周郁芬 ，王柏凱，羅芳秀，徐 瑩，丁燕飛，袁曉琴，陳 平，吳云林

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院a.消化內(nèi)科，b.病理科，上海 202801；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院古北分院消化內(nèi)科，上海 201103）

胃息肉（gastric polyp,GP）是指胃黏膜上皮細(xì)胞和(或)基質(zhì)細(xì)胞的增生性病變，其被認(rèn)為是胃癌的癌前疾病[1]。GP 的臨床表現(xiàn)并不具有特異性，大多數(shù)GP 是在胃鏡檢查中被偶然發(fā)現(xiàn)的。目前的流行病學(xué)資料表明，GP 的發(fā)病率較低，2015 年美國(guó)一項(xiàng)研究顯示GP 的檢出率為9.6%[2]，而2015 年國(guó)內(nèi)的研究顯示我國(guó)的GP 檢出率為2.6%[3]。目前GP病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確。研究提示，隨著年齡的增加，GP 的發(fā)病率有所增加[2]。了解不同類(lèi)型GP 的發(fā)生情況很重要，因?yàn)槲赶倭鲂韵⑷饩哂休^高的惡性潛能[4]。既往的研究已討論了GP 的胃鏡和病理特征，為進(jìn)一步了解不同年齡患者的GP 發(fā)病特點(diǎn)和模式，本研究對(duì)GP 患者的臨床資料（性別、年齡）及胃鏡下表現(xiàn)、病理學(xué)特征等進(jìn)行回顧性分析。

資料與方法

一、資料

回顧分析2012 年12 月至2019 年5 月在上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院北院消化科經(jīng)胃鏡檢出的GP 病例。入選標(biāo)準(zhǔn)為，胃鏡檢查結(jié)果考慮為GP 并經(jīng)病理檢查證實(shí)為GP 的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)則為，經(jīng)胃鏡或胃切除術(shù)后病理檢查證實(shí)合并胃惡性腫瘤的患者。本組胃鏡檢查總例數(shù)為36 857 例，經(jīng)過(guò)篩選，最后本研究納入了3 858 例GP 患者。

二、方法

1.資料收集：收集所有入組患者的基本臨床資料（性別、年齡），根據(jù)其年齡分為＜30 歲、30～39 歲、40～49 歲、50～59 歲、≥60 歲5 組，觀(guān)察組間的胃鏡下表現(xiàn)、病理學(xué)特征差異。收集GP 患者胃鏡下特征（部位、數(shù)量、大?。?將胃分為賁門(mén)、胃底、胃體、胃角、胃竇、幽門(mén)，如果GP 同時(shí)存在于上述2 個(gè)以上的部位，記錄為多部位發(fā)生，查閱其病理檢查結(jié)果，包括息肉病理類(lèi)型、是否合并幽門(mén)螺桿菌（Helicobacter pylori,Hp）感染、有無(wú)萎縮性胃炎或腸化生、有無(wú)異型增生等。根據(jù)病理結(jié)果，將GP 分為炎性息肉、增生性息肉、胃底腺息肉、腺瘤性息肉。當(dāng)息肉活檢病理提示有上皮內(nèi)瘤變的，記為合并上皮內(nèi)瘤變；當(dāng)胃內(nèi)任意部分活檢提示Hp 感染、萎縮、腸化生，記錄為Hp、萎縮、腸化生陽(yáng)性。前期資料統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，小于60 歲各年齡組間的Hp 感染、腸化生、萎縮、上皮內(nèi)瘤變差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以分析以上內(nèi)容時(shí)，按年齡分為＜60 歲及≥60 歲2 組。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示。等級(jí)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.01 時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

2012 年12 月至2019 年5 月，在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院消化科進(jìn)行胃鏡檢查的成人患者有36 857 例，共檢出GP 患者3 858例，檢出率為10.47%。3 858 例GP 患者中男性1 320例，女性2 538 例，男女比例為1∶1.92，女性患者構(gòu)成比較高（65.79%）。GP 患者的平均年齡為（55±12）歲，其中年齡≥60 歲的患者共1 534 例，占39.76%。隨著年齡的增加，GP 的檢出率均有所增加（見(jiàn)圖1，表1、2），其中≥60 歲的患者GP 檢出率最高，為14.75%。

