許倍銘，陳 冰

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科,上海 200025)

CBZ常見(jiàn)的藥品不良反應(yīng)(adverse drug reactions，ADRs)主要涉及皮膚及附件、神經(jīng)和精神系統(tǒng)、血液系統(tǒng)損害等。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)于2007年警告CBZ會(huì)增加HLA-B*1502等位基因陽(yáng)性亞裔患者出現(xiàn)Stevens-Johnson綜合征(Stevens-Johnson Syndrome,SJS)和中毒性表皮壞死松解癥(toxic epidermal necrolysis，TEN)的風(fēng)險(xiǎn)，建議亞裔患者在使用CBZ前進(jìn)行HLA-B*1502等位基因篩查[3]。除了遺傳因素以外，CBZ的治療藥物窗較窄，推薦的安全血藥濃度范圍在4～12 μg/ml，一旦超出血藥濃度范圍容易出現(xiàn)相應(yīng)的ADRs。本研究回顧性收集在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院住院并進(jìn)行過(guò)HLA-B*1502基因檢測(cè)或CBZ血藥濃度檢測(cè)的患者資料，結(jié)合其CBZ使用情況、血藥濃度、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)以及ADRs發(fā)生情況進(jìn)行綜合分析，以了解癲治療中CBZ基因多態(tài)性、血藥濃度與ADRs的相關(guān)性，為CBZ的安全、合理使用提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 患者資料 回顧性收集2017-01-01至2019-12-31在本院進(jìn)行過(guò)HLA-B*1502基因檢測(cè)或使用CBZ后進(jìn)行了血藥濃度檢測(cè)的住院患者資料，共148例，其中101例檢測(cè)過(guò)HLA-B*1502基因rs3909184以及rs2844682位點(diǎn)基因型[4]。60例患者服用過(guò)CBZ并監(jiān)測(cè)血清谷濃度。采集患者HLA-B*1502基因型檢測(cè)結(jié)果、CBZ用藥情況、血藥濃度和患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)(白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板)、肝腎功能指標(biāo)(天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、總膽紅素、直接膽紅素、尿素氮、血肌酐、尿酸)、電解質(zhì)指標(biāo)(血鈉、血鉀、血鈣)，以及患者ADRs信息。

1.2HLA-B*1502基因檢測(cè) 采集患者用藥前全血2.0 ml，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，取200 μl全血加入1 mol/L氯化銨溶液1 ml，3×103×g離心5 min，棄去上清液，加入50 μl核酸純化試劑純化DNA。加入相應(yīng)基因位點(diǎn)的探針試劑。置于TL998A熒光檢測(cè)儀(天隆科技公司)中，根據(jù)熒光檢測(cè)結(jié)果判斷HLA-B*1502基因型。

1.3 CBZ血藥濃度檢測(cè) 服用CBZ待血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)后，采集患者服藥前的全血3.0 ml，1×103×g離心20 min分離血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清中CBZ的穩(wěn)態(tài)谷濃度。

1.4 ADRs關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià) CBZ引起的ADRs通過(guò)主動(dòng)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(laboratory information system，LIS)中的異常指標(biāo)進(jìn)行采集。依據(jù)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的ADRs關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即發(fā)生的時(shí)間順序、是否為已知ADRs類(lèi)型、去激發(fā)反應(yīng)、再激發(fā)反應(yīng)以及其他因素能否解釋來(lái)進(jìn)行肯定、很可能、可能、可疑、不相關(guān)5級(jí)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0軟件，采用χ2檢驗(yàn)分析HLA-B*1502基因型與ADRs的相關(guān)性。采用Pearson相關(guān)性分析CBZ血藥濃度與實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)之間的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況 148例患者分別來(lái)自13個(gè)科室，神經(jīng)內(nèi)科患者最多(占65.54%)。其中男性77例，女性71例，無(wú)明顯性別傾向?；颊咂骄挲g(52±20)歲，平均體質(zhì)量(63.38±15.90) kg。與卡馬西平相關(guān)的臨床診斷主要為癲(95例，占64.19%)、神經(jīng)痛(53例，占35.81%)等，見(jiàn)表1。

表1 患者科室分布和臨床診斷Table 1 Department distribution and clinical diagnosis of the patients

2.2 患者HLA-B*1502基因型檢測(cè)結(jié)果 148例患者中有101例進(jìn)行過(guò)HLA-B*1502基因型檢測(cè)，其中34例為陽(yáng)性[陽(yáng)性定義參照2017年臨床藥物基因組學(xué)實(shí)施聯(lián)盟(Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium,CPIC)的指導(dǎo)意見(jiàn)，即HLA-B*1502等位基因雜合或純合突變?yōu)殛?yáng)性][5]，陽(yáng)性率33.66%，其中1例為純合突變型，33例為雜合突變型，雜合突變型患者中有1例患者出現(xiàn)兩個(gè)位點(diǎn)同時(shí)雜合突變，見(jiàn)表2。

