舒 揚(yáng)，過(guò)曉雯，高 穎，楊 怡

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200092)

2018-07-10，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室和中央軍委后勤保障部辦公廳三部門聯(lián)合發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，要求所有處方應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)審核才能進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)環(huán)節(jié)，而合理用藥軟件可為前置審方提供技術(shù)支持[1]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(簡(jiǎn)稱本院)借助合理用藥軟件，于2017年10月啟動(dòng)門診處方前置審核工作，2018年4月對(duì)院內(nèi)門急診科室實(shí)現(xiàn)全覆蓋。本院門急診日均處方量逾1萬(wàn)張，醫(yī)師工作強(qiáng)度大。為協(xié)助醫(yī)師合理用藥，同時(shí)避免延長(zhǎng)臨床診療時(shí)間，前置審方應(yīng)做到審核快速、提示準(zhǔn)確。數(shù)據(jù)傳送快速、穩(wěn)定是實(shí)現(xiàn)上述需求的前提，而審方規(guī)則設(shè)置合理、準(zhǔn)確是實(shí)施這項(xiàng)工作的核心。從上線準(zhǔn)備到全面使用至今，藥學(xué)部通過(guò)不斷完善審方規(guī)則，使審方軟件盡可能貼合臨床使用需求，從而達(dá)到保障患者安全、合理用藥的目的。目前，全國(guó)醫(yī)院已普遍開(kāi)展信息化合理用藥監(jiān)控工作[2]，作者期望通過(guò)介紹本院合理用藥軟件審方規(guī)則的具體制訂方法和流程，為計(jì)劃實(shí)施或正在實(shí)施處方前置審核工作的同行提供參考。

1 審方規(guī)則制訂方法

本院合理用藥軟件基礎(chǔ)審方規(guī)則由軟件方(天際健康醫(yī)療科技有限公司，版本號(hào)：臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)V2.0)提供，設(shè)置依據(jù)為藥品說(shuō)明書(shū)。規(guī)則的警示級(jí)別包含四級(jí)，分別為“攔截”、“嚴(yán)重警示”、“一般警示”和“用藥監(jiān)測(cè)”。軟件提示“攔截”的處方，醫(yī)師必須返回處理；軟件提示“嚴(yán)重警示”和“一般警示”的處方，醫(yī)師可選擇修改處方或下行至審方藥師；軟件提示“用藥監(jiān)測(cè)”的處方不存在用藥錯(cuò)誤，但涉及部分特殊病理生理狀態(tài)的患者，在使用部分藥品時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。該類提示僅提供用藥安全支持，不作為處方合理性判斷標(biāo)準(zhǔn)。合理用藥軟件的前置審方規(guī)則同時(shí)作為事后點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，藥師可通過(guò)軟件查詢收費(fèi)后處方的點(diǎn)評(píng)結(jié)果。

1.1 精細(xì)化審核規(guī)則的制訂 軟件上線前，人工審核和人工處方點(diǎn)評(píng)作為信息化手段的必要補(bǔ)充是不可缺少的[3]。藥師使用軟件點(diǎn)評(píng)本院歷史處方(2017年8-10月，共計(jì)910 747張)，并對(duì)比軟件點(diǎn)評(píng)結(jié)果和人工點(diǎn)評(píng)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)軟件點(diǎn)評(píng)存在較多誤判、漏判情況。因此，于軟件在各專科投入使用前，藥學(xué)部投入大量時(shí)間和人力，修改和增補(bǔ)審方規(guī)則。

