對照組，這說明聯(lián)合手術(shù)治療青光眼的效果更好。Samuelson 等[13]研究比較小梁切除術(shù)治療白內(nèi)障合并青光眼，2年預后隨訪結(jié)果顯示白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)降低眼壓的效果比單純白內(nèi)障手術(shù)效果好。治療3 個月時，2 組術(shù)眼的裸眼視力均明顯改善，并且觀察組術(shù)眼的裸眼視力優(yōu)于對照組，70%以上的聯(lián)合手術(shù)患者裸眼視力可恢復到0.5 以上。陳星等[14]和田瑾等[15]研究也表示，小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化術(shù)人工晶體植入治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，顯著改善視力，眼壓控制好，前房深度加深，安全性好。Rabin 等[16]研究表示，超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)安全有效，逐漸成為臨床主流手術(shù)方案。不過，本研究發(fā)現(xiàn)，治療3 個月時裸眼視力≤0.1的11 例患者有晚期黃斑變性和嚴重視神經(jīng)萎縮；治療3 個月時裸眼視力0.2～0.4 的28 例患者有一定程度的黃斑變性或輕度視神經(jīng)萎縮。有些患者術(shù)后裸眼視力恢復不佳，這是由于青光眼會導致不可逆的視神經(jīng)萎縮，患者即使植入人工晶體，治愈白內(nèi)障，后期眼壓也恢復正常，但損害不可逆轉(zhuǎn)，患者視力仍會減退，提示青光眼手術(shù)治療越早越好，以盡可能減少青光眼導致的視力損害。

表2 2 組術(shù)眼圍術(shù)期并發(fā)癥比較[只(%)]

表3 2 組術(shù)眼治療前后的裸眼視力比較[只(%)]

表4 2 組術(shù)眼治療前后眼壓比較（±s，mmHg）

表4 2 組術(shù)眼治療前后眼壓比較（±s，mmHg）

注：與同組治療前比較，△＜0.05；與對照組治療后3 個月時比較，▲＜0.05

組別 眼數(shù)（只） 治療前 治療3 個月時 下降幅度觀察組對照組49 53 34.71±4.20 36.08±4.56 13.22±2.83△▲15.67±2.49△21.49±2.55△▲20.41±2.36

綜上所述，白內(nèi)障人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療老年白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼患者療效顯著，能有效提高裸眼視力，降低眼壓，且不會增加圍術(shù)期并發(fā)癥，安全性好。本研究從圍術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后視力和術(shù)后眼壓多方面評價預后，補充國內(nèi)研究的不足，證實白內(nèi)障與青光眼聯(lián)合手術(shù)在操作上是可行的，安全有效，相比單獨白內(nèi)障手術(shù)更具優(yōu)勢。但本研究為回顧性研究，存在一定局限，本院白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)臨床開展僅3～5年，符合條件的病例數(shù)較少。然而，隨著手術(shù)的普及開展，病例數(shù)會逐漸增多，后續(xù)可進行前瞻性和隨機對照試驗，延長隨訪時間，觀察手術(shù)遠期預后，使研究更加深入。