侯俊,王天昌,丁光明,劉俊

(1.成都市第六人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，成都 610051； 2.黔西南州人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 興義 562400)

老年慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以持續(xù)出現(xiàn)氣流受限及呼吸系統(tǒng)癥狀為特征的慢性病變[1]。老年COPD患者易受細(xì)菌、病毒感染，合并呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)高，一旦合并呼吸衰竭將不利于患者預(yù)后[2]。目前導(dǎo)致COPD合并呼吸衰竭的原因仍未完全闡明，其治療也尚處于研究階段，無(wú)明確、統(tǒng)一的治療方案。有文獻(xiàn)報(bào)道，吸氧治療能改善COPD患者呼吸困難、嚴(yán)重缺氧等臨床表現(xiàn)，但對(duì)合并呼吸衰竭的臨床療效較差[3]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣具有操作簡(jiǎn)單便捷、價(jià)格低廉、無(wú)創(chuàng)傷性等特點(diǎn)，患者易于接受。研究表明，合理使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣不僅能夠改善COPD合并呼吸衰竭患者的主要臨床表現(xiàn)，使其免受插管痛苦；同時(shí)，還有助于已接受有創(chuàng)通氣治療的患者早期拔管[4]。但是對(duì)于COPD合并呼吸衰竭患者單純的通氣治療效果不佳，還需要聯(lián)合其他治療方案。藥物是COPD的主要治療手段，其中布地奈德福莫特羅粉吸入劑既具有抗炎作用，又具有舒張支氣管平滑肌作用，可顯著減少支氣管痙攣的發(fā)生[5]。但是有關(guān)布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣使用的研究較少，其在伴有呼吸衰竭患者中的使用也不多見。本研究旨在探討布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療老年COPD合并呼吸衰竭患者的臨床療效，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年11月至2019年 11月在成都市第六人民醫(yī)院住院治療的142例老年 COPD合并呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，按照治療方法不同分為觀察組與對(duì)照組，每組71例。其中，觀察組男32例、女39例；年齡65～80歲，平均(72.1±2.2)歲；COPD病程8～15年，平均(13.2±1.2)年。對(duì)照組男36例、女35例；年齡65～82歲，平均(72.0±2.2)歲；COPD病程8～13年，平均(12.9±1.3)年。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)成都市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[6]；②經(jīng)血?dú)夥治龃_診合并呼吸衰竭[7]；③所有入選者均符合無(wú)創(chuàng)正壓通氣使用指征；④既往未使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的患者；⑤患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非COPD導(dǎo)致的呼吸衰竭患者；②無(wú)創(chuàng)正壓通氣使用禁忌證的患者；③合并重要臟器相關(guān)疾病的患者；④合并嚴(yán)重精神障礙影響研究配合的患者；⑤合并癌癥、腫瘤者；⑥合并消化道異常者；⑦合并嚴(yán)重傳染性疾病或感染性疾病的患者；⑧既往有布地奈德、福莫特羅或吸入乳糖過(guò)敏史的患者。