1.1.1 適應(yīng)證審核規(guī)則 第一步，匹配藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證和ICD-10標(biāo)準(zhǔn)編碼，制訂適應(yīng)證審核規(guī)則。第二步，使用預(yù)設(shè)規(guī)則點(diǎn)評(píng)歷史處方，并復(fù)核點(diǎn)評(píng)結(jié)果，將誤判的合理適應(yīng)證補(bǔ)充入適應(yīng)證規(guī)則庫(kù)。以前列地爾注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H10980024，北京泰德制藥股份有限公司)為例，其藥品說(shuō)明書(shū)所列第一項(xiàng)適應(yīng)證為治療慢性動(dòng)脈閉塞癥(血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動(dòng)脈硬化癥等)引起的四肢潰瘍及微小血管循環(huán)障礙引起的四肢靜息疼痛，改善心腦血管微循環(huán)障礙。藥師在匹配ICD-10標(biāo)準(zhǔn)編碼后，使用審方軟件，根據(jù)預(yù)設(shè)規(guī)則點(diǎn)評(píng)歷史處方，根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，補(bǔ)充肺栓塞、急性肺源性心臟病、糖尿病性足病、急性心肌缺血等適應(yīng)證規(guī)則。

1.1.2 慎用癥或禁忌癥審核規(guī)則 本院慎用癥規(guī)則警示級(jí)別為“用藥監(jiān)測(cè)”，禁忌癥規(guī)則警示級(jí)別為“攔截”。藥師需對(duì)慎用癥、禁忌癥的觸發(fā)條件進(jìn)行維護(hù)：除將診斷觸發(fā)條件匹配ICD-10編碼系統(tǒng)外，部分慎用癥和禁忌癥通過(guò)預(yù)設(shè)檢驗(yàn)、檢查指標(biāo)的閾值，觸發(fā)軟件審核和提示。藥師根據(jù)慢性腎病分期(G1期～G5期)原則[4]，預(yù)設(shè)慎用癥、禁忌癥觸發(fā)閾值：腎小球?yàn)V過(guò)率在30.01～90 ml/min處于G1期～G3期，患者為腎功能輕至中度不全；腎小球?yàn)V過(guò)率≤30 ml/min的處于G4期～G5期，患者為腎功能重度不全和腎衰竭。系統(tǒng)預(yù)存患者30 d內(nèi)的檢驗(yàn)結(jié)果，并調(diào)取最近一次檢驗(yàn)結(jié)果作為判斷依據(jù)。以依達(dá)拉奉注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20031342，南京先聲東元制藥有限公司)為例，其藥品說(shuō)明書(shū)注明，輕至中度腎功能損害患者慎用，重度腎功能損害患者應(yīng)禁用。若醫(yī)師為患者開(kāi)具依達(dá)拉奉注射液，且系統(tǒng)讀取到患者腎小球?yàn)V過(guò)率≤90 ml/min，則觸發(fā)軟件“用藥監(jiān)測(cè)”或“攔截”功能。

1.1.3 用法用量審核規(guī)則

1.1.3.1 給藥劑量審核規(guī)則 (1)給藥劑量上限設(shè)置：對(duì)非高危藥品，按照藥品說(shuō)明書(shū)注明的單劑量和日劑量上限設(shè)置警示規(guī)則，并在此基礎(chǔ)上提高觸發(fā)閾值，設(shè)置攔截規(guī)則，觸發(fā)值一般為藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定劑量上限的1～3倍；對(duì)于高危藥品，按照藥品說(shuō)明書(shū)注明的劑量上限設(shè)置攔截規(guī)則。以地高辛片(國(guó)藥準(zhǔn)字H31020678，上海上藥信誼藥廠有限公司)為例，如某醫(yī)師開(kāi)具超過(guò)常用日劑量上限(0.5 mg的用量)，觸發(fā)軟件警示規(guī)則，而開(kāi)具超過(guò)負(fù)荷日劑量上限(1.25 mg的用量)，觸發(fā)軟件攔截規(guī)則。(2)給藥劑量下限設(shè)置：根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的給藥劑量下限設(shè)置警示規(guī)則。對(duì)部分控緩釋制劑和膠囊劑，若藥品說(shuō)明書(shū)未注明給藥劑量下限，則按照最小單包裝規(guī)格設(shè)置給藥劑量下限。

