向睿，葉禮翠，楊智玲，孟俠，劉海鳳，王靜依

成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川成都610000

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是各種原因?qū)е屡枨慌K器脫出于陰道口或陰道外，連鎖引發(fā)其他盆底器官位置和功能異常的1 種婦科疾病[1]。POP 可引起尿路功能和排便功能障礙，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量。對于重度POP，目前主要采用手術(shù)治療，包括陰道半封閉術(shù)、陰式子宮切除聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)和盆底重建術(shù)等。Prolift 盆底重建術(shù)是1 種利用植入聚丙烯網(wǎng)片和吊帶重建盆底支撐力的微創(chuàng)手術(shù)，適合于年齡較大的重度POP 患者[2]。本文探討Prolift 盆底重建術(shù)治療老年重度POP 的臨床應(yīng)用價(jià)值，為治療老年重度POP 提供方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年3月—2019年3月于成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院接受住院治療的87 例重度POP 患者臨床資料，按治療方法差異分為觀察組（=44）和對照組（=43）。觀察組采取Prolift 盆底重建術(shù)治療，對照組采取傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療。2 組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）確診為POP[3]；（3）滿足盆底器官脫垂評估系統(tǒng)（POP—Q）評分法[4]評分為Ⅲ～Ⅳ度并接受手術(shù)治療；（4）臨床及隨訪資料完整。符合上述全部選項(xiàng)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于泌尿生殖系統(tǒng)急性感染期；（2）有神經(jīng)源性膀胱；（3）POP-Q 評分為Ⅰ～Ⅱ度；（4）無法耐受手術(shù)治療或既往存在子宮全切術(shù)史。符合上述任意1 選項(xiàng)的患者不納入本研究。本次研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.3 治療方法 對照組患者采用傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉，取截石位。剪開膀胱后壁疏松組織。分離膀胱宮頸間隙，剪開膀胱子宮反折腹膜。切開宮頸黏膜后分離宮頸、陰道黏膜、子宮直腸窩腹膜、子宮直腸窩反折腹膜并，并向兩側(cè)延伸。于腹膜切口中點(diǎn)處縫線作為牽拉標(biāo)志，鉗夾、切斷、縫扎子宮主韌帶、子宮骶韌帶、圓韌帶及卵巢固有韌帶，同法處理另一側(cè)后取出子宮。取出后對卵巢及殘端進(jìn)行檢查，并縫合黏膜及陰道后壁，最后關(guān)閉盆腔及陰道。觀察組患者采用Prolift 盆底重建術(shù)治療，麻醉及體位同對照組。在距膀胱、宮頸附著1 厘米處切開陰道前壁，暴露閉孔。取兩側(cè)前后翼進(jìn)行穿刺，以尿道與會陰縱褶外1 cm 相交處作為第一定點(diǎn)，以外側(cè)2 cm 處為第二定點(diǎn)，縱行切開陰道后壁。于6 點(diǎn)位置穿刺，置入導(dǎo)管，拉出聚丙烯材料網(wǎng)片（美國強(qiáng)生醫(yī)療器材有限公司Gynemesh 聚丙烯補(bǔ)片）兩側(cè)，網(wǎng)片走行于黏膜下。調(diào)整網(wǎng)片松緊度，縫合陰道壁和皮膚切口。

1.4 觀察指標(biāo)與方法（1）手術(shù)指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、保留導(dǎo)尿時(shí)間和術(shù)后殘余尿量等。（2）盆底肌力水平：術(shù)前及術(shù)后1年采用PHENIX USB 8 通道多功能神經(jīng)電生理定量診斷仿生治療儀檢測盆底肌力。（3）生活質(zhì)量：采用POP 生活質(zhì)量問卷（P—QOL）量表[5]評估患者術(shù)前及術(shù)后健康狀況、生活影響、角色、社交、體力、個(gè)人關(guān)系、情緒、睡眠和脫垂嚴(yán)重程度等9 個(gè)維度，各維度評分范圍為0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越低。（4）并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況：觀察并發(fā)癥及隨訪期間內(nèi)復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較進(jìn)行 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，行2檢驗(yàn)。＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組手術(shù)指標(biāo)值比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，術(shù)后殘余尿量明顯多于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。表2。