1.3治療方法 所有患者均接受持續(xù)吸氧治療，氧流量為2～3 L/min，并給予抗菌藥物治療、適量補(bǔ)充液體和電解質(zhì)、給予營(yíng)養(yǎng)支持、糾正酸堿平衡。同時(shí)為患者使用無(wú)創(chuàng)正壓呼吸機(jī)(蘇州凱迪泰醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：FlexoSHF型)治療，通氣治療前，醫(yī)師與護(hù)士向患者解釋操作目的、過(guò)程及治療效果，并為其佩戴面罩，了解患者心理狀態(tài)，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)其治療信心、改善不良心理狀態(tài)。根據(jù)患者臉型選擇合適的鼻面罩，擺好位置并調(diào)節(jié)頭帶松緊，在吸氧狀態(tài)下將呼吸囊與鼻面罩連接，確保面罩與患者面部緊密接觸，根據(jù)患者病情發(fā)展情況，將初始參數(shù)調(diào)節(jié)成S/T模式，呼吸頻率為12～18次/min，初始呼氣末正壓為2～4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，每間隔5分鐘上調(diào)2 cmH2O，直至4～6 cmH2O，初始?jí)毫?～8 cmH2O，每間隔5分鐘上調(diào)2 cmH2O，直至10～20 cmH2O，待患者適應(yīng)后，連接呼吸機(jī)進(jìn)行通氣治療，密切觀察患者意識(shí)和舒適度的改變。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑(瑞典AstraZeneca AB生產(chǎn)，批號(hào)：20180705，160 μg/4.5 μg 60吸/瓶)治療，每次1～2 吸，每日2次。共治療3周。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo) ①治療3周后，參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[8]評(píng)估治療效果：顯效，患者呼吸困難、咳嗽等臨床表現(xiàn)完全消失，雙肺鳴音顯著減少，肺功能恢復(fù)；有效，患者臨床表現(xiàn)顯著改善，雙肺鳴音減少，肺功能提高；無(wú)效，患者臨床表現(xiàn)及肺功能均無(wú)改善，甚至惡化。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②分別于治療前、治療3周后，采集患者股動(dòng)脈血4 mL，運(yùn)用血?dú)夥治鰞x[雅培貿(mào)易(上海)有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：300-G，NH3-DH-1831型]檢測(cè)兩組患者的血?dú)庵笜?biāo)，主要包括pH值、動(dòng)脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)。③分別于治療前、治療3周后，采用肺功能檢測(cè)儀(上海斯歐醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：MasterScreen型)檢測(cè)兩組患者的第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、FEV1/FVC、呼氣流量峰值(peak expiratory flow，PEF)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的臨床療效比較 治療3周后，觀察組的總有效率高于對(duì)照組[94.37%(67/71)比83.10%(59/71)](χ2=4.508，P=0.034)，觀察組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(Z=2.175，P=0.030)。見表1。

表1 兩組COPD合并呼吸衰竭患者的臨床療效比較 (例)

COPD：慢性阻塞性肺疾??；對(duì)照組：給予常規(guī)治療與無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療；觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑治療

2.2兩組患者的血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前后pH、SaO2、PaO2和PaCO2的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間pH、SaO2、PaO2和PaCO2的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；pH、SaO2、PaO2和PaCO2的時(shí)點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.01)，觀察組和對(duì)照組治療前后的變化幅度不同，觀察組pH、SaO2、PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組COPD合并呼吸衰竭患者的血?dú)庵笜?biāo)比較

COPD：慢性阻塞性肺疾?。籗aO2：動(dòng)脈血氧飽和度；PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓；對(duì)照組：給予常規(guī)治療與無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療；觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑治療；1 mmHg=0.133 kPa

2.3兩組患者的肺功能指標(biāo)比較 治療前后FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF的時(shí)點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.01)，觀察組和對(duì)照組治療前后的變化幅度不同，觀察組患者肺功能改善的效果優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組COPD合并呼吸衰竭患者的肺功能指標(biāo)比較

COPD：慢性阻塞性肺疾病；FEV1：第一秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量；PEF：呼氣流量峰值；對(duì)照組：給予常規(guī)治療與無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療；觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑治療

3 討 論

COPD患者氣流嚴(yán)重受限，肺泡逐漸增大，此時(shí)患者肺部的彈性回縮力下降，肺泡通氣功能發(fā)生障礙，無(wú)法進(jìn)行有效的氣體交換，會(huì)導(dǎo)致肺部通氣/血流比例失調(diào)，換氣功能發(fā)生紊亂，進(jìn)而引起缺氧及二氧化碳潴留，最終導(dǎo)致呼吸衰竭[9-10]。合并呼吸衰竭會(huì)增加COPD患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，故及時(shí)且合理的治療極為關(guān)鍵。

