付智勇 李紅陽 王薇 王艷玲

非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION)是一種常見的缺血性視神經(jīng)疾患，多發(fā)生于中老年人，其典型臨床表現(xiàn)是突發(fā)的、無痛性視力下降伴有視野缺損和視神經(jīng)乳頭水腫[1-3]。既往研究發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部是頸動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)最常累及的部位之一，其解剖特性使得此處管徑的狹窄對(duì)下游部位血流動(dòng)力學(xué)的改變起到重要作用，而后者將直接影響靶器官的血液灌注。本研究擬通過對(duì)NAION患者的患病眼和健康對(duì)照組的頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部與眼動(dòng)脈直徑、血流量及其他相關(guān)因素之間的對(duì)比，旨在揭示頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部直徑、血流量變化與非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變之間的關(guān)系，期待為臨床早期診斷和預(yù)防此病提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年7月至2019年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院眼科確診為NAION的患者 30 例(30眼)作為研究組，患者均為單眼發(fā)病，病程為(5.2±2.7)d。

NAION 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：突然出現(xiàn)無痛性視力下降伴有視野缺損；視野檢查有與生理盲點(diǎn)相連的象限性視野缺損；檢眼鏡下可見局限性或彌漫性視神經(jīng)乳頭水腫，常伴有盤周線狀出血；眼底熒光血管造影檢查顯示患眼早期視盤低熒光或者充盈遲緩，晚期熒光滲漏；相對(duì)性傳入性瞳孔障礙(relative afferent pupillary defect,RAPD)檢查陽性；排除其他可引起視神經(jīng)損害的疾患。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合NAION的診斷標(biāo)準(zhǔn)；急性期檢眼鏡下可見到單側(cè)視神經(jīng)乳頭水腫；首次發(fā)病，之前未經(jīng)過任何治療；完成了全部檢查及之后的隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：不排除巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎的患者；屈光間質(zhì)混濁嚴(yán)重影響觀測(cè)者；既往有內(nèi)眼手術(shù)或激光治療史的患者；服用影響視神經(jīng)或改變瞳孔大小藥物的患者；因各種原因中途脫組者。

另外選取與研究組性別相匹配的無NAION者30例(30眼)作為對(duì)照組。所有參與者均詳細(xì)詢問病史和癥狀，并行視力、眼壓、裂隙燈及散瞳眼底檢查、彩色眼底照相。隨后進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(head-and-neck computed tomographic angiography,CTA) ，彩色多普勒血流成像 (color doppler flow imaging,CDFI)檢查。研究組進(jìn)行視野檢查,熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)，吲哚青綠眼底血管造影(indocyanine green angiography,ICGA),相干光層析成像術(shù)(spectral-domain optical coherence tomography scans,SD-OCT)檢查。研究組年齡 47～72 歲，對(duì)照組年齡49～72歲，兩組間一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均大于0.05)。見表1。

表1 兩組研究對(duì)象一般資料的比較

二、主要儀器

非接觸式眼壓計(jì)(日本Topcon公司，CT-80)；視野儀(德國Zeiss公司，Humphrey 750i)；光學(xué)相干斷層掃描儀(德國Heideleberg公司，OCT Spectralis)；眼底血管造影系統(tǒng)(德國Heidelberg公司，HRA Spectralis)；頭頸血管造影系統(tǒng)(美國GE公司，GE revolution CT)；彩色多普勒超聲儀(頸部)(日本HITCHI 公司，Hitchi Aloka)；彩色多普勒超聲儀(眼部)(意大利Esaote公司，Esaote Mylab ClassC LA332)。

三、研究方法

1.全身檢查：測(cè)量收縮期血壓、舒張期血壓及心率，眼灌注壓通過以下公式計(jì)算得出：眼灌注壓= 2/3(舒張期血壓+1/3 (收縮期血壓-舒張期血壓)-眼內(nèi)壓。

2.CT檢查：采用美國GE公司的GE revolution CT。受檢者仰臥位，SmartPrep(智能追蹤)層面設(shè)定在掃描起始位置。掃描參數(shù)：8 cm探測(cè)器螺旋掃描，管電壓 100 KV，噪聲指數(shù)設(shè)定為20，層厚 0.625 mm，螺距 0.998，球管轉(zhuǎn)速500 ms/rot。掃描方法：用雙筒高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈以 5 ml/s 的流率注入60 ml 對(duì)比劑(碘普羅胺370 mg I/ml，GE Inc.，USA)。選取主動(dòng)脈根部為監(jiān)測(cè)層面進(jìn)行預(yù)掃描，當(dāng)升主動(dòng)脈的 CT 值達(dá)到150 HU 時(shí)自動(dòng)觸發(fā)，3 s后啟動(dòng)正式掃描。掃描結(jié)束將采集到的CTA圖像傳至advantage workstation 4.6 工作站上，利用單層 MPR 重組圖像。 眼動(dòng)脈直徑測(cè)量：選取視神經(jīng)管出口水平以上5 mm處血管測(cè)量并記錄結(jié)果。