1.1.3.2 給藥頻次審核規(guī)則 給藥頻次上限設(shè)置：如同一藥品治療不同疾病時(shí)給藥頻次相同，則給藥頻次上限設(shè)置為攔截規(guī)則。如同一藥品治療不同疾病時(shí)給藥頻次不同，則以診斷為前提條件，預(yù)設(shè)不同給藥頻次上限，頻次最高的規(guī)則設(shè)置為攔截規(guī)則，給藥頻次非最高的規(guī)則設(shè)置為警示規(guī)則。以阿普唑侖片(國(guó)藥準(zhǔn)字H31021282，上海上藥信誼藥廠有限公司)為例，藥品說(shuō)明書(shū)指出，阿普唑侖片用于抗焦慮和抗驚恐，可tid給藥；用于鎮(zhèn)靜催眠，應(yīng)qd給藥，據(jù)此預(yù)設(shè)兩條給藥頻次規(guī)則。規(guī)則1：當(dāng)處方診斷不包含焦慮、驚恐等，允許的最高給藥頻次為qd，設(shè)為警示規(guī)則。規(guī)則2：所有阿普唑侖片處方，不論處方診斷，允許的最高給藥頻次為tid，設(shè)為攔截規(guī)則。對(duì)規(guī)則1預(yù)設(shè)焦慮、譫妄、緊張、驚恐等診斷前提，在進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)后，再補(bǔ)充神經(jīng)衰弱、心臟神經(jīng)官能癥等診斷前提，均允許醫(yī)師開(kāi)具阿普唑侖片，tid。此類規(guī)則在軟件使用后仍需不斷完善。給藥頻次下限規(guī)則依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)制訂。

1.1.3.3 濃度審核規(guī)則 高危藥品濃度審核規(guī)則為攔截規(guī)則，非高危藥品濃度審核規(guī)則為警示規(guī)則。部分藥品給藥途徑不同，對(duì)輸液濃度要求不同，則以給藥途徑為前提，預(yù)設(shè)不同輸注濃度限制規(guī)則。以克林霉素磷酸酯注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20063577，廣州白云山天心制藥股份有限公司)為例，當(dāng)給藥途徑為ivgtt時(shí)，輸注濃度審核規(guī)則為≤6 mg/ml；當(dāng)給藥途徑為im時(shí)，輸注濃度審核規(guī)則為50～150 mg/ml。

1.1.4 重復(fù)用藥審核規(guī)則 重復(fù)用藥審核范圍為同一患者在一個(gè)自然日內(nèi)的所有院內(nèi)處方。醫(yī)師開(kāi)具通用名相同的藥物，軟件予以攔截；醫(yī)師開(kāi)具藥理作用相同的藥物，軟件予以警示。部分急救藥物(如心肺復(fù)蘇藥物鹽酸腎上腺素注射液、鹽酸多巴胺注射液，腦復(fù)蘇藥物鹽酸納洛酮注射液，呼吸興奮藥物尼可剎米注射液、鹽酸洛貝林注射液等)不設(shè)置重復(fù)用藥攔截規(guī)則，部分常用溶媒和電解質(zhì)類藥物不審核重復(fù)用藥。此外，預(yù)設(shè)部分包含前提條件的重復(fù)用藥審核規(guī)則。以硝苯地平片為例，當(dāng)硝苯地平片與其他二氫吡啶類鈣離子拮抗劑聯(lián)用時(shí)，如硝苯地平片給藥頻次為立即或需要時(shí)，不觸發(fā)重復(fù)用藥規(guī)則；當(dāng)硝苯地平片給藥頻次不是立即或需要時(shí)，軟件提示重復(fù)用藥。