研究指出，呼吸衰竭作為COPD主要的合并癥，患者常需要使用機(jī)械通氣治療[11]。而無(wú)創(chuàng)正壓通氣能有效保護(hù)COPD患者的呼吸道防御能力，同時(shí)降低因有創(chuàng)通氣治療導(dǎo)致的肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。但由于COPD合并呼吸衰竭患者多伴隨肺部嚴(yán)重感染癥狀，單純使用通氣支持治療效果較差。本研究結(jié)果顯示，觀察組的總有效率高于對(duì)照組，表明使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)老年COPD合并呼吸衰竭患者治療效果確切，臨床應(yīng)用價(jià)值高。布地奈德福莫特羅粉吸入劑中含有糖皮質(zhì)激素布地奈德及長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，其中前者能夠與氣道上皮細(xì)胞上的相應(yīng)受體結(jié)合，減少其損害程度，且可阻止炎性物質(zhì)的滲出，進(jìn)而減少炎癥反應(yīng)發(fā)生，減輕氣道受限程度；后者具有擴(kuò)張支氣管作用，促進(jìn)肺功能迅速恢復(fù)，且能促使糖皮質(zhì)激素布地奈德及其受體移向細(xì)胞核，提高抗炎功效[14-15]。葉娟[16]研究表明，COPD合并支氣管哮喘患者在使用噻托溴銨治療的同時(shí)聯(lián)合使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑，可顯著改善患者肺功能及哮喘情況，降低氣道阻力。

pH、SaO2、PaO2等均是主要的血?dú)庵笜?biāo)，通過(guò)檢測(cè)這些血?dú)庵笜?biāo)可以明確患者呼吸功能及酸堿平衡狀態(tài)，同時(shí)能直接反映患者的肺換氣功能及呼吸衰竭程度[17-18]。本研究結(jié)果顯示，治療3周后觀察組pH、SaO2、PaO2均高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，提示聯(lián)合使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑治療能夠顯著改善COPD合并呼吸衰竭患者的血?dú)庵笜?biāo)。其原因可能為患者吸入藥物后，布地奈德可在呼吸道產(chǎn)生高效的抗炎作用，進(jìn)而降低組胺及乙酰膽堿含量，阻止血管收縮發(fā)生，最終達(dá)到通暢氣管、改善低氧血癥的目的[19-20]。此外，布地奈德福莫特羅粉吸入劑中布地奈德及長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑之間可發(fā)生協(xié)同作用，前者能提高后者的敏感性，減少患者因長(zhǎng)期用藥導(dǎo)致的耐藥情況發(fā)生，治療效果確切[21-22]。

FEV1是最大深吸氣后做最大呼氣，最大呼氣第一秒呼出氣量的容積，是判定COPD的一個(gè)常用指標(biāo)；PEF主要反映呼吸肌的力量及氣道有無(wú)阻塞，主要用來(lái)協(xié)助疾病的診斷，通過(guò)檢測(cè)這些指標(biāo)可以明確患者肺功能狀態(tài)，同時(shí)能直接反映患者的肺換氣功能。本研究結(jié)果顯示，治療3周后，觀察組的FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF均高于對(duì)照組，提示布地奈德福莫特羅粉吸入劑能夠改善COPD合并呼吸衰竭患者的氣流受限狀態(tài)，改善患者肺功能。有文獻(xiàn)報(bào)道，布地奈德福莫特羅粉吸入劑內(nèi)的長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑具有選擇性，能夠顯著擴(kuò)張支氣管，提高FEV1、FVC、PEF，改善肺功能[23-24]。但長(zhǎng)期使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑易發(fā)生心悸、震顫、頭痛等多種不良反應(yīng)，而本研究未對(duì)其進(jìn)行相關(guān)說(shuō)明與驗(yàn)證，仍存在一定的局限性，故仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，采用布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療老年COPD合并呼吸衰竭患者臨床效果顯著，有助于促進(jìn)肺功能快速恢復(fù)，改善血?dú)庵笜?biāo)。