劉海燕，蔡文瑋，陳誼，胡萍，成靜，陳朝婷，盛凈，陸平，劉淑萍

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院老年科，上海200011

牙科焦慮癥（dental anxiety, DA）是指患者對牙科診治過程或某些環(huán)節(jié)不同程度地擔(dān)心，表現(xiàn)為交感神經(jīng)機能亢進，嚴重者可致患者拒絕、逃避口腔科治療和護理[1]。在拔牙手術(shù)中，由于患者的精神緊張和疼痛刺激誘發(fā)血壓突然升高，可以增加心血管疾病患者的心臟負擔(dān)，甚至發(fā)生腦血管意外[2]。本研究旨在評估DA 對老年高血壓病患者血壓和心率的影響，為預(yù)防和治療口腔科門診拔牙患者DA 提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2018年3月—2019年5月，簡單隨機抽樣法抽取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔外科心血管拔牙門診行拔牙術(shù)的高血壓病患者。研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（滬九院倫審2017-366-T268 號），并在中國臨床試驗注冊中心注冊（試驗注冊號：ChiCTR1900023077）。

1.2 納入和排除標準 納入標準（1）年齡≥60 歲；（2）根據(jù)中國高血壓防治指南（2018年修訂版）[3]確診為高血壓，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3 次測量診室血壓，收縮壓≥140 mmHg 和/或舒張壓≥90 mmHg；（3）知情同意。排除標準：（1）有拔牙禁忌證者；（2）精神疾病史，不能配合問答者；（3）拔牙術(shù)前3 d 內(nèi)使用過抗焦慮藥及鎮(zhèn)靜劑者；（4）血壓控制水平不佳，收縮壓≥180 mmHg 和/或舒張壓≥100 mmHg；（5）拔牙當天未服用降壓藥者；（6）術(shù)前1 d 未停用華法林、阿司匹林等抗凝、抗血小板聚集藥物的患者；（7）糖尿病及瓣膜置換術(shù)后，未在術(shù)前3 d 口服抗生素者。

1.3 研究方法 患者候診時，1 名經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員通過改良的牙科焦慮量表（dental anxiety scale, DAS）[4-6]對患者進行問卷調(diào)查，評估其焦慮水平。DAS 是DA 相關(guān)研究中最常用的量表，在評價DA 方面具有良好的信度和效度[7]。DAS 包括4 個問題，分別為患者在就診前、候診時、麻醉時和拔牙時的感受，每個問題有5 個選項，從最冷靜至最焦慮分別記為1～5 分，總分4～20 分。根據(jù)DAS 總分將焦慮水平分為3 個等級：（1）I 級輕松，4 分≤DAS≤8 分；（2）Ⅱ級有點緊張，9 分≤DAS≤12 分；（3）III 級緊張，13 分≤DAS≤20 分。DAS≥13 分的患者即有明顯的DA。

患者進入診室后，由口腔科醫(yī)師為患者進行麻醉和患牙拔除。拔牙過程中全程心電監(jiān)護，分別記錄患者拔牙前、麻醉后和拔牙后的血壓（blood pressure,BP）以及心率（heart rate，HR）。患者術(shù)中測得的HR、收縮壓（systolic blood pressure, SBP）及舒張壓（diastolic blood pressure, DBP）波動的最大差值為增幅值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 通過SPSS 20.0 進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料用百分率（%）表示，2 個獨立樣本的比較通過獨立樣本 檢驗，2 個配對樣本的比較通過配對樣本 檢驗，多個獨立樣本的比較通過單因素方差分析，重復(fù)測量資料的比較應(yīng)用單因素重復(fù)測量的方差分析，直線回歸分析拔牙術(shù)中BP、HR增幅值與DAS評分的相關(guān)關(guān)系＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DAS 評分 研究共收回有效問卷371 份，患者年齡60～88 歲，平均（72.0±7.2）歲，其中女性201 例（54.2%）、男性170 例（45.8%）。DAS 總分4～19 分，平均（8.39±3.15）分，DAS≥13 分者43 例（11.6%）。見表1。

患者在就診前、候診時、麻醉時和拔牙時的DAS評分分別為（2.36±0.86）分、（1.84±0.96）分、（2.19±0.98）分和（2.01±0.94）分。DAS 評分的4 個問題，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（=52.566，＜0.001）。就診前DAS 評分最高，候診時DAS 評分最低，麻醉時DAS評分較拔牙時高。

2.2 BP 和HR 的變化 患者術(shù)中SBP 為（153.81±20.73）mmHg，平均增幅（14.02±7.86）mmHg；術(shù)中DBP 為（80.11±11.07）mmHg，平均增幅（9.19±5.36）mmHg；術(shù)中HR 為（79.49±13.13）次/min，平均增幅（7.47±5.17）次/min?；颊甙窝狼?、麻醉后和拔牙后的SBP（=51.167，＜0.01）、DBP（=54.014，＜0.01）及HR（=48.530，＜0.01）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。麻醉后SBP、DBP 和HR 最高，拔牙后患者的SBP 比拔牙前升高（＜0.001）。見表2。

