李依川，房仲平，蔣光富，朱倩

1.四川大學華西廣安醫(yī)院肝膽外科，四川廣安638000；2.四川大學華西廣安醫(yī)院胃腸外科，四川廣安638000；3.武警重慶總隊醫(yī)院老年科，重慶404100

膽囊結(jié)石是肝膽外科常見病，臨床表現(xiàn)為飽餐和油膩食物后上腹疼痛等癥狀[1]。臨床常采用膽囊切除術治療，但膽囊切除后可出現(xiàn)膽道損傷、腹脹和腹瀉等，不利于預后。老年患者免疫力較低，常合并多種基礎疾病，膽囊切除可對老年患者身體造成創(chuàng)傷[2]。隨著人們對膽囊切除后病理生理的認識，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術逐漸用于治療膽囊結(jié)石中，具有安全可靠及創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，且可減少并發(fā)癥發(fā)生率[3-4]。已有大量文獻報道[3-4]腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術和腹腔鏡膽囊切除術的臨床效果，但這2 種手術方式的利弊尚無明確結(jié)論，特別是對于老年患者的療效尚不明確。因此，本研究對比腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術和腹腔鏡膽囊切除術治療老年膽囊結(jié)石的療效及安全性，為膽囊結(jié)石患者的保膽與切膽的治療方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年03月—2019年03月四川大學華西廣安醫(yī)院收治的110 例老年膽囊結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為觀察組（=60）和對照組（=50）。110 例患者中男65 例，女45 例，年齡為60～80 歲，平均年齡為（68.1±6.2）歲。觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術治療，對照組采用腹腔鏡膽囊切除術治療。納入標準[5]：（1）經(jīng)影像學檢查確診為單純性膽囊結(jié)石，膽囊壁厚度＜4 mm，結(jié)石數(shù)量＜3 個，結(jié)石直徑＜3 cm；（2）年齡≥60歲；（3）臨床資料完整。符合上述全部選項的病例納入本研究。排除標準：（1）器質(zhì)性疾病及凝血功能障礙；（2）有手術禁忌癥；（3）合并胰腺炎及可能影響肝功能疾?。唬?）不能耐受氣腹；（5）臨床資料不完整。具備上述任意1 選項的病例不納入本研究。2 組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表1。

1.2 治療方法2 組均完成術前檢查及準備。對照組采用腹腔鏡膽囊切除術治療：氣管插管全麻后取頭高腳底稍左傾仰臥位，于臍緣做弧形切口后插入，Trocar（套針）（10 mm）建立CO2氣腹，置入腹腔鏡探查腹腔，于劍突和右側(cè)肋緣下插入Trocar（5mm）探查膽囊外形和三角及膽總管解剖、膽囊。采用抓鉗鉗夾暴露膽囊，游離出膽囊管和膽囊動脈后采用鈦夾進行夾閉并將其離斷。分離膽囊床后剝離膽囊，止血后取出膽囊。無膽漏和出血后關閉腹腔。觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進行保膽取石術治療：氣管插管全麻后取頭高腳底稍左傾仰臥位，于臍緣做弧形切口后插入Trocar（10mm）建立CO2氣腹，置入腹腔鏡探查腹腔，于劍突和右側(cè)肋緣下插入Trocar（5 mm）探查膽囊外形和三角及膽總管解剖、膽囊。鉗夾暴露膽囊底部后于無血管區(qū)切開，切口由膽囊結(jié)石大小決定，吸凈膽汁后，于劍突下Trocar 置入膽道鏡觀察結(jié)石，采用取石網(wǎng)籃取凈膽囊內(nèi)結(jié)石后使用膽道鏡檢查，膽囊壁無壁間結(jié)石和開口處有膽汁流入后退出膽道鏡?？晌站€縫合底部切口，沖洗腹腔并放置引流管，無膽漏和出血后關閉腹腔。

1.3 觀察指標與方法 （1）NRS 評分：術后6 h、24 h及48 h 采用數(shù)字疼痛評估量表(NRS) 評估患者的疼痛程度[6]。NRS 評分等級：0=無痛；1～4=輕度疼痛；5～6 分=重度疼痛；7～9=重度疼痛，10=劇痛。（2）生化指標：術后即刻以及術后3 d 采靜脈血3 mL，離心沉淀細胞，采用全自動生化儀測定COR、CRP、ALT、AST、TBIL、TP 和ALP 水平；采用雅培越捷型血糖儀采指血測患者血糖。（3）圍術期指標值：記錄患者的手術時間、術中出血量、胃腸蠕動恢復時間、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率。（4）復發(fā)率：對患者進行2年的門診隨訪，記錄復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0 對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本 檢驗，多組時間點采用檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組圍術期指標值比較 觀察組手術時間明顯長于對照組（＜0.05）；2 組術中出血量、胃腸蠕動恢復時間和住院時間差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表2。