虹吸部血管直徑測(cè)量：按照頸內(nèi)動(dòng)脈Bouthillier的七段分段方法，用MPR 重建 C4-C6段中點(diǎn)的截面圖像，測(cè)量截面最窄處直徑的大小并記錄結(jié)果。

3.彩色多普勒血流成像檢查：采用日本Hitch Aloka彩色超聲診斷儀，受檢者仰臥位，充分暴露頸部，應(yīng)用5～10 MHz線陣探頭，探查雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的二維圖像及彩色多普勒、頻譜多普勒顯像。記錄頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部平均血流速度(Vm,cm/s)。

采用意大利Esaote Mylab ClassC LA332 彩色超聲診斷儀，受檢者仰臥位，輕閉雙眼，應(yīng)用3～11 MHz線陣探頭，入射角度<10°，探查雙側(cè)眼動(dòng)脈及睫狀后短動(dòng)脈的二維圖像及彩色多普勒、頻譜多普勒顯像。記錄以下參數(shù)：眼動(dòng)脈平均血流速度(Vm,cm/s)，睫狀后短動(dòng)脈收縮期血流峰值(Vs,cm/s)、舒張期血流峰值(Vd,cm/s)、阻力指數(shù)(RI)。

所有操作均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的技師完成，記錄相鄰3～5個(gè)心動(dòng)周期的最佳圖像。

眼動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部血流量(A)由以下公式計(jì)算得出：

A=πγ2×Vm (γ=1/2 血管直徑)

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、組間眼動(dòng)脈直徑、流速及血流量的比較

研究組眼動(dòng)脈血流量比對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間眼動(dòng)脈直徑及眼動(dòng)脈平均血流速度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組間眼動(dòng)脈直徑、流速及血流量的比較

表3 兩組間頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部直徑、流速及血流量的比較

二、兩組間頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部直徑、流速及血流量的比較

研究組頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部直徑比對(duì)照組明顯變窄，血流量比對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部平均血流速度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

三、兩組間睫狀后短動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

研究組睫狀后短動(dòng)脈收縮期血流峰值及舒張期血流峰值與對(duì)照組相比均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間睫狀后短動(dòng)脈阻力指數(shù)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組間睫狀后短動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

四、陽性指標(biāo)的ROC曲線分析

以敏感度為縱軸，以1-特異性為橫軸，連接各點(diǎn)繪制成ROC曲線，如果曲線下面積越大，即ROC曲線在標(biāo)準(zhǔn)參考線(圖中45°角直線)左上方離參考線越遠(yuǎn)時(shí)，說明該項(xiàng)指標(biāo)對(duì)于該疾病的診斷價(jià)值越高。將研究組與對(duì)照組間差異顯著的指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，睫狀后短動(dòng)脈收縮期血流峰值、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部血流量、睫狀后短動(dòng)脈舒張期血流峰值以及頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部直徑對(duì)于早期非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變有較高診斷價(jià)值，眼動(dòng)脈血流量對(duì)于早期NAION的診斷價(jià)值較低(曲線下面積分別為0.733 mm2,0.726 mm2,0.719 mm2,0.682 mm2和0.638 mm2)。見圖1。

討 論

NAION是一種由于視盤和篩板區(qū)的小動(dòng)脈血供急性障礙引起缺血、缺氧，最終導(dǎo)致視神經(jīng)損害的眼部疾病[6],其中NAION在我國中老年人群中最為常見。目前研究認(rèn)為該病是由多種危險(xiǎn)因素共同參與所致[7，8]，但對(duì)其確切病因及病理生理機(jī)制尚不清楚，因此至今并無有效治療方法。