1.1.5 相互作用審核規(guī)則 藥物相互作用的后果包括期望的、無(wú)關(guān)緊要的和有害的三種[5]。在設(shè)置相互作用審核規(guī)則時(shí)，僅對(duì)一部分有害的藥物相互作用預(yù)設(shè)警示或攔截規(guī)則。對(duì)于有害的藥物相互作用，如通過(guò)調(diào)整給藥方案或給予用藥監(jiān)測(cè)可以避免有害后果發(fā)生，則不設(shè)置為不合理處方，僅設(shè)置為用藥監(jiān)測(cè)規(guī)則，在醫(yī)師界面進(jìn)行提示。以患者需同時(shí)服用抗菌藥物和益生菌為例，可通過(guò)延長(zhǎng)兩藥給藥間隔避免藥效受影響。部分藥物相互作用有害且難以規(guī)避，如莫西沙星與胺碘酮聯(lián)用時(shí)可能導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，胺碘酮藥品說(shuō)明書(shū)[國(guó)藥準(zhǔn)字H19993254，賽諾菲(杭州)制藥有限公司]注明兩藥禁止聯(lián)用，則設(shè)置為攔截規(guī)則。藥物相互作用審核范圍為同一患者在一個(gè)自然日內(nèi)的所有院內(nèi)處方。

1.1.6 配伍禁忌審核規(guī)則 配伍禁忌審核規(guī)則設(shè)置依據(jù)為藥品說(shuō)明書(shū)。

1.1.7 特殊人群審核規(guī)則 特殊人群包含兒童、老年人、妊娠期婦女及哺乳期婦女，規(guī)則設(shè)置依據(jù)為藥品說(shuō)明書(shū)，警示級(jí)別設(shè)置原則同慎用癥或禁忌癥設(shè)置原則。由于妊娠期婦女及哺乳期婦女的特殊人群屬性無(wú)法僅通過(guò)年齡、性別等客觀信息判斷，因此需對(duì)上述人群觸發(fā)規(guī)則進(jìn)行預(yù)設(shè)。妊娠期婦女的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)是診斷字段包含“妊娠”，或就診科室為產(chǎn)科的女性，并設(shè)置診斷排除名單，將包含“流產(chǎn)、防止妊娠、終止妊娠”等診斷字段的患者排除在外。此外，由于本院醫(yī)師工作站有錄入患者末次月經(jīng)時(shí)間的端口，因此，本院還可對(duì)部分特殊孕周慎用、禁用藥品進(jìn)行規(guī)則設(shè)置。如呋喃妥因腸溶片(國(guó)藥準(zhǔn)字H12020164，天津力生制藥股份有限公司)可透過(guò)胎盤屏障，而胎兒酶系尚未發(fā)育完全，故妊娠后期婦女不宜使用，足月孕婦禁用，以避免胎兒發(fā)生溶血性貧血。故藥師在規(guī)則中預(yù)設(shè)，當(dāng)醫(yī)師為妊娠196 d(28周)～258 d(36周+6 d)患者開(kāi)具呋喃妥因腸溶片，軟件予以警示；當(dāng)醫(yī)師為妊娠259 d(37周)以上患者開(kāi)具呋喃妥因腸溶片，軟件予以攔截。本院哺乳期婦女的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)為距離末次月經(jīng)日期為280～1010 d的患者。對(duì)于哺乳期婦女慎用、禁用藥物，軟件對(duì)開(kāi)方醫(yī)師提示“用藥監(jiān)測(cè)”，要求醫(yī)師確認(rèn)患者是否哺乳，謹(jǐn)慎開(kāi)具處方，并做好用藥交代。

1.1.8 藥物過(guò)敏警示規(guī)則 醫(yī)師可在醫(yī)師工作站錄入患者過(guò)敏信息，既可勾選單個(gè)藥品過(guò)敏信息，也可勾選一類藥品過(guò)敏信息。因此，在預(yù)設(shè)規(guī)則時(shí)，需對(duì)部分存在交叉過(guò)敏的藥品大類進(jìn)行映射，如磺胺類藥物、青霉素類藥物、非人源性破傷風(fēng)注射劑等，確保不遺漏過(guò)敏提示信息。

