別甜敏，汪海婭，蔡華杰

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院老年科，上海200001；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院老年科，上海200011

膽汁酸(bile acid，BA) 是膽汁的重要構(gòu)成部分，是膽固醇的代謝產(chǎn)物，主要在肝臟中產(chǎn)生，BA 除了在脂質(zhì)消化吸收中起作用外，還可通過激活核受體法尼醇X受體（FXR）和膜受體G蛋白偶聯(lián)BA 受體5（TGR5）在糖脂代謝中發(fā)揮作用[1]。BA 代謝異常影響胰島素敏感性和糖代謝[2]。2 型糖尿病患者較常人相比，體內(nèi)的BA 含量及代謝會發(fā)生變化，但是關(guān)于BA在糖尿病及糖尿病腎病中的變化情況未完全明確。本研究探討在所有人群中血清（total bile acid，TBA)水平的相關(guān)影響因素，比較血清TBA 水平在老年2型糖尿病患者、糖尿病腎病患者中的變化情況，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年10月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的老年2 型糖尿病患者和同期的非糖尿病健康對照者，對其資料進(jìn)行回顧性分析。入選標(biāo)準(zhǔn)：被明確診斷為2 型糖尿病(世界衛(wèi)生組織糖尿病分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)，1999年) 的老年患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 原發(fā)性腎臟疾??；(2) 其他繼發(fā)性腎功能損害；(3) 肝功能異常；（4）炎癥性腸?。唬?）泌尿系梗阻；(6) 急性感染性疾病；（7）糖尿病酮癥、高滲狀態(tài)；（8）甲狀腺功能異常；(9) 惡性腫瘤；（10）血液系統(tǒng)疾??；（11）心功能不全（NYHA III 級-IV 級）。最終納入445 例老年2 型糖尿病患者為DM 組，平均(68.1±8.5) 歲，其中男262 例（58.88%），根據(jù)糖尿病腎病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]將T2DM 合并DKD 患者165 例分為DKD 組，未合并DKD 患者280 例分為NDKD 組；健康對照組449 例為NDM 組，平均(68.1±8.0) 歲，其中男258例（57.36%）。

1.2 臨床資料收集

1.2.1 病例資料 記錄所有研究對象性別、年齡及T2DM患者糖尿病病程（DD）。

1.2.2 體格數(shù)據(jù) 收集所有研究對象身高、體重，并計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，BMI (kg/m2) =體重(kg)/[身高(m)]2；收集T2DM 患者腰圍（WC），并根據(jù)腰圍男性≥90 cm 或女性≥85 cm 判斷是否屬于腹型肥胖[4]。

1.2.3 實驗室指標(biāo) 研究對象均隔夜空腹禁食8 h 以上抽取肘靜脈血檢測血清(TBA)、空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、糖化白蛋白（GA）、采用隨機尿測定微量白蛋白尿/肌酐比值（UACR）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、直接膽紅素（DBiL）、總膽紅素（TBiL）、血清肌酐（SCr）、尿酸（UA）、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。按HOMA模型[5]計算的胰島素抵抗指數(shù)HOMA-IR=FINS (mIU/L) ×FPG (mmol/L) /22.5。采用改良的中國MDRD 公式進(jìn)行腎小球濾過率的估算[6]，e-GFR（ml·min-1·1.73m2）=175×肌 酐（mg/dL）-1.234×年齡-0.179×（0.79 女性）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件分析，計數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用卡方檢驗。正態(tài)性檢驗采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗，計量資料符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布時用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，其2 組間比較采用兩獨立樣本 檢驗,用Pearson 相關(guān)分析或肯德爾tau-b 等級相關(guān)系數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析；計量資料不符合正態(tài)分布用中位數(shù)(四分位間距) 表示，其2組間比較采用Manne Whitney U 檢驗。對單因素分析中檢出的統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）的因素進(jìn)行二元logistic回歸，分析T2DM 中DKD 的多重危險因素。所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，當(dāng)＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DM 組與NDM 組一般臨床資料比較 2 組研究對象在年齡、性別構(gòu)成比、ALT、AST、LDL-C、ScrUA、eGFR 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05）。2 組對象在BMI、血糖代謝情況（HbA1c、GA、HOMAIR）、血脂（HDL-C、TG、TC）、DBiL、TBiL、hs-CRP 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）。見表1。