2.2 2 組NRS 評分比較 觀察組術后6 h、24 h 及48 h的NRS 評分均顯著低于對照組（＜0.05）。見表3。

2.3 2 組肝功能指標值比較2 組術前肝功能指標值差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；2 組術后即刻肝功能指標值均較同組治療前升高（＜0.05）；2 組術后3 d 肝功能指標值較同組術后即刻降低（＜0.05）；2 組術后即刻和術后3 d 肝功能指標值差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表4。

2.4 2 組應激指標值比較2 組術前應激指標值差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05），2 組術后即刻應激指標較同組治療前均顯著升高（＜0.05）；2 組術后3 d 應激指標較同組術后即刻降低（＜0.05）；觀察組術后即刻和術后3 d 血糖、COR、CRP 水平均低于對照組同時間點（＜0.05）。見表5。

2.5 2 組并發(fā)癥發(fā)生比較 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表6。

表1 2 組一般資料比較

表2 2 組圍術期指標值比較（±s）

表2 2 組圍術期指標值比較（±s）

注：與對照組比較，△＜0.05、▲＞0.05

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 胃腸蠕動恢復時間（h） 住院時間（d）觀察組（ =60）對照組（ =50）66.75±11.44△51.6±9.45 13.62±3.63▲14.60±4.55 15.62±4.23▲17.05±5.54 5.65±0.72▲6.46±0.68

表3 2 組NRS 評分比較（±s，分）

表3 2 組NRS 評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，▲＜0.05

組別 術后6 h 術后24 h 術后48 h觀察組（ =60）對照組（ =50）3.32±1.55▲4.71±1.69 4.12±1.63▲5.28±2.01 2.08±0.31▲images/BZ_54_536_1694_538_1696.png3.52±0.50

表4 2 組肝功能指標值比較（±s）

表4 2 組肝功能指標值比較（±s）

注：與同組術前比較，*＜0.05；與同組術后即刻比較，#＜0.05

組別 時間 ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（g/L） ALP（U/L） TP（g/L）觀察組（ =60）對照組（ =50）術前術后即刻術后3 d術前術后即刻術后3 d 18.74±6.23 32.62±11.18*19.05±7.14#17.89±6.201 31.85±10.06*20.63±7.18#16.42±5.80 30.51±9.33*16.28±6.04#15.87±5.74 31.79±10.12*17.54±6.36#15.62±4.98 19.38±7.12*13.23±5.19#16.27±5.02 20.39±8.04*14.52±6.77#65.74±10.05 86.23±13.40*66.14±11.59#65.53±10.88 87.34±14.08*67.29±11.84#76.55±8.04 86.85±10.37*79.27±9.33#77.14±8.11 88.05±11.54*80.93±10.61#

表5 2 組應激指標值比較（±s）

表5 2 組應激指標值比較（±s）

注：與同組術前比較，*＜0.05；與同組術后即刻比較，#＜0.05；與對照組同時間點比較，▲＜0.05

組別 時間 血糖（mmol/L） COR（ng/mL） CRP（mgL）觀察組（ =60）對照組（ =50）術前術后即刻術后3 d術前術后即刻術后3 d 5.01±1.33 6.45±1.52*▲5.40±1.28#▲4.92±1.74 7.32±1.56*6.24±7.33#193.28±25.33 213.60±30.29*▲191.34±24.05#▲192.55±25.17 221.74±35.02*208.56±30.22#6.52±1.32 32.67±8.75*▲11.45±5.30#▲6.57±1.35 40.52±10.95*21.53±7.11#

2.6 2 組復發(fā)比較 對2 組患者術后進行2年門診隨訪，2 組患者均無失訪，平均隨訪時間為（12.12±10.3）個月；行B 超發(fā)現(xiàn)，觀察組有2 例患者出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)率3.33%，對照組無復發(fā)，2 組復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。

