李杰，吳野，李新劍，仇愛珍，鮑克秀，孟露露，倪娜，王亞，王妍

兒童孤獨癥屬廣泛性發(fā)育障礙的代表性疾病，起病于3歲以前，其臨床特征主要表現(xiàn)為不同程度的興趣狹窄、人際交往障礙、行為方式刻板、智力低下及認知障礙等，嚴重影響患兒日后的生活及學習[1]。高功能孤獨癥是指智力商數(shù)（IQ）≥70 的兒童孤獨癥，患兒往往具有正常的智商，早期給予積極干預與系統(tǒng)訓練可有望促其回歸主流。感覺統(tǒng)合訓練是近年來治療兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)的一種常用方法，有研究[2]顯示，感覺統(tǒng)合訓練聯(lián)合其他康復訓練可促進兒童孤獨癥臨床癥狀改善。認知訓練是孤獨癥兒童康復治療的另一常見措施，其在促進患兒注意力及短時記憶能力等方面具有一定效果[3]。感覺統(tǒng)合聯(lián)合認知功能訓練可促進學習障礙兒童的行為及情緒障礙改善[4]，但此二者聯(lián)合在高功能孤獨癥患兒中的應(yīng)用效果尚有進步空間。重復經(jīng)顱磁刺激是一種非侵入式治療手段，其可改變腦皮層神經(jīng)元興奮性，已逐漸應(yīng)用于精神及神經(jīng)康復領(lǐng)域的治療中，有研究[3]顯示，給予孤獨癥譜系障礙兒童低頻重復經(jīng)顱磁刺激可改善其注意力、語言能力，減少刻板或過激行為等?；诖?，本院特給予高功能孤獨癥患兒重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合感覺統(tǒng)合、認知訓練治療，探討其應(yīng)用效果，旨在為提高臨床療效提供更加可行的治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年8 月～2018 年9 月本院收治的85例高功能孤獨癥患兒。納入標準：符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5 版（DSM-Ⅴ）中孤獨癥診斷標準[6]，且IQ≥70；年齡＜12 歲；右利手；心腦電圖正常；監(jiān)護人知情且自愿參與。排除標準：伴有嚴重軀體及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；伴有其他嚴重精神疾病者；學習障礙、聽力及言語缺陷者；近期服用過抗精神藥物者或經(jīng)過正規(guī)結(jié)構(gòu)化統(tǒng)合訓練者；近期接受過治療者；精神發(fā)育遲滯者。采用隨機數(shù)字表法將85 例高功能孤獨癥患兒分為研究組（43 例）與對照組（42例）。其中研究組男36例，女7例；年齡2～11歲，平均（6.35±1.47）歲；身高82.25～154.38 cm，平均（119.27±15.26）cm；體 重10.13～45.46 kg，平 均（30.96±5.71）kg；IQ70～105，平均（92.26±7.13）；病程1～3年，平均（2.04±0.35）年。對照組男34例，女8 例；年齡2～10 歲，平均（6.26±1.34）歲；身高82.19～149.05 cm，平均（116.94±14.18）cm；體重10.16～40.85 kg，平均（29.97±5.63）kg；IQ71～106，平均（93.18±7.06）；病程1～4年，平均（2.15±0.31）年。2 組患兒一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），且本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組給予感覺統(tǒng)合、認知訓練。①感覺統(tǒng)合訓練：針對聽覺、視覺、觸覺、本體、前庭等領(lǐng)域進行活動訓練，訓練器具主要包括滑板、滑梯、跳床、滾筒、吊纜、平衡木（臺）、晃動獨木橋、羊角球、趴地推球、大龍球及按摩球、平衡觸覺板等，2 次/d（上午、下午各1次），60 min/次，持續(xù)6個月，訓練過程中需避免過度刺激患兒感覺統(tǒng)合中的敏感部位，而多刺激感覺統(tǒng)合中遲鈍部位，并對有進步的地方及時予以表揚及鼓勵。②認知訓練：采用中央教育科學研究所研發(fā)的3.3.3系列智能學具進行訓練，包括學具操作訓練3個等級、符號轉(zhuǎn)換訓練3個等級及社交故事系列、圖陣觀察訓練，25 min/次，5次/周，持續(xù)6個月。

研究組在對照組治療基礎(chǔ)上，另給予重復經(jīng)顱磁刺激治療。采用英國Magstim 公司生產(chǎn)的Rapid2 型重復經(jīng)顱磁刺激儀，患兒取端坐位，將“8”字形線圈中心放于其顳部皮層，并通過儀器的肌電放大器在對側(cè)的手部魚際肌記錄運動誘發(fā)電位（MEP），調(diào)整刺激部位及刺激量至10次刺激中有5次及以上誘發(fā)的MEP波幅>50 μV，則此時刺激輸出量為運動閾值（MT）；治療時患兒取仰臥位，設(shè)置治療參數(shù)為刺激強度90%MT、頻率1 Hz、刺激背外側(cè)前額葉皮層（DLPFC），400個磁脈沖/次，且每10個磁脈沖間隔20 s，5次/周（周一至周五），連續(xù)4周為1個療程，休息2 d后開始下一個療程，持續(xù)治療6個療程（前2個療程刺激左側(cè)DLPFC，中間2個療程刺激右側(cè)DLPFC，后2個療程刺激雙側(cè)DLPFC）。