2.2 血清TBA 水平在總?cè)巳褐械南嚓P(guān)因素分析 根據(jù)Pearson 相關(guān)分析、Kendall’s tau-b 相關(guān)分析，在總?cè)巳褐醒錞BA 水平與年齡、HOMA-IR、HbA1c、GA、ALT、AST、TG 水平呈正相關(guān)，與HDL-C 水平呈負(fù)相關(guān)（均為＜0.05）。見表2。

2.3 NDM 組與DM 組血清TBA 水平比較 根據(jù)表1和表2統(tǒng)計結(jié)果，利用協(xié)方差分析的統(tǒng)計方法校正年齡、TG、HDL-C 對血清TBA 水平的影響后，DM 組血清TBA 水平為3.90（95%：3.68～4.13） mol/L，N DM 組血清TBA 水平為2.91（95%：2.68～3.13）mol/L。2 組血清TBA 水平的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，DM 組血清TBA 水平高于NDM 組（=33.526，=0.000）。見圖1。

2.4 NDKD 組與DKD 組一般臨床資料比較 以2 型糖尿病患者為研究對象，DKD 組與NDKD 組相比，在糖代謝指標(biāo)（HOMA-IR、HbA1c）、血脂（TC、TG）、Scr、UA、hs-CRP 水平均升高、糖尿病病程更長，在eGFR、DBiL、TBiL 降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均＜0.05)。見表3。

2.5 NDKD 組與DKD 組血清TBA 水平比較 根據(jù)表2和表3統(tǒng)計結(jié)果，利用協(xié)方差分析的統(tǒng)計方法校正2 組中可能對血清TBA 水平有影響的HOMA-IR、糖尿病病程（DD）、HbA1c、TG 后，結(jié)果顯示，2 組血清TBA 水平的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，DKD 組血清TBA 水平低于NDKD 組（=25.548，＜0.05），NDKD組血清TBA 水平為4.39（95%：4.09～4.69）mol/L，DKD 組血清TBA 水平為3.10（95%：2.71～3.49）mol/L。見圖2。

表1 DM 組與NDM 組臨床資料比較

表2 血清TBA 水平在總?cè)巳褐械南嚓P(guān)因素分析(n=894)

2.6 T2DM 中DKD 危險因素Logistic 回歸分析 把2型糖尿病患者作為研究對象，以是否合并DKD 為因變量，以HOMA-IR、糖尿病病程（DD）、HbA1c、DBiL、TBiL、TC、TG、Scr、UA、eGFR、hs-CRP等為自變量，利用基于最大似然估計的向后逐步回歸法，進(jìn)行DKD 的多因素Logistic 回歸分析，逐步剔除變量后可見TBA、HOMA-IR、HbA1c、DD、Scr進(jìn)入方程，結(jié)果顯示，在T2DM 患者中，HOMA-IR、HbA1c、DD、Scr 是DKD 的危險因素，TBA 是DKD的是DKD 的保護因素。見表4。