表6 2 組并發(fā)癥發(fā)生比較［例（%）］

3 討論

隨著人口老齡化加速，老年膽囊結(jié)石患者發(fā)病率逐漸升高，據(jù)報道[7]，我國膽結(jié)石發(fā)病率高達10%～20%。同時由于老年人各器官功能衰退，且合并基礎疾病較多，容易并發(fā)疾病如膽囊炎，甚至癌變，因此積極尋求有效的治療顯得尤為重要[8-9]。

腹腔鏡術具有創(chuàng)傷小、操作檢點及術后恢復快等優(yōu)勢，被公認為是治療膽囊結(jié)石的金標準。但隨著臨床不斷實踐發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除后可導致腹脹腹瀉和反流性食管炎，可能造成膽道損傷，因此存在局限性[10-11]。近年來，隨著人們對膽囊功能的不斷探索，認為到膽囊作為儲存和排出膽汁的重要器官，可調(diào)節(jié)膽管內(nèi)壓力，提高免疫功能，因此越來越多的學者提倡保膽取石術[12]。隨著膽道鏡和腹腔鏡技術的提升，膽道鏡和腹腔鏡技術逐漸用于治療膽囊結(jié)石，可保留腸道系統(tǒng)的完整性和功能，其中腹腔鏡可觀察膽囊及與周圍組織的關系，無需解剖膽囊三角，可減輕對腹腔臟器的干擾[13]。而膽道鏡可清晰觀察膽囊、結(jié)石及膽囊管的形態(tài)，在膽道鏡直視下經(jīng)取石網(wǎng)籃、取石鉗及超聲等取石，有利于取凈結(jié)石，減少結(jié)石殘留[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術時間長于對照組，提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術雖然延長手術時間，但術中出血量、胃腸蠕動恢復時間和住院時間與腹腔鏡膽囊切除術比較無差異。

手術應激反應是受到刺激而產(chǎn)生的非特異性表現(xiàn)，手術刺激可導致腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)興奮而血管緊張素可改變多種細胞因子，引起應激反應，不利于患者的預后[15]。腎上腺素增加可導致血糖、COR和CRP 升高，其中血糖為活動所需能量，其水平變化受多種激素調(diào)節(jié)，手術創(chuàng)傷時可加快糖異生，而細胞對糖利用下降，從而使血糖水平升高；COR 由腎上腺素分泌，在應激源刺激下COR 水平上升；CRP 是急性時相反應蛋白，可促進巨噬細胞吞噬和激活補體[16]。本研究的結(jié)果顯示，2 組術后即刻血糖、COR、CRP 水平均比術前升高，但術后3 d 降低，可能與腹腔鏡下手術過程中建立氣腹及電刀的操作對肝臟產(chǎn)生影響有關，且觀察組術后即刻指標和術后3 d 血糖、COR、CRP 水平均低于對照組，說明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術對機體影響較腹腔鏡膽囊切除術降低，可降低血糖、COR 和CRP 水平，這是由于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術對機體創(chuàng)傷較小，可降低應激反應，且術后并發(fā)較低，有利于促進患者恢復，對于老年患者較為安全。本研究同時發(fā)現(xiàn)，2 組術后即刻較治療前肝功能指標均升高，術后3 d 肝功能指標較術后即刻降低，分析可能原因是其與氣腹損傷、電熱損傷、麻醉藥品及炎性水腫等因素有關。2 組即刻指標和術后3 d 的ALT、AST、TBIL、TP、ALP 水平無顯著差異，與陳濤[17]報道一致，說明2 種手術方式均對肝功能無明顯不良影響。據(jù)姜波的報道顯示，膽囊患者術后腹瀉腹脹、消化液反流及膽總管結(jié)石發(fā)生率高于保留膽囊患者[18]。而本研究顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與納入樣本量較少有關，提示2 種屬式術安全均高，有利于促進患者預后。同時本研究對患者進行2年的隨訪，結(jié)果顯示，觀察組2 例患者出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)率3.33%；對照組無復發(fā)，但2 組復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義，提示2 種手術方式遠期療效均較好。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術和腹腔鏡膽囊切除術治療老年膽囊結(jié)石，患者的肝功能無明顯不良影響，但腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術可緩解患者的疼痛程度，降低患者的應激反應。但本研究為回顧性分析，納入例數(shù)較小，結(jié)論尚需后續(xù)深入研究并驗證，腹為推廣應用腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術治療老年膽囊結(jié)石提供依據(jù)。