周曉娜，方宏罡，曹艷菲，李新娜，張麗娜，陸怡德

（1.大慶油田總醫(yī)院檢驗(yàn)科，黑龍江 大慶 161000；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200025）

尿酸（uric acid，UA）是嘌呤化合物代謝的終末產(chǎn)物，高UA 血癥與痛風(fēng)、腎臟疾病、代謝綜合征、心血管疾病的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)。近年來隨著研究的深入，UA 被視為某些疾病病理過程中重要的參與分子，其可直接影響免疫應(yīng)答，抑制炎性小體的激活及炎癥的發(fā)生[1-4]。因此，準(zhǔn)確檢測血清UA水平對(duì)于臨床診治具有重要的參考價(jià)值。目前實(shí)驗(yàn)室常用的檢測方法為尿酸酶-過氧化物酶偶聯(lián)反應(yīng)、磷鎢酸還原法等。本研究對(duì)臨床工作中發(fā)現(xiàn)的2 個(gè)血清UA 檢測異常低值的病例進(jìn)行探討，分析可能干擾測定結(jié)果的因素，并進(jìn)行一系列試驗(yàn)證明，找到了消除干擾的方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、資料

病例1 為男性，36 歲，在無明顯誘因下出現(xiàn)左下肢酸痛，血常規(guī)提示白細(xì)胞 （white blood cell,WBC）計(jì)數(shù)225.6×109/L，血紅蛋白（hemoglobin,Hb）112 g/L，血小板（platelet,PLT）計(jì)數(shù)108×109/L，原始幼稚細(xì)胞0.66?；颊咝泄撬璐┐虣z查提示為急性淋巴細(xì)胞白血病L2型，骨髓流式細(xì)胞術(shù)檢查提示HLADR(+)、CD10(+)、CD19(+)、CD22(+)、CD34(+)、CD79a(+)，以急性淋巴細(xì)胞白血病收治入院。入院后予患者VDPCP 方案（培門冬酶、長春新堿、依達(dá)比星、環(huán)磷酰胺、甲潑尼龍）化療，同時(shí)予以堿化、水化及拉布立酶治療。患者血清UA 檢測值為18.2 μmol/L，檢測儀器出現(xiàn)異常報(bào)警（G 旗標(biāo)）。

病例2 為女性，68 歲，在無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、胸悶不適，入院診斷為高血壓病3 級(jí)（極高危）、急性冠狀動(dòng)脈綜合征,服用拜新同（硝苯地平控釋片）、氯沙坦鉀、氫氯噻嗪治療?；颊哂醒例l出血、鼻腔出血等癥狀，請(qǐng)血液科會(huì)診后擬診為巨球蛋白血癥，建議復(fù)查免疫球蛋白。血常規(guī)檢測結(jié)果提示，WBC 計(jì)數(shù)3.41×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.79×1012/L，Hb 87 g/L，PLT 計(jì)數(shù)143×109/L，總蛋白125 g/L，白蛋白27 g/L，IgG 10.6 g/L，IgA 3.96 g/L，IgM 88.3 g/L（↑）；血清免疫固定電泳示IgM κ 型M 蛋白強(qiáng)陽性；骨髓切片顯示骨髓增生活躍，粒細(xì)胞紅細(xì)胞比例降低，淋巴細(xì)胞比例升高，部分淋巴細(xì)胞可見漿細(xì)胞樣分化，成熟紅細(xì)胞呈緡錢狀排列?；颊叩难錟A 檢測值為-49 μmol/L，儀器出現(xiàn)異常報(bào)警（G 旗標(biāo)）。

二、方法

1.儀器與試劑：采集患者當(dāng)天清晨空腹靜脈血3 mL，置于分離膠促凝管中，充分混勻，以3 500 r/min離心5 min（離心半徑為11.5 cm），分離血清后上機(jī)進(jìn)行檢測。采用尿酸酶-過氧化物酶偶聯(lián)反應(yīng)測定血清UA 水平，所用試劑為原裝貝克曼-庫爾特尿酸試劑盒（批號(hào)AUZ5250）及配套高值、低值質(zhì)控品（批號(hào)分別為M806001、M806003），檢測儀器為貝克曼-庫爾特AU5800 全自動(dòng)生化分析儀，檢測過程嚴(yán)格遵循實(shí)驗(yàn)室制定的質(zhì)量控制程序。

2.干擾的糾正：①稀釋法測定,用蒸餾水2 倍、5 倍稀釋樣本后測定UA 結(jié)果，觀察稀釋后反應(yīng)曲線是否正常；②聚乙二醇PEG6000 蛋白沉淀法[4]測定,取9 份免疫球蛋白正常的樣本和病例樣本，用配制的250 g/L PEG6000 溶液對(duì)10 份標(biāo)本按1∶1稀釋，渦旋振蕩30 s，室溫放置15 min，以10 000×g離心5 min，取上清液檢測UA，測定結(jié)果乘以2，觀察反應(yīng)曲線是否正常。

