王冬, 施心奕，莫為春，張志華

1.上海市金山區(qū)漕涇社區(qū)衛(wèi)生中心，上海201507；2.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院急危重病中心，上海201508；3.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院心臟超聲科, 上海201508

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流阻塞為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，可進(jìn)展為肺源性心臟病和呼吸衰竭，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和健康，其患病率、致死率和致殘率逐年增高，尤其是老年患者。目前，COPD 診治已經(jīng)成為各國醫(yī)療的主要負(fù)擔(dān)之一[1-2]。影響COPD的預(yù)后因素除外肺功能減退及反復(fù)并發(fā)肺部感染，心臟功能的損害也是重要的原因。然而，出現(xiàn)明顯心功能不全表現(xiàn)往往處于疾病的中晚期，治療往往效果甚微。因此，對COPD 病情的準(zhǔn)確判斷有助于早期診斷及治療，有效降低致死率和致殘率。本研究針對老年COPD 患者超聲心動圖及BODE 指數(shù)的變化進(jìn)行分析，旨在闡明超聲心動圖及BODE 指數(shù)聯(lián)合檢測在老年COPD 患者的心肺功能評估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年12月復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院隨訪的穩(wěn)定期老年COPD 患者101例作COPD 組，其中男性58 例，女性43 例，年齡為60～86 歲，平均年齡為（68.1±6.3）歲。同時(shí)選取25例年齡和性別匹配的健康體檢者作為對照組，其中男性13 例，女性12 例，年齡為60～82 歲，平均年齡為（67.4±5.1）歲。COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2017年美國國立心、肺、血液研究所（NHLB）和WHO 共同發(fā)表的《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（Global Initiative for ChronicObstructive LungDisease，GOLD）[3]，根據(jù)肺功能分級，急性加重史與癥狀評估，將COPD 組分為A亞組（=25）、B 亞組（=25）、C 亞組（=25）和D亞組（=2）。排除病例：（1）肺結(jié)核、肺癌、支氣管擴(kuò)張等及其他肺限制性通氣功能障礙患者；（2）高血壓、冠心病、神經(jīng)、內(nèi)分泌和腎臟疾病等疾患；（3）圖像質(zhì)量不理想及不能配合檢查者。具備上述任意1項(xiàng)的病例不納入本研究。所有入選病例在隨訪期間，均屬于COPD 的臨床穩(wěn)定期，臨床穩(wěn)定期被限定為4周內(nèi)無急性發(fā)作及未改變治療方案。

1.2 檢測指標(biāo)與方法（1）超聲心動圖檢查：采用GE Vivid 7 超聲診斷儀，M3S，探頭頻率2～4 MHz，根據(jù)歐洲超聲心動圖學(xué)會推薦指南[4]，采用雙平面Simpson法測量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），并于收縮、舒張末期描繪右室面積, 計(jì)算右室面積變化率（FAC), 并根據(jù)簡化Simpson 公式計(jì)算右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF)。（2）BODE 指數(shù)評估：按Celli 等[5]提出的方法計(jì)分：①體質(zhì)量指數(shù)（body-mass indes，B），記錄患者身高（m）、體重（kg），計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI=體重/身高2）；②氣流阻塞程度（degree of airflow obstruction,O）：采用意大利COSMED Quark PFT Ergo 肺功能儀,質(zhì)控達(dá)到ATS 標(biāo)準(zhǔn)測量肺功能；③呼吸困難程度(dyspnea, D)，按照英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難表(MMRC)[6]評估。0 分：除過度活動勞力外, 無氣短的呼吸問題；1 分：平地行走或上略斜坡時(shí)有氣短問題；2 分：因氣短較同齡人平地行走得慢或以自己的步伐行走于平地時(shí)不得不停下呼吸；3 分：平地行走行走幾分鐘后需停下呼吸；4 分：氣短不能離開家或穿衣、脫衣時(shí)氣短。④運(yùn)動能力(exercise capacity,E)，按照美國胸科協(xié)會（ATS）制定指南[7]行6 分鐘步行距離(6MWD) 測試。測定在室內(nèi)一條長50 m 的道路進(jìn)行, 2 次6 分鐘步行試驗(yàn)的距離, 取最佳值。4個(gè)變量的得分總和即為BODE 指數(shù)評分（0～10 分）；共分為4 級：1 級（0～2 分）、2 級（3～4 分）、3 級（5～6 分）和4 級（7～10 分）。見表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示, 正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)U檢驗(yàn)；多組間均數(shù)比較采用One-Way ANOVA檢驗(yàn)；方差齊性采用LSD-t 檢驗(yàn)，方差不齊采用Tamhane's 檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比表示，采用檢驗(yàn)、Pearson Chi-square 及Fisher 法檢驗(yàn)；兩參數(shù)間相關(guān)性比較采用直線相關(guān)分析＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD 各組與對照組的一般資料 比較 COPD 各組與對照組的一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表2。

2.2 COPD 各組與對照組心肺功能指標(biāo)比較COPD 組及對照組間BMI 無明顯差異；MMRC 及BODE 指數(shù)隨COPD 嚴(yán)重程度明顯升高，而6MWD 明顯降低。D 亞組COPD 患者RVEF 明顯降低；C 亞組、D 亞組COPD 患者LVEF 明顯低于其他COPD 亞組；B 亞組、C 亞組與D 亞組COPD 患者FAC 明顯低于對照組及A 亞組COPD 患者，并隨著分級程度加重而降低。見表3。