圖1 各年齡段的GP 檢出率

二、患者年齡與GP 胃鏡表現(xiàn)間的關(guān)系

1.年齡與GP 直徑間的關(guān)系：GP 直徑＜0.5 cm、0.5～0.9 cm、1.0～1.9 cm、≥2.0 cm 的患者分別有2 094 例、1 507 例、222 例、35 例，結(jié)果提示隨著年齡的增大，直徑≥2.0 cm 的息肉構(gòu)成比增加。直徑≥2.0 cm 的息肉在總體GP 患者中的構(gòu)成比為0.9%，在≥60 歲患者中，息肉直徑≥2.0 cm 的構(gòu)成比為1.8%，與其他各年齡組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（見(jiàn)表3）。

2.患者年齡與息肉數(shù)量間的關(guān)系：根據(jù)GP 的數(shù)量，將患者分為單發(fā)性GP（2 450 例）、多發(fā)性GP（1 408 例）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)，多發(fā)性GP 檢出率增加，不同年齡組中多發(fā)性GP 的構(gòu)成比分別為13.5%、27.0%、30.9%、37.9%、41.7%（見(jiàn)表3）。

表1 不同年齡分層息肉的例數(shù)及檢出率

表2 GP 患者臨床及GP 的基本特征

3.患者年齡與GP 部位間的關(guān)系：根據(jù)GP 在胃內(nèi)分布情況，將患者的GP 分布部位記錄為賁門(mén)（236 例）、胃底胃體（2 259 例）、胃角胃竇幽門(mén)（820 例）及多部位發(fā)生（543 例）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，年齡≥60 歲的患者GP 分布于賁門(mén)、胃底胃體、胃角胃竇幽門(mén)及多部位發(fā)生分別為91 例（5.9%）、888 例（57.9%）、287 例（18.7%）、268 例（17.5%），不同年齡組間的GP 分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.23）（見(jiàn)表3）。

三、患者年齡、性別與GP 病理類(lèi)型間的關(guān)系

3 858 例GP 患者中，病理類(lèi)型為炎性息肉的患者為141 例，增生性息肉139 例，胃底腺息肉1 230 例，腺瘤性息肉48 例。年齡≥60 歲組的患者中不同病理類(lèi)型息肉的構(gòu)成比分別為炎性息肉38.9%（596 例）、增生性息肉29.1%（446 例）、胃底腺息肉30.2%（463 例）、腺瘤性息肉1.9%（29 例），與其他年齡組相比，≥60 歲患者腺瘤性息肉的構(gòu)成比較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（見(jiàn)表4、圖2）。

比較性別與GP 病理類(lèi)型的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)不同性別中GP 的病理類(lèi)型有差異，男性患者中炎性息肉的百分比較高，占41.36%（P＜0.01）。入組患者中共有48 例腺瘤性息肉，其中男性患者為15 例，女性患者為33 例，男女比例為1∶2.20，與總體的性別比例相似。腺瘤性息肉患者中Hp 感染率為14.60%，低于總體的Hp 感染率。腺瘤性息肉中發(fā)現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變、萎縮、腸化生的構(gòu)成比分別為45.80%、18.80%、37.50%，均高于總體樣本中的上皮內(nèi)瘤變、萎縮、腸化生的構(gòu)成比，特別是上皮內(nèi)瘤變的構(gòu)成比，明顯高于總體樣本（45.80%比1.89%）。

表3 患者年齡與GP 胃鏡下表現(xiàn)的關(guān)系

表4 患者年齡與GP 病理類(lèi)型的關(guān)系[n（%）]