表1 2 組一般資料比較

表2 2 組手術(shù)指標(biāo)值比較（±s）

表2 2 組手術(shù)指標(biāo)值比較（±s）

注：與對照組比較，△＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 保留導(dǎo)尿時(shí)間（d） 術(shù)后殘余尿量（mL）觀察組（ =44）對照組（ =43）85.39±4.31△109.79±5.61 103.71±71.35△135.39±72.39 6.83±1.10 6.59±1.17 4.31±1.25 4.53±1.17 50.19±4.39△35.31±3.57

2.2 2 組盆底肌力水平比較 2 組患者術(shù)前肌電位、盆底肌靜態(tài)張力、動態(tài)張力及收縮力水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），但2 組患者術(shù)后1年肌電位、盆底肌靜態(tài)張力、動態(tài)張力及收縮力水平均較同組術(shù)前均明顯提升（＜0.05）；觀察組患者術(shù)后1年盆底肌靜態(tài)張力、動態(tài)張力及收縮力水平均較對照組術(shù)后1年提升（＜0.05）。表3。

2.3 2 組生活質(zhì)量比較2 組患者術(shù)前健康狀況、生活狀況、角色、社交、體力、個(gè)人關(guān)系、情緒、睡眠及脫垂嚴(yán)重程度評分均差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），但2 組患者術(shù)后1年健康狀況、生活狀況、角色、社交、體力、個(gè)人關(guān)系、情緒、睡眠及脫垂嚴(yán)重程度評分均明顯低于同組術(shù)前（＜0.05）；觀察組患者術(shù)后1年健康狀況、生活狀況、角色、社交、體力、個(gè)人關(guān)系、情緒、睡眠及脫垂嚴(yán)重程度評分均顯著低于對照組（＜0.05）。提示觀察組患者的生活質(zhì)量高于對照組患者。見表4。

2.4 2 組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率均明顯低于對照組（＜0.05）。表5。

3 討論

絕經(jīng)后老年人卵巢功能衰退，同時(shí)陰道壁組織韌性、穩(wěn)定性及彈性等生物力學(xué)特性削弱，可引起或加重POP。楊雙祥[6]認(rèn)為對于POP 的治療應(yīng)以加強(qiáng)盆底結(jié)構(gòu)的支撐力、恢復(fù)脫垂部位解剖位置及其生物學(xué)性能為主要目的。

傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)是老年P(guān)OP 患者常用療法，可恢復(fù)移位器官解剖位置，緩解尿失禁等伴隨癥狀[7]。但子宮切除術(shù)可破壞盆底結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，患者術(shù)后盆底肌功能恢復(fù)欠佳，且該術(shù)式主要靠絲線縫合組織加強(qiáng)支撐力，造成組織張力較大，故術(shù)后復(fù)發(fā)率高。此外，陰道組織的破壞和瘢痕殘留亦可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

表3 2 組盆底肌力水平比較（±s）

表3 2 組盆底肌力水平比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，△＜0.05；與對照組術(shù)后1年比較，▲＜0.05

收縮力（g/cm2）術(shù)前 術(shù)后1年觀察組 =44）對照組（ =43）組別肌電位（ V）術(shù)前 術(shù)后1年靜態(tài)張力（g/cm2）術(shù)前 術(shù)后1年動態(tài)張力（g/cm2）術(shù)前 術(shù)后1年9.91±1.98 9.83±1.93 13.31±2.21△11.53±2.17△101.39±31.26 102.17±31.71 162.35±36.97△▲134.14±34.59△175.39±16.34 176.94±16.53 229.36±52.31△▲201.13±48.91△181.31±52.36 185.17±53.55 259.36±63.71△▲217.43±59.67△

表4 2 組生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

表4 2 組生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，△＜0.05；與對照組術(shù)后1年比較，▲＜0.05

項(xiàng)目觀察組（ =44）術(shù)前 術(shù)后1年對照組（ =43）術(shù)前 術(shù)后1年健康狀況生活狀況角色體力社交個(gè)人關(guān)系情緒睡眠脫垂嚴(yán)重程度75.31±11.70 90.13±4.62 93.13±3.19 85.26±11.41 90.81±2.23 51.36±1.13 71.53±14.56 61.39±14.58 63.97±13.46 13.31±12.35△▲11.39±4.53△▲9.34±1.16△▲13.15±3.59△▲12.39±4.51△▲9.39±2.37△▲7.53±2.96△▲10.91±1.17△▲8.73±5.43△▲74.65±11.23 90.79±4.53 93.29±3.31 85.91±11.23 90.45±2.41 50.94±1.10 72.10±14.41 61.53±14.71 64.13±13.44 21.36±7.49△19.53±5.79△17.53±4.13△20.91±4.71△21.31±4.73△15.39±3.41△14.39±3.55△21.63±1.23△17.31±4.16

