眼球穿通傷伴球內(nèi)異物是眼科常見的外傷急癥，占17%～21%[1]，青壯年男性多發(fā)，以金屬異物居多，特別是后段眼球內(nèi)金屬異物在眼球內(nèi)長期存留，會導致玻璃體積血、視網(wǎng)膜裂孔及脫離、眼內(nèi)炎、鐵銹癥、銅沉著癥等，嚴重者可導致視力完全喪失、眼球萎縮。因此，早期成功取出異物成為治療的關鍵。隨著玻璃體切除手術的發(fā)展，這類患者可以到有效地治療，大部分患者的視功能得到了改善。現(xiàn)將我院救治的82例(82只眼)后段眼球內(nèi)金屬異物患者的病例資料行進回顧性分析。報告如下。

資料與方法

一、對象

選取我院2015年1月至2017年12月我院收治的后段眼球內(nèi)金屬異物82例(82只眼)作為研究對象。納入標準：明確的眼外傷史；眼眶CT檢查均發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)異物并顯示有偽影；眼內(nèi)異物均位于玻璃體腔內(nèi)或嵌入視網(wǎng)膜；合并眼內(nèi)炎者均行一期玻璃體切除手術；隨訪時間>6個月。排除標準：眼內(nèi)異物位于前房、晶狀體內(nèi)、嵌頓在球壁上或者眶內(nèi)；眼內(nèi)異物為非磁性異物；隨訪時間<6個月?；颊吣挲g在17～72歲，平均年齡(40.79+12.35)歲，其中男性77例，女性5例，男性占93.90%。發(fā)病時間最長2個月，最短1 h，其中24 h內(nèi)就診者47例，占57.32%，72 h內(nèi)就診者67例，占81.71%。國際眼外傷分類體系按受傷部位將開放性眼外傷分為3個區(qū)域，Ⅰ區(qū)指受傷部位僅限于角膜和角膜緣，Ⅱ區(qū)受傷部位指角膜緣后5 mm的鞏膜范圍，Ⅲ區(qū)受傷部位指超過角膜緣后5 mm的鞏膜范圍，本研究中Ⅰ區(qū)損傷52例，Ⅱ區(qū)損傷10例，Ⅲ區(qū)損傷20例。異物大?。?3 mm 14例，3 mm～5 mm 45例，>5 mm 23例。異物位置：玻璃體腔39例，視網(wǎng)膜上43例。

二、方法

內(nèi)路手術適應證：晶狀體混濁、大量皮質脫入前房；玻璃體混濁、異物嵌頓于視網(wǎng)膜傷或被機化膜包裹；外傷性視網(wǎng)膜裂孔或視網(wǎng)膜脫離；無眼內(nèi)炎。23G玻璃體切除手術取異物52例，手術方法：先縫合角膜或鞏膜傷口。用Alcon生產(chǎn)的Constalation玻切機行標準三通道玻璃體切除術，對于合并有外傷性白或眼內(nèi)炎者，首先切除晶狀體，根據(jù)情況保留囊膜，以方便以后行人工晶狀體二期植入。然后切除混濁的玻璃體或者積血，切除包裹異物的滲出膜，并充分游離，最后用異物鉗取出異物(或電磁鐵配合取出異物)。根據(jù)視網(wǎng)膜的損傷情況，分別給予激光光凝或冷凝，有視網(wǎng)膜裂孔或視網(wǎng)膜脫離者予填充氣體或者硅油。

外路手術適應證：異物直徑小于5 mm，位于玻璃體腔，且無機化膜包裹。外路鞏膜切開磁吸取異物30例，手術過程：對角鞏膜穿通傷者，先行角鞏膜膜縫合，然后用電磁鐵對異物行磁性確認并定位，在距離角膜緣4 mm 做鞏膜切口，用電磁鐵吸出異物，最后關閉鞏膜切口。常規(guī)給予玻璃體腔注射萬古霉素1 mg預防感染。對于異物取出失敗及術后出現(xiàn)眼內(nèi)炎、外傷性白內(nèi)障、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥的行二期23G玻璃體切除手術，眼內(nèi)處理同內(nèi)路組。

三、術后觀察

所有患者術后均予全身抗生素和激素靜脈給藥，局部予妥布霉素地塞米松滴眼液及眼膏。內(nèi)路組晶狀體切除者38例，硅油填充者34例，氣體填充者6例。外路組7例患者行了二期23G玻璃體切割手術，白內(nèi)障手術18例，硅油填充者5例，氣體填充者2例。術后所有患者定期復查6個月以上，對于硅油填充者視情況在3～6個月內(nèi)行硅油取出，對于無晶狀體眼者矯正視力0.3以上者行二期人工晶狀體植入或懸吊。內(nèi)路組硅油取出30例，人工晶狀體二期植入32例，硅油依賴眼4例。外路組硅油取出者5例，人工晶狀體二期植入18例。