圖2 不同GP 病理類(lèi)型與年齡間的關(guān)系

四、患者年齡與其他病理學(xué)結(jié)果間的關(guān)系

1.患者年齡與GP 合并上皮內(nèi)瘤變間的關(guān)系：GP 合并上皮內(nèi)瘤變的患者共有73 例（1.9%）。老年患者組中，共檢出合并上皮內(nèi)瘤變患者45 例，占2.9%。與＜60 歲組相比，≥60 歲GP 患者中合并上皮內(nèi)瘤變的百分比明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（見(jiàn)表5）。特別需要指出的是，合并高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的3 例患者年齡均≥60 歲。

2.患者年齡與GP 合并萎縮、腸化、Hp 感染間的關(guān)系：3 858 例GP 患者中，檢出合并Hp 感染者696 例，合并萎縮性胃炎者625 例，合并腸化生者994 例?！?0 歲患者中合并萎縮性胃炎的構(gòu)成比為22.4%（共344 例），明顯高于年齡＜60 歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。同樣，≥60 歲患者中腸化生構(gòu)成比為34.0%（共521 例），明顯高于＜60 歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。然而在年齡＜60 歲組中，Hp 感染者的構(gòu)成比較高；≥60 歲患者組合并Hp檢出構(gòu)成比最低，為15.1%，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（見(jiàn)表5）。

五、不同年齡組兩兩組間比較的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

為了進(jìn)一步分析不同年齡組間是否存在差異，本文將≥60 歲的一組患者與另外4 個(gè)年齡組患者進(jìn)行組間比較，具體結(jié)果見(jiàn)表5。結(jié)果顯示，≥60 歲組與30～39 歲組、40～49 歲組分別比較，組間的GP檢出率、病理類(lèi)型差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。年齡≥60 歲組與50～59 歲組比較發(fā)現(xiàn)，2 組間的GP數(shù)量和病理類(lèi)型間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)這可能與2 組間年齡差距相對(duì)較小有關(guān)，其余組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表6）。

討 論

GP 是胃黏膜的良性突起病變，通常由于上皮細(xì)胞、體細(xì)胞的增殖而發(fā)生，是胃癌的癌前疾病。因此，GP 的診斷和治療的重要性不言而喻。2013 年的一項(xiàng)研究表明，我國(guó)的GP 檢出率為2%～3%[1]。女性的GP 發(fā)病率比男性更高，男女間的發(fā)病比為1∶（1.8～2.5）[5-7]。本研究結(jié)果顯示，男性與女性的GP檢出比為1∶1.92，與其他研究結(jié)果相似。

既往有多個(gè)研究提示GP 患者的平均年齡超過(guò)60 歲,Argüello Viúdez 等[8]的研究顯示，入組的GP患者平均年齡為65.6 歲。Sonnenberga 等[2]的研究則顯示,病理分型為胃底腺息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉的GP 患者的平均年齡分別為59.5 歲、64.9歲、68.8 歲，且所有病理類(lèi)型GP 的檢出率都隨著患者年齡的增長(zhǎng)而增加。多項(xiàng)研究顯示，近年來(lái)GP病理類(lèi)型中胃底腺息肉的發(fā)病率逐漸上升，這與質(zhì)子泵抑制劑使用及Hp 感染的根除有一定關(guān)系[9-10]。本研究納入GP 患者的平均年齡為55.08 歲，病理類(lèi)型中較常見(jiàn)的是炎性息肉和胃底腺息肉，占比分別為37.35%、31.88%，而腺瘤性息肉的占比較低（1.24%）。本研究GP 患者的平均年齡較外國(guó)研究低，考慮與我國(guó)胃鏡檢查費(fèi)用低，且普及率較高有關(guān)。本研究中GP 檢出率也隨著年齡增長(zhǎng)而增加，特別是60 歲及以上的患者GP 檢出率為14.75%。

表5 患者年齡與胃鏡病理結(jié)果間的關(guān)系[n（%）]