1.1.9 療程審核規(guī)則 本院各類藥品處方療程審核規(guī)則嚴(yán)格根據(jù)《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號(hào))進(jìn)行設(shè)置，其中麻醉藥品處方、第一類精神藥品(精一藥品)處方、急診處方療程審核均為攔截規(guī)則。第二類精神藥品(精二藥品)療程審核規(guī)則如下：根據(jù)《處方管理辦法》，精二藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7 d常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。本院在醫(yī)師工作站預(yù)設(shè)插件，允許醫(yī)師勾選精二藥品處方延長(zhǎng)理由，勾選后的內(nèi)容將在處方上打印。未勾選療程延長(zhǎng)理由的精二藥品處方，療程限制為不超過(guò)7 d；勾選療程延長(zhǎng)理由的精二藥品處方，療程限制為不超過(guò)30 d。對(duì)于門診處方，《處方管理辦法》指出，一般不得超過(guò)7 d用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。本院醫(yī)務(wù)處和藥事管理辦公室通過(guò)院內(nèi)公文通知形式，對(duì)部分慢性病用藥療程進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定，適當(dāng)延長(zhǎng)，并委托藥學(xué)部根據(jù)公文細(xì)則在合理用藥軟件中預(yù)設(shè)療程審核規(guī)則，執(zhí)行上述規(guī)定。

1.2 日常審方規(guī)則維護(hù) 由于新藥采購(gòu)、藥品說(shuō)明書(shū)變更、超藥品說(shuō)明書(shū)用藥備案、藥事管理要求新增，以及既有規(guī)則完善需求持續(xù)存在，審方規(guī)則維護(hù)將是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作。只有藥師對(duì)合理用藥軟件持續(xù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)優(yōu)化，才能使其更好地提供藥學(xué)服務(wù)[6]。對(duì)此，本院藥學(xué)部設(shè)置一名專崗藥師，從事審方規(guī)則維護(hù)工作。(1)對(duì)新進(jìn)藥品、藥品說(shuō)明書(shū)變更藥品、超藥品說(shuō)明書(shū)用藥備案文件及藥事管理新增要求維護(hù)相應(yīng)審方規(guī)則。(2)藥學(xué)部在軟件上線使用后，建立審方規(guī)則三級(jí)確認(rèn)制度，在對(duì)既有審方規(guī)則進(jìn)行完善時(shí)遵循相應(yīng)流程。首先由藥師提出規(guī)則修改需求。審方藥師在線審方時(shí)，對(duì)軟件預(yù)判不合理、醫(yī)師強(qiáng)制下行的處方進(jìn)行復(fù)核，在此過(guò)程中，可能由審方藥師主動(dòng)發(fā)現(xiàn)假陽(yáng)性規(guī)則，或由醫(yī)師提出。藥師在發(fā)藥時(shí)，軟件再次提示軟件的預(yù)審結(jié)果以及審方藥師與醫(yī)師的溝通記錄。若藥師發(fā)現(xiàn)不合理處方，而軟件無(wú)相應(yīng)提示，則發(fā)藥藥師記錄假陰性規(guī)則。藥師在提交規(guī)則修改需求時(shí)，需同時(shí)提供藥品說(shuō)明書(shū)、用藥指南等文獻(xiàn)依據(jù)。隨后由組長(zhǎng)審核規(guī)則修改需求。審方藥師或發(fā)藥藥師所在班組組長(zhǎng)對(duì)藥師提交的規(guī)則維護(hù)要求以及隨附文獻(xiàn)依據(jù)進(jìn)行確認(rèn)，并將規(guī)則維護(hù)要求分為維護(hù)、待定和不維護(hù)三類。最后，待定規(guī)則由處方點(diǎn)評(píng)工作組進(jìn)行確認(rèn)。處方點(diǎn)評(píng)工作組由藥學(xué)部臨床經(jīng)驗(yàn)和管理經(jīng)驗(yàn)豐富的資深藥師組成。待定規(guī)則經(jīng)組長(zhǎng)匯總后提交處方點(diǎn)評(píng)工作組，工作組在例會(huì)時(shí)討論上述規(guī)則，最終做出是否納入審方規(guī)則的決定。