質(zhì)量控制：測試人員均接受專業(yè)的培訓、熟悉并掌握各種測試方法，由共同生活半年以上的監(jiān)護人對患兒在安靜及無干擾環(huán)境下進行測試，且治療前后的測評均由同一評定者執(zhí)行。

1.3 觀察指標

1.3.1 兒童孤獨癥評定量表（childhood Autism rating scale,CARS）[7]評分 2 組均于治療前后進行測評。CARS 量表包括人際關(guān)系、模仿詞和動作、情感反應(yīng)、軀體運用能力、與非生命物體關(guān)系、對環(huán)境變化的適應(yīng)、視覺反應(yīng)、聽覺反應(yīng)、近處感覺反應(yīng)、焦慮反應(yīng)、語言交流、非語言交流、活動很大、智力功能及總的印象共15 個項目，均按1～4 級評分，1 分表示正常，4 分表示嚴重異常，總分為60分，分數(shù)越高，則孤獨癥越嚴重。

1.3.2 感覺統(tǒng)合評定量表[8]評分 2 組均于治療前后進行測評。感覺統(tǒng)合評定量表有58個問題，包括前庭失衡（14題）、觸覺防御（21題）、本體感覺（12題）、學習能力（8題）及大年齡（10歲以上）特殊問題（3題）共5個方面，均按“從不”、“很少”、“有時候”、“常常”、“總是如此”5級評分，其中“從不”為5分，“總是如此”為1 分，得出總分后將各項原始分換算成標準T 分數(shù)，標準分<40分但>30分為有此項輕度失調(diào)，標準分≤30分但>20分為中度失調(diào)，標準分≤20分為重度失調(diào)。

1.3.3 孤獨癥治療評估量表（Autism treatment evaluation checklist,ATEC）[9]評分 2組均于治療前后進行測評。ATEC量表包括語言（14題）、社交（20題）、知覺（18題）及行為（25題）共4個項目，語言、社交及知覺均按0～2級評分，行為按0～3級評分，量表總分為179分，分數(shù)越高，則癥狀越嚴重。

1.3.4 不良事件發(fā)生情況 觀察2組治療期間不良事件發(fā)生情況，如一過性頭痛、惡心、便秘等，統(tǒng)計總不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 2組患兒CARS評分比較

治療后，2 組患兒CARS 評分均明顯低于治療前（P<0.05），研究組患兒CARS評分明顯低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 2 組患兒CARS 評分比較(分,±s)

表1 2 組患兒CARS 評分比較(分,±s)

組別對照組研究組t 值P值例數(shù)42 43治療前39.68±2.14 39.72±2.17 0.086 0.932治療后30.16±1.25 24.75±1.32 19.393 0.000 t 值24.894 38.648 P值0.000 0.000- -- -

2.2 2組患兒感覺統(tǒng)合評定量表評分比較

治療后，2 組患兒感覺統(tǒng)合評定量表中前庭失衡、觸覺防御、本體感覺、學習能力評分均明顯高于治療前（P<0.05），研究組患兒感覺統(tǒng)合評定量表各項評分均明顯高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 2 組患兒感覺統(tǒng)合評定量表評分比較(分,±s)

表2 2 組患兒感覺統(tǒng)合評定量表評分比較(分,±s)

注：與治療前比較，①P<0.05

2.3 2組患兒ATEC評分比較

治療后，2 組患者ATEC 評分均明顯低于治療前（P<0.05），研究組患兒ATEC評分明顯低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 2 組患兒ATEC 評分比較(分,±s)

表3 2 組患兒ATEC 評分比較(分,±s)

組別對照組研究組t 值P值例數(shù)42 43治療前106.81±25.34 105.69±24.78 0.206 0.837治療后61.93±12.57 50.12±11.86 4.456 0.000 t 值10.283 13.264 P值0.000 0.000- -- -

2.4 2組患兒不良事件發(fā)生情況比較

治療期間，研究組出現(xiàn)1 例一過性頭痛，無惡心、便秘等發(fā)生，總不良事件發(fā)生率為2.33%（1/43）；對照組均無一過性頭痛、惡心、便秘等發(fā)生，總不良事件發(fā)生率為0.00%（0/42）；研究組總不良事件發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.991）。