既往多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，炎性和增生性GP 患者的Hp 感染率顯著高于胃底息肉及腺瘤性息肉患者[5]。有研究認(rèn)為，增生性息肉最常與慢性胃炎（Hp 桿菌或自身免疫誘導(dǎo)）相關(guān)[11]。Hp 感染的水平很重要，因?yàn)槠涫俏赴┑募榷ㄎｋU(xiǎn)因素[12]。本研究未進(jìn)一步分析Hp 感染與GP 組織學(xué)類(lèi)型間的關(guān)系，但年齡≥60 歲患者的Hp 感染率較年齡＜60 歲的中青年人下降，考慮與≥60 歲患者的GP 患者中炎性息肉及增生性息肉構(gòu)成比相對(duì)較低有關(guān)。此外，本研究中的Hp 感染以病理診斷為依據(jù)，會(huì)比實(shí)際的Hp感染率要低。

一項(xiàng)研究表明，腺瘤性息肉在老年男性患者中最常見(jiàn)，并在60%的病例中發(fā)生上皮內(nèi)瘤變，有一定惡性潛能[3]。有研究回顧分析了腺瘤合并上皮內(nèi)瘤變、早期胃癌行胃鏡下治療的患者的數(shù)據(jù)，中位隨訪(fǎng)28 個(gè)月，結(jié)果顯示，胃鏡下治療后新發(fā)胃癌在胃腺瘤性息肉患者中為每千人年14.4 例，在早期胃癌患者中為每千人年18.4 例（P=0.309）。由此作者認(rèn)為，胃腺瘤性息肉患者接受胃鏡下治療后新發(fā)胃癌的發(fā)生率與早期胃癌胃鏡下治療后新發(fā)胃癌的患者間無(wú)差異，建議胃腺瘤性息肉患者在接受胃鏡治療后，應(yīng)與早期胃癌患者一樣，接受仔細(xì)的胃鏡監(jiān)測(cè)隨訪(fǎng)[13]。研究提示，直徑≥2 cm 的GP 的進(jìn)展為胃癌的概率更高[14]，增生性GP 的癌變率較腺瘤性GP 低，但增生性GP 的癌變不僅可以在GP 內(nèi)出現(xiàn)，其周?chē)つひ脖徽J(rèn)為易發(fā)生癌變[11,15-16]。胃底腺息肉的惡性潛能相對(duì)較低，一項(xiàng)14 年的隨訪(fǎng)顯示，患有低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的散發(fā)性胃底腺息肉均未發(fā)展為浸潤(rùn)性癌，部分發(fā)現(xiàn)合并高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變[17]。本研究提示，≥60 歲患者中GP 直徑≥2 cm 及腺瘤性息肉構(gòu)成比明顯升高，故對(duì)于這一類(lèi)患者需提高警惕，以提高早期胃癌的檢出率。

Na 等[18]評(píng)估了胃腺瘤性息肉患者和早期胃癌患者胃黏膜中的萎縮和腸化生情況后發(fā)現(xiàn)，胃腺瘤性息肉患者中萎縮、腸化生的發(fā)生率在胃竇部分別為52.7%、78.2%（早期胃癌組分別為58.8%、76.4%）。因此有研究者認(rèn)為，對(duì)于患有胃腺瘤性息肉或早期胃癌的患者，應(yīng)同樣應(yīng)用腫瘤的監(jiān)測(cè)策略[19]。本研究提示，≥60 歲患者中萎縮性胃炎及胃黏膜腸化生者的構(gòu)成比明顯增加。因此，對(duì)于≥60歲的GP 患者除了觀(guān)察息肉本身的胃鏡特征外，應(yīng)著重觀(guān)察息肉周?chē)捌渌附M織的病變情況，同時(shí)對(duì)相應(yīng)的部位進(jìn)行病理活檢。

本研究比較≥60 歲組與＜30 歲組發(fā)現(xiàn)，2 組間的病理類(lèi)型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)這可能與＜30歲組例數(shù)較少有關(guān)，具體還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量分析。

總體來(lái)說(shuō)，通常GP 直徑較大、腺瘤性息肉的患者以及合并上皮內(nèi)瘤變、萎縮、腸化生患者中老年人的百分比較高，而具有這一特征的GP 通常合并早期胃癌或異時(shí)性胃癌的概率較高。因此，對(duì)于年齡≥60 歲的GP 患者應(yīng)加強(qiáng)胃鏡的觀(guān)察、病理檢查及胃鏡隨訪(fǎng)。