1.3 績(jī)效考核 藥學(xué)部要求審方藥師按月提交工作報(bào)表，報(bào)表項(xiàng)目不僅包括處方干預(yù)率、干預(yù)反饋率、干預(yù)成功數(shù)量，還包括干預(yù)明細(xì)記錄、規(guī)則維護(hù)記錄、超藥品說(shuō)明書(shū)用藥記錄等帶有藥師文獻(xiàn)查閱結(jié)果和個(gè)人分析記錄的表單。通過(guò)考核審方藥師工作數(shù)量和工作質(zhì)量?jī)蓚€(gè)維度，計(jì)算審方藥師績(jī)效，從制度上保證藥師的工作積極性和學(xué)習(xí)持續(xù)性，鼓勵(lì)藥師對(duì)規(guī)則進(jìn)行持續(xù)維護(hù)。

2 結(jié) 果

2.1 軟件使用進(jìn)程 軟件使用前和使用初期，本院共投入6名藥師維護(hù)審方規(guī)則。除制訂和修改通用規(guī)則，藥師還對(duì)接臨床各?？?，介紹專科處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果、溝通?？埔?guī)則制訂方案、輔導(dǎo)軟件操作流程。從2017年11月至2018年4月，歷時(shí)半年，完成對(duì)全院門急診的前置審方覆蓋，各臨床科室審方軟件上線使用進(jìn)程見(jiàn)圖1。

2.2 全院前置審方覆蓋率及處方合理率 根據(jù)目前在用規(guī)則對(duì)既往處方數(shù)據(jù)的回顧性點(diǎn)評(píng)結(jié)果，軟件上線使用前的2017年8-10月，全院處方合理率約為77%。2017年11月，軟件上線使用，伴隨前置審方逐步覆蓋各臨床科室，全院處方合理率穩(wěn)步提升，軟件使用1年后，全院處方合理率穩(wěn)定在約97%，合理率較上線前顯著提升。見(jiàn)表1。

2.3 本院前置審方數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果 目前，本院每天安排1名藥師維護(hù)審方規(guī)則，2名藥師在線審方。對(duì)2018年全年前置審方數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，在所有系統(tǒng)審核為不合理的處方中，經(jīng)系統(tǒng)強(qiáng)制攔截的處方占12%，退回醫(yī)師修改的處方占69%，醫(yī)師選擇繼續(xù)下行的處方占19%。醫(yī)師繼續(xù)下行的不合理處方被分配至審方藥師在線審核，其中審方藥師選擇直接通過(guò)的處方占4%，經(jīng)審方藥師干預(yù)后，退回醫(yī)師修改的處方占58%，而藥師同意醫(yī)師雙簽字后繼續(xù)下行的處方占38%。

2.4 推進(jìn)超藥品說(shuō)明書(shū)用藥行為合規(guī)化 審方軟件對(duì)全院處方的全覆蓋推進(jìn)了本院超藥品說(shuō)明書(shū)用藥行為的規(guī)范化。自合理用藥軟件上線以來(lái)， 基于全樣本點(diǎn)評(píng)的結(jié)果， 藥師共梳理出全院超藥品說(shuō)明書(shū)用藥情況297項(xiàng)，包括超適應(yīng)證用藥209項(xiàng)(70項(xiàng)有用藥指南或?qū)＜夜沧R(shí)記載)，特殊人群用藥69項(xiàng)， 超給藥途徑用藥9項(xiàng)，超劑量用藥5項(xiàng)(3項(xiàng)有用藥指南或?qū)＜夜沧R(shí)記載)，禁忌癥用藥5項(xiàng)。經(jīng)處方點(diǎn)評(píng)工作組討論決定，將有指南支持的超藥品說(shuō)明書(shū)用藥直接納入審方規(guī)則，其余超藥品說(shuō)明書(shū)用藥情況，提交醫(yī)務(wù)處后，對(duì)全院公示，敦促臨床備案。現(xiàn)階段，藥事管理委員會(huì)收集臨床超藥品說(shuō)明書(shū)用藥申請(qǐng)共計(jì)42項(xiàng)，第一批15項(xiàng)超藥品說(shuō)明書(shū)用藥申請(qǐng)于2018年11月通過(guò)藥事管理委員會(huì)和倫理委員會(huì)審批，在醫(yī)務(wù)處備案。