結(jié) 果

一、干擾的發(fā)現(xiàn)

病例1 的血清UA 測定結(jié)果為18.2 μmol/L，儀器出現(xiàn)報(bào)警（G 旗標(biāo)）。將反應(yīng)曲線與高值、低值質(zhì)控血清比較（見圖1），可見其反應(yīng)曲線與正常低值反應(yīng)曲線不同，加入試劑2（Reagent 2，R2）后，吸光度值僅有輕微上升，考慮吸樣錯(cuò)誤或血清UA 真性降低。將病例1 血清吸到樣本杯中重新上機(jī)測定，結(jié)果為負(fù)值，排除吸樣錯(cuò)誤可能。將病例1 血清與正常血清按1∶1 混合后，分別于1 h、2 h 后測定3 次，檢測結(jié)果見表1，提示隨著時(shí)間的推移，UA 檢測結(jié)果逐漸減低，推測血清中含有可分解UA 的物質(zhì)。

病例2 的血清UA 檢測結(jié)果為負(fù)值，儀器出現(xiàn)報(bào)警（G 旗標(biāo)），將反應(yīng)曲線與高值、低值質(zhì)控血清比較（見圖2），可見其曲線與正常低值反應(yīng)曲線不同，血清與UA 試劑1（Reagent 1，R1）混合后，基線吸光度值迅速升高。按照試劑說明書中的參數(shù)，將樣本和試劑量增加到10 倍，進(jìn)行手工反應(yīng)，病例2 的血清加入U(xiǎn)A 試劑R1 便產(chǎn)生了肉眼可見的白色絮狀沉淀，離心后取沉淀物，將該沉淀加熱到37 ℃和冷卻到4 ℃均保持穩(wěn)定，推測病例2 血清中含有異常蛋白成分。

表1 病例1 血清UA 隨時(shí)間變化的測定值（μmol/L）

圖2 尿酸酶-過氧化物酶偶聯(lián)反應(yīng)測定UA 反應(yīng)曲線

二、干擾的糾正

根據(jù)病例1 的病史及拉布立酶的使用說明，對(duì)病例1 重新進(jìn)行血液采集后置于預(yù)先冷藏的肝素抗凝管中，迅速離心后上機(jī)測定，結(jié)果顯示，測得的血清UA 水平為102.0 μmol/L，反應(yīng)曲線正常，干擾被糾正。

病例2 采用稀釋法測定結(jié)果分別為-30.9 μmol/L和-42.2 μmol/L，稀釋后反應(yīng)曲線仍為異常；采用聚乙二醇PEG6000 蛋白沉淀法，取上清液檢測血清UA 水平，測定結(jié)果為158.5 μmol/L，反應(yīng)曲線正常，且9 份標(biāo)本回收率為94.8%、97.6%、95.4%、97.3%、98.1%、102.6%、99.5%、98.7%、96.4%。

圖3 病例2 血清加入U(xiǎn)A 試劑R1 后的沉淀

討 論

中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)在2011 年制定并推出了原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南，表明臨床對(duì)血清UA 水平關(guān)注度越來越高，而血清UA 檢測結(jié)果的正確與否，直接關(guān)系到患者的診治[5]。

一、外源性藥物干擾

例1 患者為急性淋巴細(xì)胞白血病L2型，而初治的血液腫瘤患者最易發(fā)生腫瘤溶解綜合征（tumor lysis syndrome，TLS）中，尤其是急性B 淋巴細(xì)胞白血病及Burkitt 淋巴瘤。TLS 是由惡性腫瘤細(xì)胞自發(fā)的或者在藥物作用下大量、快速溶解后細(xì)胞內(nèi)容物釋放入血產(chǎn)生的一組代謝紊亂癥狀，臨床特點(diǎn)為血UA、血鉀、血尿素氮升高及低鈣血癥，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腎功能不全、心律失常及抽搐[6]。