2.3 SBP、DBP 和HR 與DAS 的關(guān)系 不同焦慮水平的患者在拔牙前、麻醉后和拔牙后的SBP、DBP 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。焦慮水平越高，患者的SBP、DBP 越高，焦慮分級III 級的患者SBP、DBP在各個拔牙階段均最高。而在拔牙前和麻醉后，不同焦慮水平患者的HR 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表3。

表1 患者DAS 評分

表2 術(shù)中BP 及HR 變化

焦慮分級I 級和III 級的患者在麻醉后和拔牙后的SBP 增幅差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。I 級患者麻醉后SBP增幅較拔牙后升高了3.19mmHg（t=5.161＜0.01），III級患者麻醉后SBP增幅較拔牙后升高了4.17 mmHg（t=2.267，=0.029）。II 級患者在不同拔牙時間點SBP增幅差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.882，=0.062）。見表5。

表3 SBP、DBP、HR 與DAS 的關(guān)系

表4 DAS 評分與HR、BP 的相關(guān)性

表5 不同焦慮等級患者在不同拔牙時間點SBP 增幅的比較

3 討論

長期患有高血壓的老年患者，容易因自身或外界因素導(dǎo)致血壓波動，嚴重時可發(fā)生心絞痛、心肌梗死、心律失?；蛐氖翌潉拥葒乐夭l(fā)癥[8-9]。目前，老年患者接受口腔治療的機會越來越多，術(shù)中疼痛刺激、精神緊張等更易引起交感神經(jīng)亢進，不利于臨床診療安全。

侯銳等[5]發(fā)現(xiàn)非高血壓成年拔牙人群中的DA 發(fā)生率為9.33%，毛旭等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn)普通拔牙人群中DA 的患者占10.5%。而此次調(diào)查中11.6%的老年高血壓病患者出現(xiàn)明顯的DA，較既往研究高，考慮口腔外科心血管拔牙門診的就診患者多為高齡，且合并多種慢性基礎(chǔ)疾病，對口腔治療的焦慮程度也會有所升高[11]。同時本次研究發(fā)現(xiàn)，患者的牙科焦慮程度越高，SBP、DBP 越高，且SBP 增幅與患者的DA 程度呈正相關(guān)，這與以往的研究相似[12]。因此，老年高血壓患者拔牙前，醫(yī)務(wù)人員需充分了解患者的焦慮水平，評估患者可能存在的焦慮因素，采取必要的預(yù)防措施，控制患者的焦慮情緒，減少術(shù)中BP 波動。在心電監(jiān)護下拔牙，既能實時監(jiān)控患者術(shù)中的生命體征，又能給予患者一定的安全感[13]。對于機能減退、對外界環(huán)境產(chǎn)生壓力反應(yīng)的老年人，可以在口腔科治療過程中進行心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者正確認識口腔治療[14]。Schüller等[15]研究發(fā)現(xiàn)，患者的DA 水平越高，牙科就診率越低。提示口腔科醫(yī)師應(yīng)盡可能縮短拔牙手術(shù)時間，為患者提供良好的就診體驗[16]。Mansell 等[17]研究表明疼痛是患者發(fā)生DA 的重要影響因素，而焦慮程度加重時，患者對疼痛的敏感性也隨之增加，如能有效控制疼痛，可以明顯減輕患者的DA 程度。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者拔牙過程中，麻醉時焦慮程度高于拔牙時和候診時，麻醉后BP、HR 較拔牙前和拔牙后均有所升高。麻醉后SBP 增幅升高，焦慮程度III 級患者麻醉后的SBP 增幅可達（10.79±11.01）mmHg。表明麻醉注射是影響老年高血壓病患者DA 和BP、HR 的重要因素。對于麻醉所致焦慮，可以通過麻醉注射前涂抹表面麻醉藥、口服麻醉凝膠等，減輕注射時的疼痛感[18]。有條件者，使用STA 無痛麻醉技術(shù)可以降低術(shù)中BP 波動，對伴有高血壓的老年患者拔牙安全性有所保障[19]。另外，有些患者在口腔科治療前出現(xiàn)暫時性高血壓，術(shù)前應(yīng)用小劑量咪達唑侖可穩(wěn)定患者的血壓[20]。

DA 在老年高血壓病患者中并不少見，拔牙過程中患者的BP 與焦慮水平一定程度上存在相關(guān)性，DA越嚴重，拔牙術(shù)中SBP、DBP 及SBP 增幅越高，但HR 和HR 增幅升高并不明顯。必要時，對有明顯DA的患者采取相應(yīng)的預(yù)防治療措施，有效緩解患者的焦慮情緒，減少BP 波動，提高臨床拔牙安全性。未來將進一步對比高血壓及非高血壓人群拔牙術(shù)中BP、HR 變化的差異，明確老年高血壓人群發(fā)生牙科焦慮癥的危害，有助于臨床上采取更積極的應(yīng)對措施。