洪貴平 ，陳曉炎，周劍平，陳 巍，項 軼，周 敏，李慶云

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院a.呼吸與危重癥醫(yī)學科，b.病理科，上海 200025；2.安徽省銅陵市人民醫(yī)院老年醫(yī)學科，安徽 銅陵 244000；3.上海交通大學醫(yī)學院呼吸病研究所，上海 200025）

目前，超聲引導下經(jīng)支氣管針吸活檢（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA） 已被廣泛應用于肺門及縱隔病變的診斷和肺惡性腫瘤的分期等，該項技術在肺癌縱隔淋巴結轉移的診斷中具有較高的靈敏度和特異度[1-3]。與傳統(tǒng)縱隔鏡相比，EBUS-TBNA 操作簡便、創(chuàng)傷小、易被患者所接受。研究提示，在老年患者（≥65 歲）中，由于年齡、基礎疾病等因素導致EBUS-TBNA 相關并發(fā)癥風險增高[4]。同時，由于重復侵入性取樣比例低，EBUS-TBNA 在老年患者肺門及縱膈疾病診斷中的準確率低于非老年患者[5]。本研究收集上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科2016 年1 月至2018 年12 月間來就診的病例，通過回顧性方法評價EBUS-TBNA 在老年患者肺門及縱隔病變中的診斷價值，并針對EBUS-TBNA 漏診病例進行分析原因。

資料與方法

一、資料

收集2016 年1 月至2018 年12 月期間在上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院行EBUS-TBNA 檢查的患者資料，納入標準如下。①年齡≥65 歲；②經(jīng)胸部CT 或PET-CT 明確顯示肺門或縱隔淋巴結腫大，和（或）存在氣管旁、支氣管旁腫塊；③具有明確的病理診斷（EBUS-TBNA 活檢病理、其他活檢病理或手術病理）結果；④病例資料齊全。最終本研究共納入206 例患者，其中男性145 例（70.4%），女性61 例（29.6%），平均年齡為69.8 歲（65～82 歲）。

二、方法

1.EBUS-TBNA 操作：操作前，患者常規(guī)禁食、禁水至少4 h，完善常規(guī)術前準備并予以吸氧。操作前予以2%利多卡因局部麻醉。經(jīng)口進入超聲電子支氣管鏡（Olympus BF-UC260FW 超聲主機Olympus EU-ME1，日本），利用實時超聲影像探查具體目標病變，根據(jù)病灶方位、形態(tài)，確定最佳穿刺點，利用彩色多普勒超聲模式確認病灶或淋巴結與周圍血管的關系并避開血管，同時測量進針深度及病灶大小，在實時超聲引導下使用22G 穿刺針 （Olympus NA-201SX-4022，日本）以突刺法經(jīng)氣管壁進入病灶，進行病灶大小測量（平均長徑定義為與穿刺路徑平行的最長距離；平均直徑定義為與穿刺路徑垂直的最長距離）后，穿刺針進入靶區(qū)行穿刺，穿刺針數(shù)取決于獲得明確的病理組織條或患者耐受情況。術中全程觀察患者指脈氧、血壓及心率變化。

2.EBUS-TBNA 結果判讀：組織病理、液基細胞涂片中主要見淋巴細胞，判斷為穿刺到淋巴結；見較多的紅細胞，則判定穿刺失敗。若未見到淋巴細胞，紅細胞少，判斷為穿刺到目標病灶。EBUS-TBNA陽性結果判定如下。①組織病理學結果明確可見惡性腫瘤細胞；②標本中見可疑惡性腫瘤細胞，不能進一步確定類型，結合患者臨床表現(xiàn)高度懷疑惡性腫瘤者，經(jīng)胸腔鏡、經(jīng)皮肺穿刺、開胸肺手術及淺表淋巴結活檢等其他方法取得組織病理，確認為惡性腫瘤；③標本中可見類上皮細胞、多核巨細胞增生性結節(jié)，考慮為肉芽腫性疾病；④標本中任一部位，組織病理學或液基細胞學陽性。EBUS-TBNA 陰性結果判定如下。所有穿刺部位組織病理學及液基細胞學檢查結果均為陰性。若患者EBUS-TBNA 結果為陰性，則進一步采用經(jīng)皮肺穿刺、胸腔鏡、開胸手術及淺表淋巴結活檢等方式取得病理，其病理結果為最終診斷。