表5 2 組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較[例（%）]

Profit 盆底重建術(shù)從3 個(gè)腔室修復(fù)盆底結(jié)構(gòu)的缺陷，通過皮膚、皮下固定網(wǎng)片提升骶韌帶和肛提肌韌帶恢復(fù)移位臟器的解剖位置。有報(bào)道[8]認(rèn)為該治療方法既能加固修復(fù)薄弱的盆底組織，又可為組織再生提供支撐，對達(dá)到前、中、后盆腔的重建，提高POP臨床治愈率有重要意義。其應(yīng)用的修補(bǔ)網(wǎng)片更是由聚丙烯材料制成，具有抗感染性強(qiáng)、彈性好及良好的組織相容性等特點(diǎn)[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，說明Profit 盆底重建術(shù)的方法更為簡單便捷，且手術(shù)創(chuàng)傷較少。而觀察組術(shù)后殘余尿量多于對照組，可能是由于網(wǎng)片改變膀胱頸位置、感染或置入異物產(chǎn)生的反應(yīng)，這也從另一方面說明做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備，并不斷提高術(shù)者操作技術(shù)的重要性。進(jìn)一步對2 組術(shù)后盆底肌力進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后1年盆底肌靜態(tài)張力、動態(tài)張力及收縮力均較治療前及對照組提升，提示Prolift 盆底重建術(shù)可顯著促進(jìn)盆腔臟器脫垂患者的盆底肌力恢復(fù)。同時(shí)，通過采用P—QOL 量表評估患者術(shù)前及術(shù)后生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)觀察組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評分均低于對照組，說明兩種術(shù)式均可改善患者生活質(zhì)量，但由于Prolift盆底重建術(shù)對老年P(guān)OP 患者癥狀改善程度更好，對于生活質(zhì)量的提升更為顯著，這也與該術(shù)式促進(jìn)盆底肌力恢復(fù)有關(guān)。

然而，POP 盆底重建手術(shù)操作存在視覺盲區(qū)，術(shù)后易出現(xiàn)感染、出血、網(wǎng)片材料暴露和侵蝕等并發(fā)癥，且具有一定復(fù)雜性[10]。為降低觀察組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，采取了下述手段：（1）術(shù)前用藥增加陰道厚度，充分利用水分離可保證陰道上皮完整，避免在陰道壁內(nèi)放置網(wǎng)片，保證放置的網(wǎng)片位置正常，減少術(shù)中出血；（2）術(shù)中未切除看似多余的陰道壁，在縫合陰道壁時(shí)保持合適松緊度；（3）術(shù)后20 d 繼續(xù)使用陰道局部雌激素藥物，促進(jìn)陰道黏膜生長，預(yù)防和減少網(wǎng)片侵蝕的發(fā)生；（4）要求手術(shù)醫(yī)師熟練掌握足夠的盆腔解剖知識和盆底重建手術(shù)操作；同時(shí)在選擇POP 患者手術(shù)方式時(shí)，也需綜合患者日常需求、健康情況、傾向性及盆底解剖缺陷部位等方面進(jìn)行考慮，采取個(gè)體化、人性化的手術(shù)方式。故本研究隨訪中發(fā)現(xiàn)觀察組出現(xiàn)陰道前壁網(wǎng)片暴露1 例、聚丙烯網(wǎng)片侵蝕1 例，陰道殘端感染1 例，未見陰道殘端出血，發(fā)生率為6.81%，顯著低于對照組。本研究對于長期療效的調(diào)查存在局限性，由于本研究涉及的樣本數(shù)量少和時(shí)間有限，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本和延長隨訪時(shí)間完善本研究。

綜上，Prolift 盆底重建術(shù)治療老年P(guān)OP，療效確切，創(chuàng)傷小，安全性高，在保留子宮的同時(shí)可完成盆底結(jié)構(gòu)重建，促進(jìn)盆底肌肉功能的恢復(fù)，可作為臨床治療老年P(guān)OP 患者候選方案。