2.3 相關(guān)性分析BODE 指數(shù)與LVEF、FAC 均呈負(fù)相關(guān)（rLVEF=0.881，rFAC=0.732，＜0.05）。

3 討論

COPD是一種嚴(yán)重危害健康的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，目前已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重要問題之一。心臟功能的損害是影響COPD患者預(yù)后的重要因素，隨著COPD患者病情的發(fā)展，COPD 患者出現(xiàn)肺動脈壓力及右心壓力負(fù)荷的升高，如果進(jìn)一步出現(xiàn)右心功能衰竭則就會伴有較高的死亡率[8]，因此早期準(zhǔn)確評價(jià)COPD 患者的心臟功能，尤其是老年患者顯得尤為重要[9]。

臨床評價(jià)心臟功能的指標(biāo)很多，包括B 型納尿肽(BNP) 等血液生化指標(biāo)、常規(guī)心臟超聲檢查及有創(chuàng)漂浮導(dǎo)管檢查等。其中超聲心動圖因無創(chuàng)、便捷、直觀和可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，且能較好地反應(yīng)心臟的收縮功能和舒張功能，所以是臨床比較常用的檢測評估手段。心臟超聲參數(shù)指標(biāo)中FAC 與RVEF 均反映右心室收縮功能，其中FAC 更可作為房顫、心梗后患者死亡和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測因子[10-11]。

表1 BODE 指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)

表2 COPD 各亞組與對照組的一般資料比較

表3 COPD 各亞組超聲心動圖參數(shù)及BODE 指數(shù)比較

本研究發(fā)現(xiàn)，B 亞組等級以上的老年COPD 患者，其LVEF、RVEF 及FAC 等出現(xiàn)不同程度的減低，D 亞組COPD 患者的各項(xiàng)心臟超聲參數(shù)降低更明顯，這主要與COPD 患者長期缺氧、高碳酸血和肺動脈高壓等有關(guān)；COPD 患者病情長期的進(jìn)展，呼吸功能的減弱，氧分壓降低，二氧化碳潴留，最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺氧、肺血管分流、右心功能衰竭或者并發(fā)左心衰竭等晚期癥狀。COPD 患者左心功能的改變還沒有被足夠地重視，但也引起許多學(xué)者的興趣，其發(fā)病的機(jī)制比較復(fù)雜，可能主要與長期慢性缺氧、肺血管阻力改變、氣流受限、胸內(nèi)壓增高、心室間的互相依賴關(guān)系及彈性蛋白的降解相關(guān)；晚期出現(xiàn)的各種癥狀都與本研究的超聲所檢測的參數(shù)變化相符。

然而，對于老年COPD 患者早期心功能評價(jià)常規(guī)超聲心動圖尚顯不足。從本研究中可知，右室射血分?jǐn)?shù)、左室射血分?jǐn)?shù)及右室面積變化率在A 亞組和B 亞組COPD 患者中組間基本無明顯差異，與對照組也無明顯差異。臨床工作中也發(fā)現(xiàn)這類COPD 患者除非受到急性的呼吸道感染或者過度勞作后，患者可能會出現(xiàn)COPD 的急性發(fā)作；而在平常的生活中患者無明顯的活動受限，生活能自理，甚至可以參加體力勞動或者社會工作。這些臨床和實(shí)際的表現(xiàn)和本研究的常規(guī)超聲心動圖所檢測的結(jié)果相符。但是，有研究顯示輕度和中度COPD 患者的心臟功能已經(jīng)發(fā)生異常，只是這些異常比較輕微[12]。

BODE 指數(shù)結(jié)合了COPD 患者的實(shí)際運(yùn)動能力（6 分鐘步行距離）、患者的臨床的癥狀（呼吸困難的評定）、肺功能檢查的基本指標(biāo)（第1 秒用力呼氣容積）以及一般營養(yǎng)情況（體質(zhì)量指數(shù)），包括了功能性指標(biāo)及生理學(xué)方面的指標(biāo)，是近年來評估COPD 患者疾病程度及預(yù)后的新指標(biāo)。BODE 指數(shù)越高，提示患者預(yù)后越差。本研究通過不同程度老年COPD 患者的BODE 指數(shù)進(jìn)行比較，并與LVEF 及FAC 進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示老年COPD 患者BODE 指數(shù)隨著病情分級程度的升高而升高，其中MMRC及BODE指數(shù)隨COPD 嚴(yán)重程度加重明顯升高，而6MWT 明顯降低，提示BODE 指數(shù)能有效評價(jià)老年COPD 的不同程度，而且和常規(guī)心臟超聲指標(biāo)進(jìn)行的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，BODE 指數(shù)與LVEF、FAC 均呈負(fù)相關(guān)，說明BODE 指數(shù)越高，老年COPD 患者病情越重，而且老年COPD患者的左室射血分?jǐn)?shù)及右室面積變化率越低，表明老年COPD 患者的心臟功能越差。由此提示常規(guī)超聲心動圖結(jié)合BODE 指數(shù)能為COPD 患者的心臟功能的評估及病情嚴(yán)重程度提供參考。但本研究也存在一定不足之處，比如樣本例數(shù)較少，今后要擴(kuò)大樣本量，對BODE 指數(shù)與常規(guī)超聲心動圖相結(jié)合的方法在老年COPD患者的預(yù)后的評估價(jià)值盡心更深入研究，為這種方法在COPD 臨床評估上得到推廣應(yīng)用提供依據(jù)。