胡 暢 高旭東

作者單位：401121 重慶市，重慶海扶醫(yī)院婦科（胡暢）；中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院婦科（高旭東）

子宮肌瘤是激素依賴性的良性腫瘤，在育齡期女性中發(fā)生率高達20%～50%，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、痛經(jīng)、不孕等。子宮肌瘤可對宮腔形態(tài)及宮腔內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生影響，從而增加不孕、流產(chǎn)及胚胎移植失敗的風(fēng)險。選擇合適的治療方法對改善育齡期女性子宮環(huán)境，提高妊娠率尤為重要。高強度聚焦超聲（HIFU）治療子宮肌瘤有無創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、癥狀改善明顯等優(yōu)勢，且安全有效［1］，但HIFU術(shù)后妊娠及分娩情況是臨床關(guān)注的問題，本組旨在對子宮肌瘤患者HIFU術(shù)后妊娠、分娩情況及影響因素進行分析。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014年6月至2017年6月因子宮肌瘤于重慶海扶醫(yī)院行HIFU治療的不孕癥患者98例，年齡23～40歲，平均（32.95±3.88）歲；不孕時間1～9年，平均（4.29±1.89）年，其中原發(fā)不孕51例，繼發(fā)不孕47例。包括漿膜下肌瘤21例，肌壁間肌瘤30例，黏膜下肌瘤（Ⅰ型或Ⅱ型）19例，多發(fā)性肌瘤28例（共45個肌瘤）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)診斷為漿膜下、肌壁間或Ⅰ/Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤；②有生育要求；③年齡20～40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸肌瘤、0型黏膜下肌瘤、帶蒂漿膜下肌瘤；②可疑子宮肉瘤；③合并有盆腔急性或慢性炎癥；④合并全身其他重要臟器疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

二、儀器與方法

使用重慶海扶醫(yī)療科技生產(chǎn)的JC 200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)。患者取仰臥位，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進行消融手術(shù)治療。治療前應(yīng)用超聲結(jié)合MRI準(zhǔn)確定位子宮肌瘤病灶位置，采取點輻照治療方式，輻照功率200～400 W，根據(jù)術(shù)中患者治療反應(yīng)及靶區(qū)灰度變化調(diào)整治療劑量及治療劑量強度。當(dāng)治療區(qū)域出現(xiàn)擴散性的團塊狀灰度增加或治療區(qū)域明顯的整體灰度變化，CDFI顯示病灶內(nèi)無血流信號時治療結(jié)束，即刻進行超聲造影評價消融范圍。肌瘤體積（V）計算公式為V=1/6×π×肌瘤左右徑×肌瘤前后徑×肌瘤上下徑。消融率=無造影劑灌注區(qū)域肌瘤體積/消融治療前肌瘤體積×100%。

觀察術(shù)中和術(shù)后有無不良反應(yīng)，每半年電話或門診隨訪患者妊娠情況，追蹤妊娠結(jié)局。根據(jù)患者是否妊娠分為妊娠組和非妊娠組，比較兩組年齡、不孕時間、肌瘤大小、肌瘤類型、肌瘤消融率，并分析不同類型肌瘤妊娠及分娩時并發(fā)癥發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組間比較行獨立樣本t檢驗，多組比較行單因素方差分析；計量資料以頻數(shù)或率表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者HIFU消融情況

HIFU術(shù)前肌瘤最大直徑平均為（6.55±1.71）cm，平均體積為（74.08±34.37）cm3。消融后即刻肌瘤內(nèi)無血流灌注區(qū)域體積為（61.35±28.49）cm3，HIFU消融率為（88.39±6.57）%。見圖1和表1。

98例患者均手術(shù)順利，術(shù)中及術(shù)后無明顯不良反應(yīng)。術(shù)后患者無宮腔粘連，月經(jīng)周期及月經(jīng)量無明顯改變。

二、HIFU術(shù)后妊娠情況及影響因素分析

98例子宮肌瘤患者術(shù)后1～4年內(nèi)有71例患者共89次妊娠，妊娠率72.4%。其中自然受孕67次，輔助生殖32次，自然受孕率75.3%。妊娠時間為術(shù)后3～45個月，平均（7.5±6.2）個月。

與妊娠組（71例）比較，非妊娠組（27例）年齡更大，不孕時間更久，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；而體質(zhì)量指數(shù)、肌瘤大小及類型、手術(shù)消融率等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

