龔海燕 蘇華杰 楊雅婷 王 平

作者單位：510630 廣州市，南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

患者男，71歲，因無痛性肉眼血尿就診。體格檢查：恥骨上區(qū)捫及一大小為20 cm×10 cm包塊，無壓痛。尿常規(guī)：尿隱血（+++），細(xì)菌（+），白細(xì)胞（+）。超聲檢查：膀胱高度充盈，膀胱壁見小梁小房形成，膀胱右上方見一大小19.2 cm×14.3 cm×12.4 cm囊性包塊（圖1），與膀胱腔相通，交通口寬約2.9 cm，于囊性包塊底后壁探及一大小4.5 cm×3.4 cm×4.2 cm實(shí)性不均質(zhì)團(tuán)狀回聲，活動(dòng)性差，內(nèi)部及表面見多個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（圖2A）；CDFI于團(tuán)塊內(nèi)探及較豐富條狀血流信號，峰值流速87 cm/s，阻力指數(shù)0.73（圖2B）。超聲提示：膀胱巨大憩室內(nèi)實(shí)性占位病變，考慮膀胱憩室癌可能。膀胱鏡檢查：膀胱內(nèi)見大量小梁小房形成，腔內(nèi)未見結(jié)節(jié)，因膀胱憩室較大，改用輸尿管鏡探查憩室各側(cè)壁，未見明顯新生物。膀胱造影檢查：膀胱巨大憩室內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，考慮腫瘤可能。患者后行膀胱憩室切除術(shù)+右側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)，于膀胱憩室底部探及一菜花樣突起腫物，大小4.5 cm×4.0 cm×3.0 cm。病理診斷：膀胱憩室內(nèi)高級別尿路上皮癌（圖3）。

討論：膀胱憩室分為先天性和獲得性兩種，后者多見，多發(fā)生于60歲以上男性，常源于下尿路的梗阻或神經(jīng)源性膀胱，易發(fā)生尿潴留，其肌層缺乏或發(fā)育不良［1］。本例患者為獲得性膀胱憩室伴尿潴留。尿潴留時(shí)尿液長期刺激憩室黏膜，易導(dǎo)致黏膜發(fā)生化生，繼而癌變。目前診斷膀胱憩室癌最可靠的方法是膀胱鏡和病理活檢，但易受憩室口大小、腫瘤體積及位置的影響而漏診［2］。本例患者憩室內(nèi)腫瘤位于巨大憩室底后壁，局部呈深凹陷，膀胱鏡檢查為陰性，原因可能是腫塊位于膀胱鏡和輸尿管鏡的盲區(qū)，后行膀胱造影見膀胱憩室內(nèi)充盈缺損，明確病變部位，表明膀胱鏡聯(lián)合影像學(xué)檢查尤為重要，可減少漏診。本例患者外院超聲僅提示膀胱右側(cè)巨大囊性病變，多考慮來源于膀胱，漏診了憩室內(nèi)占位性病變。發(fā)生于憩室的腫瘤因缺乏肌層易發(fā)生早期浸潤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常因診斷不及時(shí)影響早期治療，導(dǎo)致預(yù)后較差，因此對于膀胱憩室，尤其是巨大憩室，超聲檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)全面掃查各壁，以免漏診憩室壁的占位病變。