EBUS-TBNA 相關并發(fā)癥定義和處理原則參照成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術應用指南（2019）[6-7]。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）和百分比（%）表示；計算EBUS-TBNA 檢查的靈敏度、特異度以及準確率。

結 果

一、EBUS-TBNA 情況

206 例老年患者共穿刺氣管旁、支氣管旁病灶61 個，穿刺數(shù)為179 次，平均每個病灶穿刺次數(shù)為2.9 次，平均長徑為 （25.2±8.3） mm，平均直徑為（20.3±9.8） mm；共穿刺225 組淋巴結，穿刺數(shù)為717 次，平均長徑為（21.8±8.2）mm，平均直徑為（16.1±8.3）mm。所有操作順利，18 例（8.7%）患者術后出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，包括胸悶、痰中帶血、咳嗽等，均未予特殊處理，術后自行緩解。所有患者均未出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫、阻塞性肺炎、氣道梗阻及大咯血等嚴重并發(fā)癥。

二、EBUS-TBNA 病理診斷

206 例患者經(jīng)病理學檢查，151 例患者被確診為惡性腫瘤，其中經(jīng)EBUS-TBNA 穿刺活檢確診為原發(fā)性肺癌患者為140 例，包括89 例肺腺癌，30 例肺鱗癌，13 例小細胞肺癌，6 例淋巴瘤，2 例轉移性肺癌。55 例經(jīng)病理學確診為良性病變的患者，其中經(jīng)EBUS-TBNA 確診者有50 例，包括反應性淋巴結炎25 例，結節(jié)病15 例，壞死性肉芽腫7 例，其他良性病變3 例（支氣管囊腫1 例、淀粉樣變1 例以及硅肺1 例）（見表1）。

三、EBUS-TBNA 診斷靈敏度、特異度和漏診率

在本組老年患者中，EBUS-TBNA 總體診斷靈敏度達92.2%，特異度為100%，漏診率為7.8%。在惡性腫瘤中，EBUS-TBNA 診斷靈敏度為92.7%，特異度為100%，漏診率為7.3%。在肺癌中，EBUS-TBNA診斷靈敏度為94.3%，特異度為100%，漏診率為6.7%。在其他惡性病變中，EBUS-TBNA 診斷靈敏度為72.7%，特異度為100%，漏診率為17.3%。

EBUS-TBNA 診斷良性病變的靈敏度為90.9%，特異度為100%，漏診率為9.1%。在反應性淋巴結中，EBUS-TBNA 診斷靈敏度為100%，特異度為100%，漏診率為0。在結節(jié)病中，EBUS-TBNA 診斷靈敏度為83.3%，特異度為100%，漏診率為16.7%。在壞死性肉芽腫中，EBUS-TBNA 診斷靈敏度為87.5%，特異度為100%，漏診率為12.5%。在其他良性病變中，EBUS-TBNA 診斷靈敏度為75.0%，特異度為100%，漏診率為25.0%。

四、EBUS-TBNA 漏診原因分析

在本組206 例老年患者中，16 例（7.8%）患者未能通過EBUS-TBNA 獲得明確診斷，即為漏診病例，其中包括11 例（5.3%）惡性病變和5 例（2.4%）良性病變。研究者與病理科醫(yī)生共同分析漏診相關因素，主要原因包括病灶本身較?。ú≡钇骄L徑或直徑＜1 cm）（10 例）、穿刺獲得標本較?。? 例）、所取標本較少（5 例）以及操作醫(yī)生的技術因素（3 例）。造成EBUS-TBNA 漏診結果均由多個因素共同造成。