三、HIFU術(shù)后妊娠結(jié)局

89次妊娠中自然流產(chǎn)9次（10.11%），人工流產(chǎn)4次（4.49%），宮外孕1次（1.12%），中孕期胎兒心臟畸形引產(chǎn)1次（1.12%）。分娩68次，經(jīng)陰道分娩21次（30.88%），剖宮產(chǎn)47次（69.12%）。6例目前處于妊娠狀態(tài)。

表1 妊娠組與非妊娠相關(guān)資料比較

已分娩的68例中，發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥12例（17.65%）。其中早產(chǎn)2例，中央性前置胎盤2例，邊緣性前置胎盤3例，胎盤植入2例，胎盤粘連3例。不同類型肌瘤患者在產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率比較，黏膜下肌瘤產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率較其他類型明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 不同類型肌瘤妊娠情況

討 論

目前對于有生育要求的子宮肌瘤患者，可選擇的治療方法包括子宮肌瘤切除術(shù)和子宮動脈栓塞（UAE）。手術(shù)治療可在較長時間內(nèi)控制患者癥狀，但術(shù)后子宮恢復(fù)時間較長，且增加了盆腔粘連、輸卵管堵塞的可能性，以及妊娠子宮破裂的風(fēng)險，提高了剖宮產(chǎn)率。UAE也有損傷卵巢功能及增加流產(chǎn)的風(fēng)險，在有生育要求者中的應(yīng)用存在爭議［2］。HIFU將超聲波聚集于體內(nèi)局部病灶，通過熱效應(yīng)、空化效應(yīng)及免疫效應(yīng)，使病灶部位的蛋白變性失活，發(fā)生凝固性壞死，達到破壞病灶的目的，具有無創(chuàng)、恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點［3］。

本組結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后妊娠組與非妊娠組的年齡和不孕時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；可見患者年齡大、不孕時間久，其術(shù)后妊娠率降低。由于女性妊娠能力與年齡相關(guān)，年齡增大致卵巢功能下降，生育能力降低，因而妊娠及分娩風(fēng)險增加。而妊娠組與非妊娠組的肌瘤大小、位置及肌瘤消融率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與Gavai等［4］研究結(jié)果相似。而Kundu等［5］認為患者年齡、子宮肌瘤大小和數(shù)量對妊娠率有顯著影響。究其原因，由于影響妊娠的因素復(fù)雜多樣，不同研究報道所納入的研究對象可能存在其他不孕因素對妊娠的影響。因此，肌瘤患者HIFU治療后的妊娠情況需要多中心大樣本的前瞻性隨機對照研究。

本組通過隨訪發(fā)現(xiàn)，分娩的68例患者中產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率為17.65%，主要表現(xiàn)為胎盤植入或前置胎盤。分析原因可能包括：①HIFU僅能使肌瘤變小或壞死，但仍有可能影響子宮及宮腔形態(tài)，影響胎盤附著；②HIFU術(shù)后子宮肌瘤發(fā)生壞死、鈣化等改變，可能影響胎盤血供，增加胎盤植入風(fēng)險。本組不同類型的子宮肌瘤患者產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），黏膜下肌瘤者產(chǎn)科并發(fā)癥率明顯高于其他類型，原因可能與黏膜下肌瘤對內(nèi)膜及宮腔形態(tài)影響更直接有關(guān)。

本組中98例患者HIFU術(shù)后1～4年妊娠率為72.4%，與手術(shù)切除子宮肌瘤患者妊娠率相似，但本組術(shù)后平均妊娠時間為（7.5±6.2）個月，明顯短于研究［6］的手術(shù)切除后平均妊娠時間（14個月）。且本組中第1年35例妊娠者，至分娩過程中無一發(fā)生子宮破裂，說明HIFU術(shù)后短時期妊娠較安全。由此可見，對于目前生育年齡延遲及二孩政策下的高齡女性來說，在術(shù)后備孕時間上HIFU治療優(yōu)于傳統(tǒng)肌瘤切除手術(shù)。

綜上所述，HIFU治療子宮肌瘤創(chuàng)傷小，術(shù)后可盡早備孕，對妊娠及分娩無明顯不良影響，為有生育要求的子宮肌瘤患者提供了新的安全治療選擇。