廣東省陽(yáng)江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（529500）黃撥戰(zhàn) 梁麗 黃妙英 陳小云 謝香茹

老年人群由于平衡能力較差，導(dǎo)致其跌倒風(fēng)險(xiǎn)極高，而其體質(zhì)較弱，骨質(zhì)疏松，且患有多年基礎(chǔ)疾病、慢性疾病，一旦跌倒，極易導(dǎo)致肢體、骨骼損傷，嚴(yán)重者會(huì)危及生命[1]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是老年人居住聚集較多的場(chǎng)所，其跌倒率較一般社區(qū)高，因此，采取有效措施預(yù)防養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人跌倒是十分必要的。失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）是一種前瞻性的評(píng)估系統(tǒng)，基于HFMEA的安全管理能夠通過(guò)分析、改進(jìn)方案，從而減少失效發(fā)生[2]。鑒于此，本研究探討基于HFMEA的安全管理對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人跌倒的預(yù)防效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取養(yǎng)老機(jī)構(gòu)2018年6月～2020年2月收治的100例老年人作為研究對(duì)象，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分對(duì)照組和研究組，各50例。對(duì)照組男28例，女22例；年齡為66～80歲，平均年齡為（73.24±5.35）歲；文化程度：初中及以下27例，高中16例，大專(zhuān)及以上7例；其中合并高血壓21例，合并冠心病12例，合并糖尿病17例。研究組男26例，女24例；年齡為65～80歲，平均年齡為（72.95±5.74）歲；文化程度：初中及以下24例，高中18例，大專(zhuān)及以上8例；其中合并高血壓23例，合并冠心病11例，合并糖尿病16例。對(duì)比兩組基線資料，差異不顯著（P＞0.05），研究具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②均知情本研究，并自愿簽署同意書(shū)；③無(wú)重要臟器器質(zhì)性損傷。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清、認(rèn)知障礙，且不能正常交流；②合并精神性疾病。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)管理模式：由責(zé)任護(hù)工、護(hù)理安全員、護(hù)工長(zhǎng)進(jìn)行三級(jí)安全網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，責(zé)任護(hù)工對(duì)老年人安全隱患進(jìn)行每日檢查，做好記錄，以便交接，尤其是高危老人，需對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控；護(hù)理安全員由經(jīng)驗(yàn)豐富且工作表現(xiàn)優(yōu)秀的護(hù)工擔(dān)任，負(fù)責(zé)評(píng)估老年人及護(hù)理中存在的危險(xiǎn)因素，檢查措施落實(shí)情況，同時(shí)反饋安全隱患；護(hù)工長(zhǎng)負(fù)責(zé)定期檢查，進(jìn)行安全護(hù)理質(zhì)量抽查，同時(shí)評(píng)價(jià)措施有效性，并對(duì)反饋的問(wèn)題進(jìn)行分析，改進(jìn)。

1.3.2 研究組 采用基于HFMEA的安全管理模式：①組建HFMEA管理小組，由管理人員、專(zhuān)科護(hù)工、普通護(hù)工構(gòu)成，組內(nèi)成員工作年限均高于8年，且在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作5年以上。由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全管理組為全體護(hù)工人員提供技術(shù)支持、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等，全體護(hù)工人員均進(jìn)行HFMEA知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)，明確其內(nèi)涵意義，并運(yùn)用其原理評(píng)估老年人跌倒關(guān)鍵因素及風(fēng)險(xiǎn)，共同制定方案，并不斷改進(jìn)。②制定老年人跌倒、墜床預(yù)防流程圖，并對(duì)其可能出現(xiàn)失效原因進(jìn)行分析，經(jīng)內(nèi)部討論后，達(dá)成一致意見(jiàn)，避免出現(xiàn)遺漏。③小組組長(zhǎng)組織組內(nèi)成員進(jìn)行住院患者防跌倒管理制度學(xué)習(xí)，對(duì)評(píng)估表中項(xiàng)目進(jìn)行逐條釋義，可通過(guò)模擬情景進(jìn)行評(píng)估，對(duì)疑點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行集中重點(diǎn)講解，提高護(hù)工評(píng)估準(zhǔn)確性。④與機(jī)構(gòu)老年人共同進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)討論、評(píng)估，確認(rèn)高危跌倒因素及人群，每周定時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估，不斷更新、改進(jìn)；若已發(fā)生跌倒，需立即進(jìn)行評(píng)估，確認(rèn)危險(xiǎn)因素。⑤組織老年人進(jìn)行預(yù)防跌倒指南健康宣教，發(fā)放宣傳手冊(cè)，可通過(guò)圖文、視頻等方式進(jìn)行直觀明了的指導(dǎo)。⑥落實(shí)預(yù)防措施，督促老年人穿防滑鞋，組長(zhǎng)需每日檢查；對(duì)于跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分較高的老年人，護(hù)工需協(xié)助其進(jìn)行下床或活動(dòng)，并配置床邊坐便器。⑦邀請(qǐng)高危但未發(fā)生過(guò)跌倒的老年人分享經(jīng)驗(yàn)，尤其是對(duì)跌倒充滿(mǎn)恐懼的人群，與其詳細(xì)討論運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，助其鍛煉，以增強(qiáng)肌肉力量及身體靈活性，維持平衡能力；同時(shí)定時(shí)與老年人溝通，關(guān)心其心理狀況，實(shí)時(shí)進(jìn)行跌倒預(yù)防教育，提高其依從性。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①風(fēng)險(xiǎn)危急值（RPN值）：于干預(yù)前、6個(gè)月后計(jì)算兩組RPN值，通過(guò)對(duì)可能失效的環(huán)節(jié)和步驟進(jìn)行分析，包括評(píng)估、健康教育、措施實(shí)施及環(huán)境落實(shí)等4個(gè)維度，分別對(duì)各維度S、O、D進(jìn)行評(píng)分，其中S為失效嚴(yán)重程度，O為失效發(fā)生頻度，D為失效檢驗(yàn)難度，采用1～10分積分法，1分為非常不可能發(fā)生，10分為非常可能發(fā)生，RPN值=S×O×D，各維度RPN值越大，失效影響越大[3]。②跌倒風(fēng)險(xiǎn)：采用老年跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[4]、綜合疾病跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[5]對(duì)兩組干預(yù)前、6個(gè)月后跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)分，總分21分，分值越高，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件處理，以±s表示計(jì)量資料，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)組間數(shù)據(jù)，用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)組內(nèi)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RPN值 比較兩組干預(yù)前評(píng)估、健康教育、措施實(shí)施及環(huán)境落實(shí)RPN值，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后評(píng)估、健康教育、措施實(shí)施及環(huán)境落實(shí)RPN值均較干預(yù)前低，且研究組較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)附表1。