3 討論

近年來，關(guān)于BA 作為信號分子參與糖脂代謝的研究越來越多，BA 主要通過核受體法尼醇X受體（FXR）和膜受體G蛋白偶聯(lián)BA 受體5（TGR5）調(diào)節(jié)機體代謝[7]。Sun W 等[8]進(jìn)行的一個對2 型糖尿病和非糖尿病人群的橫斷面研究表明：胰島素抵抗與高BA 血癥呈正相關(guān)。魏秀鳳等[9]研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病組血清BA 水平明顯高于非糖尿病組。本研究結(jié)果也顯示，T2DM 患者血清TBA 水平顯著高于健康對照組，血清TBA 水平與胰島素抵抗水平呈正相關(guān)。胰島素抵抗是糖尿病的主要發(fā)病機制之一，胰島素抵抗的主要特征包括更高的胰島素、葡萄糖、胰高血糖素、三酰甘油（TG）水平和低高密度脂蛋白膽固醇（HDL）水平[10]。在嚙齒類動物實驗[11]中發(fā)現(xiàn)胰島素水平升高可使BA 合成限速酶-膽固醇7a-羥化酶（CYP7A1）的表達(dá)增加從而促進(jìn)BA 合成；在人肝細(xì)胞中[12]，胰島素也有誘導(dǎo)CYP7A1 基因和初級BA 合成的報道。但也有研究表明，BA 與胰島素抵抗呈負(fù)相關(guān)。在動物實驗[13-14]中，給2 型糖尿病模型小鼠二甲雙胍、糖苷酶抑制劑降糖治療后胰島素抵抗水平下降，但發(fā)現(xiàn)血清BA 水平較治療前均顯著升高。在對過度表達(dá)CYP7A1 的轉(zhuǎn)基因小鼠的實驗[15]中發(fā)現(xiàn)：高BA 可以預(yù)防高脂肪飲食誘發(fā)的肥胖、胰島素抵抗、脂肪肝和糖尿病。由于BA 可以通過自身負(fù)反饋調(diào)節(jié)，還受胰島素、降糖藥物等多種因素影響，在機體中調(diào)節(jié)BA 代謝的機制十分復(fù)雜，對于BA 與胰島素抵抗的關(guān)系研究還需要進(jìn)一步研究證實。

表3 NDKD 組與DKD 組研究對象的臨床資料比較

王保安等[16]研究顯示，在T2DM 合并糖尿病視網(wǎng)膜病變時血清TBA水平顯著降低，這表明血清TBA水平可能與糖尿病微血管病變相關(guān)。但是關(guān)于血清TBA 水平與DKD 的研究較少且結(jié)論不一。駱雅靜等[17]研究發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病中合并DKD 時血清TBA 水平無明顯變化。而王帆等[18]研究表明，2 型糖尿病患者白蛋白尿水平與TBA 有相關(guān)性，隨著白蛋白尿的增加，血清TBA 濃度逐漸下降。本研究中，2 型糖尿病合并DKD 患者血清TBA 水平較未合并DKD 患者明顯下降，糖尿病中血清BA 可能對腎臟具有保護作用。在對糖尿病db/db小鼠進(jìn)行選擇性TGR5 型激動劑6a-乙基-23（S）-甲基膽酸（INT-777）治療后發(fā)現(xiàn)蛋白尿減少了，TGR5 型激動劑可防止腎氧化應(yīng)激和脂質(zhì)堆積[19]，在糖尿病中，腎臟FXR 和TGR5 表達(dá)和其目的基因均下調(diào)，并且這與炎癥和纖維化程度相關(guān)。還有動物實驗[20]也表明，F(xiàn)XR 和TGR5 的激活可減少腎炎癥、氧化應(yīng)激和纖維化。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)在老年2 型糖尿病患者中，血清TBA 水平與胰島素抵抗水平等指標(biāo)呈正相關(guān)，入組研究的2 型糖尿病患者血清TBA 水平升高，提示血清TBA 水平升高在老年2 型糖尿病患者中可能起到器官保護作用如防止糖尿病腎病等；同時又發(fā)現(xiàn)已合并有糖尿病腎病的患者其血清TBA 水平降低，進(jìn)一步提示血清TBA 水平與糖尿病腎病發(fā)生可能有關(guān)，血清TBA 水平下降，導(dǎo)致糖尿病腎病發(fā)生，由以上各組人群不同的TBA 水平推測血清TBA 水平升高可能是糖尿病患者的保護因素，防止發(fā)生糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等。但需要說明的是本研究僅收集研究對象入院時一次血清TBA 水平，未對病程中不同時段BA 水平進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，這對本研究結(jié)果的可靠性會產(chǎn)生影響，其次，研究納入的樣本量僅為800多例，尚不能代表普遍老年人群，另外，本研究為回顧性、單中心研究，某些混雜因素如患者既往史、用藥情況等無法統(tǒng)一，這些因素也會對血清TBA 水平產(chǎn)生一定影響，在將來的實驗設(shè)計中需要將這些因素也列入研究范圍中。實驗方案需要加大樣本量，并采用多中心、前瞻性研究。