雖然本病的病因尚不明確，但多數(shù)研究者認(rèn)為正是由于睫狀后短動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致視神經(jīng)乳頭局部低灌注從而最終發(fā)展為NAION。本研究利用彩色多普勒血流成像技術(shù)對(duì)比了NAION患者患病眼與非NAION者睫狀后短動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)之間的差異。通過對(duì)比我們發(fā)現(xiàn)，研究組睫狀后短動(dòng)脈收縮期血流峰值及舒張期血流峰值與對(duì)照組相比均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組睫狀后短動(dòng)脈阻力指數(shù)較之對(duì)照組輕度升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。球后動(dòng)脈循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)中，收縮期血流峰值反映血管的充盈灌注能力，舒張期血流峰值反映眼內(nèi)血流灌注狀態(tài)，而阻力指數(shù)是反映血管阻力的一個(gè)有效指標(biāo)[9，10]。彩色多普勒血流成像的檢測(cè)結(jié)果顯示NAION 患者睫狀后短動(dòng)脈收縮期血流峰值、舒張期血流峰值均明顯下降，阻力指數(shù)增高，說明其末梢血液循環(huán)受阻，由其供血的視神經(jīng)出現(xiàn)缺血改變，從而引起視神經(jīng)水腫。ROC曲線顯示睫狀后短動(dòng)脈收縮期血流峰值、舒張期血流峰值兩項(xiàng)參數(shù)曲線下面積均較之其他參數(shù)為高，也反映出此兩項(xiàng)指標(biāo)對(duì)于早期診斷NAION的重要意義。

睫狀后短動(dòng)脈是眼動(dòng)脈的下游血管，通過研究我們發(fā)現(xiàn)，研究組眼動(dòng)脈直徑、平均血流速度與對(duì)照組相比均沒有顯著性差異，但在血流體積方面卻比對(duì)照組有明顯下降。是什么原因?qū)е卵蹌?dòng)脈的血流量減少了呢？我們將目光鎖定在頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部直徑與下游血管血流動(dòng)力學(xué)之間的關(guān)系上。在中國人當(dāng)中，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄較為常見，尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部的狹窄[11]。頸內(nèi)動(dòng)脈是眼動(dòng)脈的直接來源，對(duì)于眼部的缺血性疾病具有重要意義。根據(jù)Bouthillier對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈的七段分段方法，當(dāng)從側(cè)面觀察時(shí)，C4段至C6段，即海綿竇段(cavenous segment)至眼段(ophthalmic segment)之間有幾處彎曲呈“S”形，這些部分總稱為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部(carotid siphon)。頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部在頭部和眼部缺血性疾病中是一個(gè)經(jīng)常被涉及到的神秘區(qū)域，這一區(qū)域是頸動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)最常累及的部位之一，其特性使得此處管徑的狹窄對(duì)下游部位血流動(dòng)力學(xué)的改變起到重要作用，而后者將直接影響靶器官的血液灌注。那么，血管的構(gòu)型是如何影響血流動(dòng)力學(xué)改變的呢？研究發(fā)現(xiàn)[12]，血流過程中湍流的形成以及管壁低切應(yīng)力是重要的影響因素。當(dāng)血液在流經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部的兩個(gè)急彎時(shí)，能量會(huì)發(fā)生劇烈衰減，正常的層流狀態(tài)被湍流取而代之，此時(shí)血流速度明顯變緩，血液內(nèi)脂質(zhì)成分在血管內(nèi)膜下不斷滲透積累，并與管壁低切應(yīng)力相互協(xié)同作用，最終導(dǎo)致了血管粥樣硬化斑塊的形成。由此可見，對(duì)于國人多發(fā)的NAION的發(fā)生，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部的結(jié)構(gòu)變化起著重要作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，在研究組中，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部直徑明顯變窄，血流量顯著降低，而這些變化直接導(dǎo)致了下游靶器官血供的減少。另一方面，從本研究得到的數(shù)據(jù)還可以發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部的平均血流速度較之對(duì)照組并無明顯差異。說明血流量相對(duì)于血流速度在反映靶器官血供方面更為可靠，這一發(fā)現(xiàn)也與之前眼動(dòng)脈的研究結(jié)論相吻合。血液屬于非牛頓流體，其血流速度與灌注壓、管壁彈性、管腔直徑、血液粘稠度等多方面因素有關(guān)，但根據(jù)質(zhì)量守恒定律我們至少可以肯定一點(diǎn)，即瞬間通過某一段血管的血液總量是恒定的，通過對(duì)血管直徑和平均血流速度的測(cè)量，我們計(jì)算出了眼動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部的血流量，發(fā)現(xiàn)研究組與對(duì)照組間血流量的差異比血流速度和血管直徑的差異更加明顯。ROC曲線也表明，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部的血流量比頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部的血管直徑對(duì)于早期NAION的診斷意義更大。

綜上所述，我們得出結(jié)論，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部狹窄、血流量下降以及睫狀后短動(dòng)脈血流速度下降時(shí)更易發(fā)生非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變。這一發(fā)現(xiàn)有助于我們?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)病變，及早干預(yù)治療，盡量降低NAION造成的危害。但由于本研究樣本量較小，研究結(jié)論有可能存在一定的偏倚，仍需要后續(xù)大樣本研究加以證實(shí)。