2.3 卡馬西平使用情況 148例患者中有78例使用了CBZ治療，其中HLA-B*1502基因型檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性的患者中有3例未遵循基因檢測(cè)推薦的意見(jiàn)，回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用了CBZ治療，占陽(yáng)性患者的8.82%。HLA-B*1502基因型陰性(野生型)患者中有28例使用了CBZ治療，占陰性患者的41.79%。

表2 HLA-B*1502基因型分布Table 2 Distribution of HLA-B*1502 genotypes

2.4 CBZ血藥濃度檢測(cè)結(jié)果 78例使用了CBZ的患者中有60例(86例次)進(jìn)行了CBZ血藥濃度檢測(cè)，檢測(cè)率為76.92%。86例次檢測(cè)結(jié)果均值為(4.99±2.44) μg/ml，其中53例次在推薦的4～12 μg/ml濃度范圍[6]內(nèi)(占61.63%)， 32例次(37.21%)低于推薦的濃度范圍，1例次高于推薦的濃度范圍，為15 μg/ml。

2.5 ADRs發(fā)生情況 收集78例使用了CBZ患者的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，以及病程記錄中有關(guān)其他臨床表現(xiàn)的描述，根據(jù)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的判斷標(biāo)準(zhǔn)，其中12例患者的ADRs很可能與CBZ相關(guān)，包括白細(xì)胞下降5例、肝功能異常2例、血鈉下降2例、尿素氮升高2例、皮疹1例，其余異常實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果或頭暈、頭痛、惡心等癥狀，不能排除由患者自身疾病或其他藥物引起的可能，見(jiàn)表3。

表3 患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)與卡馬西平的相關(guān)性分析Table 3 Correlation analysis of adverse reactions and carbamazepine

12例出現(xiàn)了CBZ相關(guān)ADRs的病例中，男性4例，女性8例，年齡最小12歲，最大95歲。其中3例HLA-B*1502基因?yàn)殛?yáng)性，2例未檢測(cè)，其余為陰性。CBZ使用劑量最低為100 mg，bid，最高為200 mg，tid。ADRs發(fā)生在用藥1周或1個(gè)月后。其中7例進(jìn)行過(guò)CBZ血藥濃度檢測(cè)， 5例檢測(cè)結(jié)果在參考濃度范圍內(nèi)(4～12 μg/ml)，1例低于參考濃度范圍，1例高于參考濃度范圍，血藥濃度均值在(6.85±3.89) μg/ml。

使用Pearson相關(guān)性分析對(duì)86例次CBZ血藥濃度數(shù)據(jù)與患者同期的白細(xì)胞、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血鈉數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性分析，未發(fā)現(xiàn)明顯的相關(guān)性，P均>0.05。

3 討 論

本研究探討了CBZ相關(guān)ADRs與HLA-B*1502基因多態(tài)性及血藥濃度的相關(guān)性。78例使用了CBZ的患者中，12例出現(xiàn)CBZ相關(guān)ADRs，占15.38%，低于其他文獻(xiàn)報(bào)道的比例[7]，其中WBC下降與皮疹發(fā)生率低于藥品說(shuō)明書(shū)中記載的相應(yīng)ADRs的發(fā)生頻率，這可能與本研究患者有不少來(lái)自功能神經(jīng)外科、老年科、重癥科有關(guān)，這類(lèi)患者WBC下降或出現(xiàn)皮疹不能完全排除自身疾病、手術(shù)操作或其他合并用藥引起的可能性。ADRs出現(xiàn)的時(shí)間基本集中在使用卡馬西平1周或1個(gè)月后，與其他文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生時(shí)間吻合[8]。

