王光耀，金晨鶯，沈燕

同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院急診科，上海200123

肺炎是急診內(nèi)科的常見疾病。肺炎分為社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎。我國老齡化不斷加重，在上海隨著醫(yī)療水平提高和醫(yī)保的完全覆蓋，老年人口越來越多, 肺炎患者也不斷增加。由于老年人抵抗力低下并且很多老年患者合并心臟病及糖尿病等基礎(chǔ)疾病，所以老年人一旦感染肺炎就很容易發(fā)展成為多片肺炎甚至合并肺葉實變和胸腔積液，也就是重癥肺炎，重癥肺炎不僅會導(dǎo)致缺氧、血壓異常和血糖異常，還會引發(fā)心力衰竭、心律失常、內(nèi)環(huán)境紊亂和多臟器損傷等并發(fā)癥，尤其是腎損傷，腎損傷早期不易察覺，但是一旦發(fā)現(xiàn)肌酐（Cr）升高后腎損傷就進展很快，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，甚至提高患者的死亡率[1]。因此，早期發(fā)現(xiàn)老年重癥肺炎合并腎損傷并及時治療有重要的臨床意義。

目前，監(jiān)測腎功能的血尿素氮（BUN) 和Cr 只有在腎功能明顯受損時才出現(xiàn)明顯變化，而且易受高蛋白食物攝入及腫瘤等其他疾病影響，所以BUN 和Cr 不能很準(zhǔn)確地反應(yīng)腎功能損傷情況，尤其在腎功能損傷早期[2]。胱抑素C（cystatin C，cys-C）是臨床上最近發(fā)現(xiàn)的與患者腎功能相關(guān)的1 個指標(biāo)。由于在人體內(nèi)cys-C 的生產(chǎn)速度很穩(wěn)定，幾乎不受其他疾病、年齡和性別等因素的干擾。而且cys-C 只在腎臟中代謝和清除[3]。cys-C 濃度幾乎只受腎小球濾過率影響，但cys-C 能否更靈敏的反應(yīng)腎功能的變化尚待研究闡明。此外，目前國內(nèi)對老年重癥肺炎患者合并腎功能不全的關(guān)注欠缺，對于老年患者的腎功能損傷引起的不良預(yù)后警惕不足。本研究旨在通過檢測急診住院的老年重癥肺炎患者的胱抑素C 數(shù)值變化，以了解胱抑素C檢測對于盡早發(fā)現(xiàn)重癥肺炎合并腎功能不全的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年10月—2019年9月于東方醫(yī)院急診內(nèi)科因重癥肺炎住院的老年患者80 例，其中男性40 例，女性40 例。患者的篩選需要考慮年齡及性別因素對結(jié)果的干擾，所以按照4 個年齡段將80例分組：年齡≥60～69 歲組[平均年齡(66.8±2.6) 歲]、年齡≥70～79 歲組[平均年齡(76.2±2.4) 歲]、年齡≥80～89 歲組[平均年齡(83.9±2.7)歲]和年齡≥90歲組[平均年齡(93.2±2.4) 歲]，每組20 名，每組男女患者各10 例。本研究為回顧性研究，已在本醫(yī)院進行了倫理學(xué)備案。

1.2 重癥肺炎診斷 參照主要標(biāo)準(zhǔn)（第七版實用內(nèi)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)），即符合以下條件至少1 項者：（1）使用有創(chuàng)呼吸機治療；（2）昏迷或血壓不穩(wěn)定；（3）內(nèi)環(huán)境紊亂；（4）合并多臟器衰竭。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）符合重癥肺炎主要標(biāo)準(zhǔn)；（3）患者及家屬知情同意；（4）檢查資料均完整。滿足上述全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原有腎功能損傷；（2）肌萎縮患者或截肢；（3）慢性心力衰竭；（4）腫瘤。具備上述任意1 項標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 符合條件的老年重癥肺炎患者入組后由急危重癥科床位護士采集患者空腹肘部靜脈血樣5 mL，然后由檢驗科醫(yī)師使用羅氏診斷公司的設(shè)備和試劑進行腎功能（BUN 和Cr）、血脂、cys-C 以及其他相關(guān)指標(biāo)的檢測。

GFR 計算公式（Cockcroft-Gault 公式）：男性= (140-年齡) ×體重(kg) ×1.23/Cr (mol/L)。女性= (140-年齡) ×體重(kg) ×1.03/Cr (mol/L)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 運用SPSS17.0 軟件分別對各組患者BUN 與GFR 的關(guān)系、Cr 與GFR 的關(guān)系以及cys-C 與GFR 的關(guān)系進行回歸分析；運用ROC 分析BUN、Cr和cys-C 對于腎功能的敏感性。