圖1 醫(yī)院各科室審方軟件上線使用進(jìn)程Figure 1 Deployment process of rational drug use software in each department of the hospital

表1 本院2017年8月至2018年12月處方前置審核覆蓋率和處方合理率Table 1 Usage ratio of rational drug use software and reasonable prescription ratio from August 2017 to December 2018 (%)

3 討 論

3.1 重視藥師專業(yè)技能的提升 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》明確，藥師是處方審核第一責(zé)任人[1]。信息化審方系統(tǒng)將是醫(yī)院處方審核發(fā)展的必然趨勢(shì)。前置審方對(duì)藥師帶來(lái)的影響不僅體現(xiàn)在工作流程方面的變化，更體現(xiàn)在對(duì)藥師專業(yè)技能要求的提升[7]。由于存在規(guī)則維護(hù)需要，在知識(shí)儲(chǔ)備方面，藥師除應(yīng)具備扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)外，還需根據(jù)工作需要學(xué)習(xí)相應(yīng)?？频呐R床醫(yī)學(xué)知識(shí)；在溝通技巧方面，藥師需要直接面對(duì)醫(yī)師，分析臨床診療需要與現(xiàn)存審方規(guī)則產(chǎn)生差異的原因；在循證能力方面，藥師應(yīng)具備檢索、分析文獻(xiàn)資料，評(píng)價(jià)、總結(jié)臨床證據(jù)的能力。藥師除了在日常工作中學(xué)習(xí)積累，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)在藥師審方技能培訓(xùn)方面加大投入，促進(jìn)藥師掌握和更新知識(shí)，將實(shí)踐與理論結(jié)合，推進(jìn)藥師群體全面提升專業(yè)技能，以完善審方規(guī)則，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

3.2 關(guān)注審方標(biāo)準(zhǔn)的同質(zhì)性和合規(guī)性 此外，也應(yīng)關(guān)注合理用藥軟件審方標(biāo)準(zhǔn)的同質(zhì)性和合規(guī)性，以滿足可能需通過(guò)合理用藥軟件實(shí)現(xiàn)的區(qū)域?qū)彿胶吞幏酵庋庸ぷ鞯男枨蟆?015-09-08，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，在政策力推下，醫(yī)療服務(wù)下沉到下級(jí)醫(yī)院。下級(jí)醫(yī)院需投入更多藥學(xué)服務(wù)資源，承接上級(jí)醫(yī)院下沉的患者流量。在這種情況下，區(qū)域?qū)彿侥Ｊ娇赡芫徑饣鶎俞t(yī)院審方壓力，并提升其藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。與此同時(shí)，在醫(yī)藥分開(kāi)背景下，部分處方可能外流到社會(huì)藥房，前置審方可提前在開(kāi)處方環(huán)節(jié)對(duì)問(wèn)題處方進(jìn)行攔截和干預(yù)，有效降低處方共享到社會(huì)后缺乏監(jiān)管的風(fēng)險(xiǎn)。面對(duì)上述需求，一方面，期望行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立溝通，對(duì)藥品分批逐步形成統(tǒng)一的審方標(biāo)準(zhǔn)，保障處方審核的同質(zhì)性；另一方面，需關(guān)注部分在院內(nèi)備案的藥品特殊使用方法，嚴(yán)格限制相應(yīng)審方規(guī)則的生效范圍，確保處方審核結(jié)果的安全性和合法性。