2.2 跌倒風(fēng)險(xiǎn) 比較兩組干預(yù)前跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均較干預(yù)前低，且研究組較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)附表2。

附表1 兩組RPN值對(duì)比（±s,分）

附表1 兩組RPN值對(duì)比（±s,分）

注：與同組干預(yù)前對(duì)比，aP＜0.05。

時(shí)間 組別 評(píng)估 健康教育 措施實(shí)施 環(huán)境落實(shí)干預(yù)前研究組（n=50） 314.50±38.27 395.80±32.41 279.60±28.41 175.60±22.58對(duì)照組（n=50） 312.20±39.24 392.50±33.62 281.40±27.58 177.00±22.62 t 0.297 0.500 0.322 0.310 P 0.767 0.618 0.749 0.757干預(yù)后研究組（n=50） 92.00±12.58a 82.60±14.74a 88.80±15.84a 95.80±10.84a對(duì)照組（n=50） 121.50±13.84a 105.00±13.86a 112.20±13.69a 115.60±11.65a t 11.153 7.829 7.903 8.798 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

附表2 兩組跌倒風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比（±s,分）

附表2 兩組跌倒風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比（±s,分）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t P研究組（n=50） 15.50±3.58 7.00±2.54 13.693 ＜0.001對(duì)照組（n=50） 15.80±3.67 11.20±2.21 7.593 ＜0.001 t 0.414 8.821 - -P 0.680 ＜0.001 - -

3 討論

我國(guó)人口結(jié)構(gòu)逐漸走向老齡化，且大部分老年人群伴有多年基礎(chǔ)疾病、慢性疾病，導(dǎo)致老年人群生活質(zhì)量較低[6]。意外跌倒是目前影響老年人生命健康的最直接因素，老年人因肢體靈活性下降，導(dǎo)致其平衡能力較差，意外跌倒幾率較一般人高，且一旦跌倒，極易造成機(jī)體各處損傷及功能障礙[7]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是專(zhuān)門(mén)為老年人群提供居住與護(hù)理服務(wù)的場(chǎng)所，機(jī)構(gòu)中專(zhuān)業(yè)護(hù)理、管理人才較多，能夠?yàn)槔夏耆颂峁┯行ёo(hù)理措施預(yù)防其跌倒。但相關(guān)研究顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中跌倒率高于一般社區(qū)跌倒率，這可能與陌生環(huán)境、生活習(xí)慣變化有關(guān)，但養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理制度與護(hù)理措施不夠完善也是導(dǎo)致其跌倒的直接因素，因此，為降低老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防不良事件發(fā)生，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需采取針對(duì)性措施預(yù)防跌倒[8][9]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組評(píng)估、健康教育、措施實(shí)施及環(huán)境落實(shí)RPN值均較對(duì)照組低，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均較對(duì)照組低，可見(jiàn)基于HFMEA的安全管理可有效降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)，提高其風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。分析其原因在于，HFMEA是一種以團(tuán)隊(duì)模式為基礎(chǔ)的分析手法，具有系統(tǒng)性、前瞻性等特點(diǎn)，主要用于分析某個(gè)程序或計(jì)劃中發(fā)生障礙的原因及方式，同時(shí)通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，共同消除障礙，改進(jìn)、完善措施，從而在發(fā)生障礙前，將潛在失效模式風(fēng)險(xiǎn)消除，預(yù)防失效[10]。經(jīng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理組織專(zhuān)業(yè)人員分析，老年人跌倒的關(guān)鍵因素與護(hù)理工作未落實(shí)、老年人健康知識(shí)水平較低、護(hù)工風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)較低均有關(guān)聯(lián)，因此，在護(hù)理工作實(shí)施中，需不斷改進(jìn)、完善。管理人員通過(guò)對(duì)全體護(hù)工進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)，使其明確預(yù)防跌倒工作的重要性，以此提高其風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)；通過(guò)分析跌倒因素，制定護(hù)理計(jì)劃，避免出現(xiàn)遺漏，發(fā)生意外；與老年人溝通，以其角度了解導(dǎo)致跌倒的原因，從而實(shí)施有效措施；同時(shí)加強(qiáng)健康宣教，使老年人明確預(yù)防跌倒重要性，提高其防范意識(shí)；另一方面，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，提高其依從性，從而自主預(yù)防。此外，管理人員需每日檢查措施實(shí)施情況，避免因護(hù)理工作遺漏，導(dǎo)致不良事件發(fā)生。

綜上所述，基于HFMEA的安全管理可有效降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)，提高其風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，值得臨床研究推廣。