2 結(jié)果

2.1 回歸分析結(jié)果 4 組患者的BUN、Cr、cys-C 水平與年齡正相關(guān)，提示隨著患者的年齡增加，總體腎功能下降，腎小球濾過率下降，對應(yīng)的腎臟內(nèi)源性生物標(biāo)記物也都有明顯升高，這個總體趨勢是一樣的。BUN與GFR 的R 值小于Cr 與GFR 的R 值和小于cys-CR與GFR 的R 值。分析顯示cys-CR 和腎功能不全的關(guān)聯(lián)最強，Cr 其次，BUN 最弱。見表1和圖1。

表1 回歸分析結(jié)果

2.2 ROC分析結(jié)果 血清cys-C對于腎功能的靈敏度＞Cr 對于腎功能的靈敏度＞BUN 對于腎功能的靈敏度。見表2和圖2。

3 討論

由于人體所有的血液都要經(jīng)過腎臟代謝，所以人體器官感染產(chǎn)生的炎癥因子都會隨著血流進入腎臟，進而引發(fā)腎臟炎癥，引起腎受損，在腎功能剛開始受損的時候，因為腎臟有一定的代償功能，因此仍然可以進行正常的排泄和代謝，身體也就不會表現(xiàn)出明顯的癥狀。只有腎小球損傷＞60%～80%時，腎臟代謝功能才會出現(xiàn)問題，患者才會有水腫等表現(xiàn)[4]。

革蘭陰性桿菌感染因為可以釋放內(nèi)毒素，所以是所有感染中最容易誘發(fā)腎功能損傷的，最極端的情況是內(nèi)毒素性休克。內(nèi)毒素通過各種機制損傷腎臟，同時由于誘發(fā)休克造成腎前性腎功能不全[5]。而重癥肺炎患者恰恰多數(shù)是革蘭陰性菌感染，所以極易誘發(fā)腎功能不全，再加上患者需要使用大劑量抗生素更加重了腎臟負(fù)擔(dān)，提高了產(chǎn)生腎功能不全的可能性。

傳統(tǒng)的放射性核素法和粉菊清除率法可測定腎小球濾過率，但其操作復(fù)雜，費用高，很難在臨床中常規(guī)展開[6]。當(dāng)前各大醫(yī)院臨床診療中用來評估腎功能的指標(biāo)最常見的BUN 和Cr 都容易不同程度的受到腎前性、腎性和腎后性因素的影響。比如，Cr 就容易受到藥物和食物的攝入以及腫瘤等基礎(chǔ)疾病的影響；而BUN 易受高蛋白飲食、休克、活動性出血和貧血等其他疾病影響。近年來國內(nèi)外很多報道都提示cys-C是1 種可以用來測定腎小球濾過率的比較完美的內(nèi)源性標(biāo)志物[7]。

表2 ROC 分析結(jié)果

cys-C 在人體所有組織和細(xì)胞中都有分布，在腦脊液中濃度最高，在尿液中濃度最低。cys-C 只會被腎臟代謝，所以cys-C 的血清濃度只由腎小球濾過率影響[8]。而且患者的年齡、性別、有沒有腫瘤、內(nèi)分泌疾病以及是否合并急性炎癥等都不會影響cys-C 在身體內(nèi)的生成率和濃度，所以cys-C 可以更加靈敏和準(zhǔn)確的監(jiān)測患者腎功能變化。

本試驗研究表明，老年重癥肺炎患者體內(nèi)的cys-C 濃度全部高于正常人水平（cys-C 在不同的性別和年齡組中均值都超過正常水平），而且與年齡增加正相關(guān)，提示年齡越大的老年患者免疫功能越差，患有重癥肺炎后誘發(fā)的腎功能不全越嚴(yán)重。本試驗結(jié)果還提示cys-C 與GFR 相關(guān)性＞Cr 與GFR 相關(guān)性＞尿素氮與GFR 相關(guān)性，并且血清cys-C 對于腎功能的靈敏度＞血Cr 對于腎功能的靈敏度＞尿素氮對于腎功能的靈敏度，表明老年重癥肺炎患者中胱抑素-C 可以很好的提示早期腎損傷。

綜上，cys-C 可以作為檢測老年重癥肺炎患者合并急性腎功能不全的早期指標(biāo)，對盡早發(fā)現(xiàn)和治療老年重癥肺炎患者合并腎功能不全具有積極的臨床意義。

雖然本次試驗取得了一定結(jié)果，但是下一步要擴大納入研究的樣本量，以更精確的方法獲得更準(zhǔn)確的腎小球濾過率，并且在病程中多次檢測cys-C 和腎功能其他指標(biāo)的變化，并進行前后對比分析，既可以更加明確cys-C 的靈敏度和準(zhǔn)確性，又可以進一步發(fā)現(xiàn)cys-C 比Cr 具體提前多少時間反應(yīng)出急性腎功能不全，給臨床提供更多的處理時間。