148例患者中，101例進(jìn)行了HLA-B*1502基因rs3909184及rs2844682位點(diǎn)的檢測(cè)，另外47例患者由于長(zhǎng)期服用CBZ未發(fā)生ADRs，未進(jìn)行基因檢測(cè)。本研究中rs3909184位點(diǎn)的基因突變率為15.84%，略高于美國(guó)國(guó)家生物技術(shù)信息中心(NCBI)基因數(shù)據(jù)庫(kù)中的10%；rs2844682位點(diǎn)的基因突變率為18.81%，與NCBI基因數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)相近。本研究中HLA-B*1502基因陽(yáng)性率為33.66%，高于Chen等[9]對(duì)中國(guó)臺(tái)灣人群的研究結(jié)果(約8%)。有研究顯示，我國(guó)南方人群的HLA-B*1502基因陽(yáng)性率接近30%，遠(yuǎn)高于我國(guó)北方人群[10]。本研究中的患者主要來(lái)自南方，結(jié)果與這項(xiàng)研究接近。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)3例基因型陽(yáng)性的外地患者，回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后仍然使用了CBZ治療。其中1例HLA-B*1502基因純合突變患者，使用了CBZ 100 mg，bid的方案，一周后出現(xiàn)雙下肢大面積斑丘疹。臨床藥師通過(guò)隨訪聯(lián)系患者后建議立即停用CBZ，改用其他抗癲藥物，并予以對(duì)癥處理，隨后癥狀好轉(zhuǎn)。該例患者的情況證明，HLA-B*1502基因突變極易導(dǎo)致嚴(yán)重的皮疹A(yù)DRs，與之前研究結(jié)果一致[11]。本研究還發(fā)現(xiàn)另2例HLA-B*1502基因陽(yáng)性患者分別出現(xiàn)白細(xì)胞下降、低血鈉以及尿素氮升高，也在停用卡馬西平、對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)?？梢?jiàn)HLA-B*1502基因突變型與CBZ誘導(dǎo)的相關(guān)皮疹有密切相關(guān)性，應(yīng)嚴(yán)格遵照相關(guān)推薦意見(jiàn)[3]，在使用CBZ前進(jìn)行基因篩查，尤其對(duì)于我國(guó)南方人群，有利于安全用藥。

78例使用CBZ的患者中，60例進(jìn)行了CBZ血藥濃度檢測(cè)。其中61.63%在推薦的濃度范圍內(nèi)，37.21%低于推薦的濃度范圍。低于推薦濃度范圍的原因可能有：(1)CBZ血藥濃度檢測(cè)時(shí)間過(guò)早，部分患者在首次服用CBZ僅3 d后就進(jìn)行濃度檢測(cè)。CBZ單次給藥時(shí)半衰期為25～65 h，長(zhǎng)期服用由于其自誘導(dǎo)作用，半衰期降為10～20 h。因此一般在首次服用CBZ一周左右的時(shí)間進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)較為合適。(2)抗癲藥物療效因人而異，部分患者在藥物濃度尚未達(dá)到血藥濃度參考范圍下限時(shí)已出現(xiàn)癲發(fā)作次數(shù)的明顯下降，醫(yī)師不再增加CBZ的給藥劑量。(3)患者病情復(fù)雜，合并多種癲發(fā)作形式，因此在使用CBZ的同時(shí)聯(lián)用其他抗癲藥物，病情通過(guò)多種抗癲藥物得以控制。

本研究發(fā)現(xiàn)，5例白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降的患者中有2例CBZ血藥濃度檢測(cè)結(jié)果在參考范圍內(nèi)，其中4例患者在減少CBZ用量并逐漸改用其他抗癲藥物過(guò)程中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，另1例好轉(zhuǎn)。2例肝功能異?；颊咧?例進(jìn)行過(guò)CBZ血藥濃度檢測(cè)，結(jié)果低于參考范圍。2例患者在逐漸停用CBZ并予以相應(yīng)的保肝藥對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。2例出現(xiàn)低鈉血癥的患者中，1例血藥濃度在正常范圍，未停用CBZ，1例高于正常范圍，達(dá)15 μg/ml，減少CBZ用量后，均予以10%氯化鈉30 ml分次稀釋后口服補(bǔ)鈉，后復(fù)查血鈉均有所好轉(zhuǎn)。2例出現(xiàn)尿素氮升高的患者CBZ血藥濃度均在正常范圍，未進(jìn)一步復(fù)查。本研究結(jié)果提示，CBZ引起的低鈉血癥和肝功能異常，在通過(guò)相應(yīng)的補(bǔ)鈉、保肝對(duì)癥處理后，可在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，與文獻(xiàn)[12]結(jié)果一致，而CBZ引起的白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，即使停用CBZ后，仍難以在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，與之前的報(bào)道不同[13]。本研究中CBZ引起的尿素氮升高發(fā)生率高于藥品說(shuō)明書(shū)所提示的發(fā)生率，在臨床上也未受到重視，未進(jìn)一步復(fù)查患者的尿素氮，在今后應(yīng)予以重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。出現(xiàn)CBZ相關(guān)ADRs患者的CBZ血藥濃度均值為(6.85±3.89) μg/ml，高于總體均值(4.99±2.44) μg/ml，由于受病例數(shù)量所限，其是否具有臨床意義仍需大樣本研究來(lái)驗(yàn)證。