四、統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行處理，兩組間異物取出成功率比較采用Fisher精確檢驗，視力改善情況比較、視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的相關因素分析采用卡方檢驗，兩組術前術后最佳矯正視力對比采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、異物取出成功率

兩種手術方式異物取出成功率比較見表1。

表1 兩種手術方式異物取出成功率對比

內(nèi)路組所有患者異物均成功取出，成功率100%。外路組異物取出27只眼，失敗3只眼，成功率90.00%。內(nèi)路手術取異物成功率明顯高于外路手術(P=0.047)(表1)。外路組3例異物未取出者均通過二期玻璃體手術成功取出異物。

二、術前與術后視力情況

兩組術前與術后視力分布情況分別進行組內(nèi)比較，提示兩組手術前后視力分布差異均有統(tǒng)計學意義(內(nèi)路組：Z=-4.791，P=0；外路組：Z= 4.786，P=0)，認為兩種手術方式治療后段眼內(nèi)異物在視力提高方面都有效(表2)。再比較兩組視力改善情況，視力改善標準：術前視力>0．1者，若隨訪末期視力較術前提高2行以上為視力改善。術前視力<0.1者，將其分為光感至手動、指數(shù)至<0.02、≥0.02、<0.05、0.05～<0.1等4個視力級別，若隨訪末期視力較術前提高1個視力級別為視力改善[2]。結果顯示：內(nèi)路組視力改善40只眼，未改善12 只眼，改善率76.92%；外路組視力改善19只眼，未改善11只眼，改善率63.33%，內(nèi)路組視力改善情況優(yōu)于外路組，但兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2值=2.231，P=0.156)。

三、視網(wǎng)膜脫離相關因素

表2 術前與術后最佳矯正視力對比

表3 視網(wǎng)膜脫離和異物大小、損傷區(qū)域、手術方式相關性分析

視網(wǎng)膜脫離26只眼，內(nèi)路組21只眼，外路組5只眼，發(fā)生率31.71%，其發(fā)生與異物大小、損傷區(qū)域密切相關(P<0.05)(表3)。所有視網(wǎng)膜脫離患者在8h內(nèi)行23G玻璃體切割手術，視網(wǎng)膜均得到復位。

四、視網(wǎng)膜復位情況

內(nèi)路組52只眼術后視網(wǎng)膜均在位。隨訪過程中，其中2只眼術中未行氣體或硅油填充，1個月后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離；2只眼氣體填充者，4～5 d后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離；1只眼硅油填充者，術后2個月出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離；2只眼硅油取出后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。所有視網(wǎng)膜脫離者經(jīng)過二次玻璃體切割手術后均獲得解剖復位，4只眼硅油依賴眼。外路組5只眼視網(wǎng)膜脫離為外路術后5 d至2個月內(nèi)出現(xiàn)，均行了二期玻璃體切割手術，視網(wǎng)膜得以復位。隨訪過程中，1只眼氣體填充者1個月后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，經(jīng)過再次玻璃體切除手術后視網(wǎng)膜均復位。

五、其他并發(fā)癥

外傷性白內(nèi)障56只眼，玻璃體積血35只眼，視網(wǎng)膜裂孔30只眼，脈絡膜脫離4只眼，黃斑損傷及出血12只眼，鐵銹癥1只眼，眼內(nèi)炎2只眼。

討 論

后段眼球內(nèi)金屬異物取出常用的手術方法有兩種：傳統(tǒng)的外路鞏膜切開磁吸取異物手術和玻璃體切除取異物手術。外路手術方式有明顯的局限性，如：異物為非磁性，異物嵌頓在球壁，或者異物存留時間過久增殖膜包裹，都可能導致異物取出失敗。但是外路手術仍然是一種有效的治療手段，對于未傷及眼底的玻璃體腔小異物采用外路手術可獲得良好的預后，而且費用更低[3]。應注意的是，外路手術前一定要詳細檢查眼球內(nèi)情況，而且要準確定位異物。而玻璃體切除術可以在直視下分離并取出異物，避免了外路手術的局限性，且異物取出成功率高，可同時處理眼底并發(fā)癥，已成為治療后段眼球內(nèi)異物的首選手術方式[4]。玻璃體切除技術已由20G發(fā)展到27G。結合異物大小、器械硬度、手術效率等因素，目前主要還是選擇20G和23G玻璃體切除除手術。也有學者報道，25G 微創(chuàng)玻璃體切除術在眼后段球內(nèi)異物取出術中可取得良好的臨床效果[5,6]。20G手術切口大，無套管保護，器械頻繁進出，容易導致切口處玻璃體嵌頓，組織增殖等，而23G玻璃體切除手術因高效、安全、創(chuàng)傷小、術后恢復快、炎癥反應輕等優(yōu)點，已逐漸成為主流手術[7]。金琴輝等研究發(fā)現(xiàn)，20G與23G玻璃體切除手術治療后段眼內(nèi)異物的臨床療效及手術安全性相當，但23G組在縮短手術時間及住院時間、減輕術后炎癥反應及眼部刺激癥狀方面更有優(yōu)勢[8]。本研究選擇采用23G玻璃體切割手術，其取異物成功率為100%，而外路手術取異物成功率為90.00%，證實了玻璃體切除手術在后段眼球內(nèi)異物取出上的優(yōu)勢，而且在視力改善方面，內(nèi)路組視力改善率為76.92%明顯優(yōu)于外路組的63.33%。本研究所有采用了23G玻璃體切除手術的患者，目前尚沒有出現(xiàn)與鞏膜切口相關的并發(fā)癥，而且手術效率、術后炎癥反應及并發(fā)癥等同上述研究類似。