拉布立酶是一種重組尿酸氧化酶，用于治療和預(yù)防血液惡性腫瘤患者在化療初期其腫瘤迅速溶解、萎縮導(dǎo)致的急性高UA 血癥，防止急性腎功能衰竭的發(fā)生。其降UA 作用是將溶解度相對(duì)較低的UA 轉(zhuǎn)換為更易溶解的尿囊素，與尿酸酶-過氧化物酶偶聯(lián)反應(yīng)測定UA 方法的第一步反應(yīng)完全相同。這也就是病例1 血清UA 值在體外環(huán)境中持續(xù)下降的原因，表現(xiàn)為與正?；颊哐寤旌虾?，混合血清UA 值仍持續(xù)下降。為避免拉布立酶在室溫下發(fā)生酶促反應(yīng)降解UA，拉布立酶的使用說明中指出臨床上應(yīng)用拉布立酶的患者測定UA 時(shí)，應(yīng)將血液采集至預(yù)先冷藏的肝素抗凝管，并立即浸入冰水浴中，在預(yù)冷離心機(jī)（4 ℃）中制備血漿，血漿必須保存在冰水浴中，并在4 h 內(nèi)完成檢測，才能獲得準(zhǔn)確的檢測結(jié)果。

除拉布立酶外，有文獻(xiàn)報(bào)道酚磺乙胺[6]、羥苯磺酸鈣[7]等多種藥物也可以干擾尿酸酶-過氧化物酶偶聯(lián)反應(yīng)測定血清UA 結(jié)果。事實(shí)上，近年來人們已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到多種外源性藥物對(duì)生化檢測項(xiàng)目測定的影響，這可以根據(jù)美國臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所推薦的EP7-A2[8]干擾實(shí)驗(yàn)程序，設(shè)計(jì)配對(duì)差異實(shí)驗(yàn)和劑量實(shí)驗(yàn)，分析藥物對(duì)檢測結(jié)果的干擾以及干擾物水平與干擾程度之間的關(guān)系，這些將在后續(xù)的研究中進(jìn)一步探討。

二、內(nèi)源性蛋白干擾

M 蛋白是漿細(xì)胞或B 淋巴細(xì)胞單克隆惡性增殖所產(chǎn)生的一種在氨基酸組成及順序上十分均一的異常免疫球蛋白，可以是IgG、IgM、IgA、IgE、IgD或κ、λ 中的任何一型。由于M 蛋白自身獨(dú)特的物理、化學(xué)及免疫學(xué)特性，在特定條件下產(chǎn)生沉淀可干擾比色和濁度分析，或與分析體系中的組分特異性或非特異性結(jié)合，引起假性結(jié)果。近年來，已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道了M 蛋白在不同檢測項(xiàng)目、不同類型標(biāo)本以及不同檢測方法中存在干擾檢測結(jié)果的現(xiàn)象[9-10]。

病例2 患者的血清UA 檢測結(jié)果為負(fù)值，可能是由于血清中的M 蛋白與UA 試劑R1 中的磷酸鹽緩沖液混合后恰好達(dá)到了此類M 蛋白的等電點(diǎn)而產(chǎn)生了沉淀。同時(shí)，由于貝克曼-庫爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀使用的試劑為濃縮試劑，反應(yīng)的過程中需加入去離子水預(yù)稀釋，改變了試劑的緩沖體系、離子強(qiáng)度等，使其溶解度下降，更易析出蛋白質(zhì)而形成沉淀，導(dǎo)致血清與試劑R1 混合后基線吸光度值迅速升高，使儀器計(jì)算得到的最終結(jié)果為負(fù)值。在日常工作中，M 蛋白的干擾通常采用稀釋法、超濾法以及蛋白沉淀法糾正[11]，但目前尚沒有統(tǒng)一的方法能夠完全消除此類干擾，不同的M 蛋白類型及濃度、不同的檢測項(xiàng)目、不同的實(shí)驗(yàn)方法采用的糾正方法也不一致。本研究中稀釋法無法糾正病例2 血清中M 蛋白的干擾，稀釋后反應(yīng)曲線仍然異常，需要采用蛋白沉淀法才能糾正，標(biāo)本回收率為94.8%～102.6%。消除這樣的干擾，一方面需要儀器、試劑廠家改進(jìn)檢測方法，調(diào)節(jié)試劑的pH 值和離子強(qiáng)度，防止蛋白沉淀或是在試劑中添加表面活性劑等促進(jìn)蛋白溶解[12-13]；另一方面需要檢驗(yàn)工作者在實(shí)際工作中要注意儀器上的異常報(bào)警，及時(shí)分析存在的干擾因素。必要時(shí)可采用推薦方法測定，盡可能減少M(fèi) 蛋白對(duì)UA 檢測的干擾，為臨床提供準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果。

M 蛋白的存在干擾了正常的檢測，很多單克隆免疫球蛋白血癥的患者發(fā)病緩慢、隱匿，臨床表現(xiàn)多種多樣，疾病早期常被誤診、漏診。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常的血清UA 檢測結(jié)果時(shí)，結(jié)合其特殊的反應(yīng)曲線進(jìn)行分析，可提示M 蛋白存在的可能，為臨床提供更豐富的信息提示。