討 論

2016 年美國胸科醫(yī)師協(xié)會相關指南及專家共識指出，EBUS-TBNA 不僅在肺癌的診斷和分期中有一定價值，在結節(jié)病、結核病和淋巴瘤等非肺癌疾病的診斷中也具有一定價值[8]。既往研究提示，EBUSTBNA 在原發(fā)性肺癌中顯示出良好的診斷靈敏度（70%～85%）和特異度（100%）[9-10]。此外，EBUS-TBNA在良性病變中也具有較好的診斷靈敏度（85%～94%）[11-12]。

本研究206 例接受EBUS-TBNA 的老年患者中，共有惡性腫瘤患者151 例，其中經(jīng)EBUS-TBNA診斷為惡性腫瘤者為140 例；良性疾病55 例，其中50 例經(jīng)EBUS-TBNA 診斷。無論是惡性疾病還是良性疾病，EBUS-TBNA 的診斷靈敏度均在90%以上，特異度均為100%。結果提示，EBUS-TBNA 在老年患者肺門及縱隔病變中具有較高的診斷價值。

本研究重點關注EBUS-TBNA 漏診患者。本研究結果顯示，EBUS-TBNA 對于惡性腫瘤的漏診率為7.3%，其中肺癌的漏診率為6.7%，其他惡性病變的漏診率為17.3%；良性病變的漏診率為9.1%，其中反應性淋巴結炎的漏診率為0，結節(jié)病的漏診率為16.7%，而壞死性肉芽腫漏診率為12.5%。經(jīng)本研究氣管鏡操作團隊與病理科醫(yī)師共同討論，并結合相關文獻[13-15]進行分析，認為導致EBUS-TBNA 漏診原因可能有以下幾點。①病灶直徑較小，影響穿刺進針深度和操作者穿刺力度；②病灶形態(tài)或位置不理想，導致TBNA 穿刺針切割范圍較?。虎鬯蜋z穿刺病理組織較小或數(shù)量較少，導致病理檢查存在困難，部分病理組織無法進行免疫組化檢測；④穿刺病理組織伴有較多血凝塊；⑤不同操作醫(yī)師的EBUS-TBNA操作熟悉程度存在一定差異；⑥老年患者中重復侵入性取樣比例低。

表1 EBUS-TBNA 的診斷率

此外，在本研究中接受EBUS-TBNA 操作的老年患者并無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。這與國外相關研究的結論一致，與非老年患者相比，老年患者接受EBUSTBNA 操作的并發(fā)癥發(fā)生率并無差異[16-17]。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，無論是肺門及縱隔病變病灶，穿刺次數(shù)與陽性率并無直接關聯(lián)。

為進一步提高EBUS-TBNA 診斷率以及降低漏診率，結合臨床具體實踐及相關文獻報道[2,10,13-18]，本研究建議如下策略。①在EBUS-TBNA 操作過程中，在留取組織病理標本后，應留取液基細胞病理學標本；②對于合并支氣管黏膜或肺部病變，應同時行黏膜活檢或肺活檢；③相對固定EBUS-TBNA 操作醫(yī)師；④每次穿刺后注意評估穿刺組織病理標本的大小和形態(tài)（淡血性、細線樣、成團型穿刺標本組織較好，診斷陽性率也更高）；⑤弱化穿刺次數(shù)，并非每一組病灶均要完成固定的穿刺次數(shù)；⑥操作醫(yī)師應充分考慮到EBUS-TBNA 的局限性，并結合患者的臨床情況，對于臨床考慮為惡性病變可能而EBUSTBNA 檢查為陰性結果的患者，應進一步采用其他方法確認。

本研究具有一定局限性。首先，研究樣本量較小；其次，本研究為描述性研究，未將老年患者與非老年患者進行比較；最后，本研究未納入患者隨訪和治療相關信息。

總之，在老年患者肺門及縱隔病變中，EBUSTBNA 是一種安全、有效的診斷方法，具有較高的診斷靈敏度和特異度。結合患者臨床具體情況以及優(yōu)化EBUS-TBNA 操作相關細節(jié)，可降低EBUSTBNA 在良、惡性疾病中的漏診率。

致謝：本研究得到上海交通大學醫(yī)學院“2018 年高水平地方高校創(chuàng)新團隊”的大力支持。