3 討論

雖然高功能孤獨癥患兒智商正?；蚴沁吘壷巧蹋浯竽X神經(jīng)發(fā)育缺陷仍可導致語言、社會交往、行為、情感等障礙，影響他們?nèi)谌胫髁魃鐣10]。另因該病病因復雜、病理機制尚不清楚，目前尚無行之有效的治療方法，因此，早期發(fā)現(xiàn)并早期開展系統(tǒng)化且持久性的教育訓練是首選治療方式。感覺統(tǒng)合訓練、行為干預及認知訓練等是常見的康復訓練措施，對促進高功能孤獨癥患兒病情改善具有積極作用，但近期預后仍不十分樂觀[11]。因此，需積極探索更加有效的治療方式。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組治療后CARS 評分明顯低于治療前及對照組（P<0.05），ATEC評分明顯低于治療前及對照組（P<0.05），提示重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合感覺統(tǒng)合、認知訓練可明顯促進高功能孤獨癥患兒臨床癥狀改善，提高其語言、感知覺、社交、反應(yīng)、行為等能力，療效明顯。感覺統(tǒng)合訓練利用滑板、滾筒、跳床、平衡臺、按摩球等多種器材而設(shè)立刺激觸覺、本體感、前庭等的運動項目對患兒進行訓練，可控制感覺訊息輸入，并打開通往神經(jīng)系統(tǒng)的通路，從而可幫助患兒調(diào)整各感覺器官敏感度，使其能夠統(tǒng)合此類感覺，進而促進腦神經(jīng)的生理發(fā)展，改善腦功能，起到改善孤獨癥患兒運動協(xié)調(diào)及感知覺功能等目的[12-13]。認知訓練采用3.3.3系列智能學具，通過實物題型進行視知覺及統(tǒng)合能力訓練，需要眼睛、手及大腦的參與，可增強患兒協(xié)調(diào)能力、注意力，并可增強患兒大腦對突然閃現(xiàn)的圖像符號或數(shù)字的敏感性、提高社會適應(yīng)能力等[14]。經(jīng)感覺統(tǒng)合與認知訓練后，患兒對周圍環(huán)境的適應(yīng)能力、身體運動能力、語言功能及表達能力均得以明顯改善，但其在日常生活自理能力及刻板行為等方面的作用尚需進一步加強。重復經(jīng)顱磁刺激是一種無創(chuàng)的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，其通過磁場刺激腦組織并在腦內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流而改變腦皮層內(nèi)神經(jīng)回路電活動[15]。經(jīng)顱磁刺激在腦內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流，可刺激神經(jīng)元，干擾及抑制異常腦電活動，使大腦內(nèi)相應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生改變，對促進患兒認知、語言、動作模仿及共情方面具有積極效果。另額葉腦區(qū)是精神及思維的主要活動場所，負責信息的理解加工及情緒、行為的控制。對背外側(cè)前額葉進行重復經(jīng)顱磁刺激，可有效降低孤獨癥患兒前額葉腦區(qū)過度的Gamma振蕩腦電活動，并增加抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，從而恢復大腦皮層的興奮/抑制平衡，有利于改善患兒情緒及行為控制、增加理解能力等[16-17]。此外，經(jīng)顱磁刺激產(chǎn)生的感應(yīng)電場可促進神經(jīng)細胞及神經(jīng)纖維的生長發(fā)育，提升神經(jīng)細胞功能，對改善患兒運動及生活能力具有積極作用。因此，重復經(jīng)顱磁刺激不僅可增強感覺統(tǒng)合訓練與認知訓練對患兒自我調(diào)節(jié)能力、認知及情緒控制等方面的改善作用，且可有效促進其刻板行為及生活自理能力改善，增強治療效果。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，研究組治療后感覺統(tǒng)合評定量表中前庭失衡、觸覺防御、本體感覺、學習能力評分均明顯高于治療前及對照組（P<0.05），提示重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合感覺統(tǒng)合、認知訓練可明顯促進高功能孤獨癥患兒聽覺、視覺、觸覺、前庭及本體感等感覺失調(diào)的改善。孤獨癥患兒常存在感覺統(tǒng)合失調(diào)的情況，本研究中，對患兒實施感覺統(tǒng)合訓練，其通過各種運動項目而實現(xiàn)對聽覺、視覺、觸覺等多種感受器的刺激，本體感覺與神經(jīng)的多次磨合、協(xié)調(diào)，促使其感覺處理能力恢復，對感覺信息進行處理并對身體內(nèi)外知覺作出反應(yīng)，改善聽覺、視覺、觸覺等障礙[18]。有研究[19]顯示，感覺統(tǒng)合訓練可促進高功能孤獨癥譜系障礙共病注意缺陷多動障礙患兒感覺、運動等改善。另通過對患兒進行認知訓練，可促進其學習能力提高。此外，采用重復經(jīng)顱磁刺激對患兒前額葉腦區(qū)進行刺激，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)元抑制/興奮，可明顯促進其潛意識、注意力等改善，提高學習能力[20]。因此，重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合感覺統(tǒng)合、認知訓練在改善高功能孤獨癥患兒感覺統(tǒng)合失調(diào)方面具有積極作用。

此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，治療期間，除研究組有1 例出現(xiàn)一過性頭痛外，其余均無不良事件發(fā)生，研究組總不良事件發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.991)，提示重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合感覺統(tǒng)合、認知訓練安全性良好。

綜上，對高功能孤獨癥患兒實施重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合感覺統(tǒng)合、認知訓練治療，與僅用感覺統(tǒng)分、認知訓練比較，可進一步促進臨床癥狀減輕，改善感覺統(tǒng)合失調(diào)情況，效果明顯，且安全性好，可推廣應(yīng)用于臨床治療中。