視網(wǎng)膜脫離是影響球內(nèi)異物預后的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率28.92%[9]。異物的沖擊作用、傷口處視網(wǎng)膜嵌頓，眼內(nèi)過度修復，纖維組織增生，玻璃體機化牽引視網(wǎng)膜等原因造成視網(wǎng)膜脫離。本研究顯示，視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率31.71%，其與異物大小、損傷區(qū)域密切相關，而且有5例患者外路手術后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。異物越大，其致傷能量也較大，嵌頓于眼球壁或直接損傷視網(wǎng)膜造成外傷性視網(wǎng)膜脫離。異物從Ⅲ區(qū)進入眼內(nèi)，可直接損傷視網(wǎng)膜，引起玻璃體積血，合并傷后炎癥反應可引發(fā)玻璃體增殖，導致孔緣性或牽拉性視網(wǎng)膜脫離。而從非Ⅲ區(qū)進入眼內(nèi)，角膜、晶狀體的阻擋導致異物力量衰減，直接損傷視網(wǎng)膜的風險降低。外路手術因要做鞏膜切開，會導致切口處玻璃體殘留或嵌頓，色素上皮移行，導致增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。術中磁鐵吸引時異物脫落，甚至需多次吸引，會加重眼內(nèi)組織損傷，甚至導致視網(wǎng)膜裂孔，引起視網(wǎng)膜脫離。而玻璃體切割手術可直接清除玻璃體積血、眼內(nèi)炎癥介質、滲出膜，小異物可擴大穿刺切口取出，大異物可選擇從角膜緣做切口取出，而且23G玻璃體切割手術切口處有套管保護，避免了切口處玻璃體嵌頓。同時術中對有視網(wǎng)膜損傷或裂孔行激光光凝，伴有視網(wǎng)膜脫離的予以復位，所以玻璃體切割手術是治療合并有外傷性視網(wǎng)膜脫離的球內(nèi)異物者的有效方法。Nashed 等認為眼內(nèi)異物和開放性外傷引起視網(wǎng)膜脫離者于8 h內(nèi)行玻璃體切割加硅油注入術，術后使大部分患者避免PVR形成，獲得有用視力[10]。本研究顯示，內(nèi)路組21例和外路組5例外傷性視網(wǎng)膜脫離者，均在8 h內(nèi)行23G玻璃體手術，視網(wǎng)膜均得以復位，術后視力均有改善，16例患者獲得0.3以上的視力，2例患者終末視力甚至到達1.0。值得注意的是，在玻璃體手術中，一定要盡量切干凈玻璃體，特別是鞏膜傷口周圍的玻璃體，減少術后增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretian opathy,PVR)的發(fā)生。我們發(fā)現(xiàn)術中使用曲安奈德行玻璃體染色，采用高負壓吸引完成玻璃體人工后脫離，盡量切凈玻璃體，同時術中保留少許曲安奈德可以起到減輕炎癥反應、抑制細胞增殖，可減少PVR的發(fā)生，以取得良好的手術效果。因此，對于合并有外傷性視網(wǎng)膜脫離的患者應爭取早期行玻璃體手術，盡可能的挽救患者視力。

綜上所述，23玻璃體切割手術和外路鞏膜切開磁吸取異物手術在治療眼后段金屬異物上都是有效的治療手段，但應把握好適應癥。而23G玻璃體切除手術治療后段眼球內(nèi)金屬異物手術成功率高、視力改善率高，優(yōu)勢明顯，并且在治療外傷性視網(wǎng)膜脫離等方面療效顯著，值得推廣。