馬妮，崔小麗，邸偉

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）是一種見于老年人群的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要臨床表現(xiàn)為運(yùn)動遲緩、靜止性震顫、肢體僵直及姿勢步態(tài)障礙，病理特征為黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性缺失和路易小體形成[1]。其發(fā)病年齡跨度較大，有學(xué)者將50歲之前發(fā)病的PD，稱為早發(fā)性帕金森?。╡arly-onsetonset PD，EOPD）；50歲之后發(fā)病的PD，稱為晚發(fā)性帕金森?。╨ate-onset-onset PD，LOPD）[2]。

LOPD 在我國的發(fā)病人數(shù)逐年增加，其病因可能與年齡增長、環(huán)境因素、遺傳因素及氧化應(yīng)激等相關(guān)，但病因尚不清楚[2]。除藥物治療外，LOPD 患者還應(yīng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉[3]，目前的康復(fù)方法主要包括針灸、推拿、心理干預(yù)、飲食干預(yù)等，各有一定的療效，但尚無一套系統(tǒng)性的運(yùn)動訓(xùn)練方案[4,5]。視覺引導(dǎo)運(yùn)動想象神經(jīng)活動是患者在心理與視覺認(rèn)知上重復(fù)一個動作或任務(wù)但不伴有肢體實踐運(yùn)動的輸出執(zhí)行，而是憑借視覺、感覺與知覺的自發(fā)調(diào)動，促進(jìn)患者的神經(jīng)活動與運(yùn)動記憶[6,7]。該方法可以增加訓(xùn)練動作的重復(fù)次數(shù)，患者可以在任何時間地點進(jìn)行心理重復(fù)演練，避免機(jī)體過度疲勞[8,9]。本研究探討了視覺引導(dǎo)運(yùn)動想象神經(jīng)活動對LOPD患者早期預(yù)后的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年8 月至2018 年8 月我科收治的LOPD 患者120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1997 年英國帕金森病協(xié)會腦庫原發(fā)性帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；發(fā)病年齡≥50歲；病程＞1年；生命體征平穩(wěn)；臨床資料完整；患者或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病，且病程＜3 個月；各種原因?qū)е碌睦^發(fā)性帕金森綜合征；帕金森疊加綜合征。根據(jù)隨機(jī)信封抽簽法將患者隨機(jī)分為對照組和康復(fù)組，各60 例，2 組性別、年齡、病程、簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分和改良Hoehn-Yahr 分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 2組基線資料比較（±s）

表1 2組基線資料比較（±s）

組別對照組康復(fù)組例數(shù)60 60男/女30/30 32/28年齡/歲61.30±4.98 63.49±5.23組別對照組康復(fù)組病程/月63.22±3.89 66.33±4.20 MMSE/分28.11±2.14 27.20±1.34改良Hoehn-Yahr分級/級1.98±0.87 2.12±1.02

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組：給予常規(guī)藥物治療，向患者及其監(jiān)護(hù)人講解日常飲食、服藥等注意事項?？祻?fù)組：在對照組治療的基礎(chǔ)上給予視覺引導(dǎo)運(yùn)動想象神經(jīng)活動干預(yù)，具體措施如下：①遵循“視覺引導(dǎo)、主動放松，運(yùn)動想象，心理預(yù)演”的原則，30～45 min/次，2 次/周，持續(xù)8 周；②由專業(yè)康復(fù)人員根據(jù)患者的總體狀況制定適宜個體化康復(fù)想象方案，由固定的康復(fù)護(hù)士“面對面”向患者及監(jiān)護(hù)人一對一輔助，進(jìn)行功能想象訓(xùn)練，實現(xiàn)患者從調(diào)動視覺內(nèi)部視角到動覺；③運(yùn)動想象干預(yù)在安靜的房間中進(jìn)行，患者戴耳機(jī)聽從語音指導(dǎo)，想象實際的手部對指、抓握、前推、握拳、書寫運(yùn)動；④通過VAR 模式，要求患者“觀察”和“感覺”自己走在馬路、草地、地板等不同生活場景中，以家庭、社區(qū)生活情景形式進(jìn)行想象預(yù)演；⑤肢體被動運(yùn)動：按照循序漸進(jìn)緩慢進(jìn)行的原則。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①治療8 周后，采用Morris 依從性問卷對運(yùn)動行為進(jìn)行調(diào)查，分為完全依從、一般依從和不依從3 個級別，依從性/%=(完全依從例數(shù)+一般依從例數(shù))/總例數(shù)×100%；②于治療前、后，采用Fugl-Meyer 運(yùn)動量表（Fugl-Meyer motor assessment，F(xiàn)MA）和功能性步行量表（functional ambulation category scale，F(xiàn)AC）對患者下肢運(yùn)動功能與步行功能進(jìn)行評定，得分越高表示患者下肢運(yùn)動功能、步行功能越好；③于治療前、后，采集患者空腹靜脈血5 mL，取上清，采用全自動生化分析系統(tǒng)檢測腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）含量。

1.3 統(tǒng)計處理

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 依從性對比

治療期間，康復(fù)組完全依從、一般依從和不依從的例數(shù)分別為55 例、5 例和0 例，依從性100%；對照組完全依從、一般依從和不依從的例數(shù)分別為30 例、18 例和12 例，依從性80%；康復(fù)組高于對照組（P＜0.05）。

2.2 FMA和FAC量表評分比較

治療前，2 組后FMA 和FAC 量表評價差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組FMA 量表評分和FAC 量表評級均高于同組治療前（P＜0.05），且康復(fù)組高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組治療前后FMA和FAC量表評價結(jié)果比較（±s）

表2 2組治療前后FMA和FAC量表評價結(jié)果比較（±s）

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.3 2組BNP含量比較

治療前，對照組和康復(fù)組的血清BNP含量分別為（575.49±48.29）pg/mL 和（569.33±56.38）pg/mL，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，對照組和康復(fù)組的血清BNP 含量分別為（201.76±34.10）pg/mL 和（145.67±25.35）pg/mL，均低于同組治療前（P＜0.05），且康復(fù)組低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

LOPD 在我國老年人群中的發(fā)病率越來越高，主要病變在黑質(zhì)和紋狀體[10]?；颊叱\(yùn)動癥狀外，還常伴有情緒、認(rèn)知和植物神經(jīng)功能紊亂等多種非運(yùn)動的癥狀[11]。運(yùn)動癥狀主要表現(xiàn)為靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢平衡障礙等，常規(guī)康復(fù)手段療效不佳[12,13]。

研究表明，在進(jìn)行運(yùn)動想象時，大腦皮質(zhì)會出現(xiàn)神經(jīng)電生理現(xiàn)象，能促進(jìn)與激活感覺運(yùn)動皮質(zhì)重組或重建[14]。視覺引導(dǎo)運(yùn)動想象神經(jīng)活動應(yīng)用于運(yùn)動康復(fù)中，會放寬對患者肌力與客觀環(huán)境的合作限制，有助于促進(jìn)患者主動訓(xùn)練[15]。本研究顯示，康復(fù)組治療期間的運(yùn)動依從性為100%，顯著高于對照組的80%（P＜0.05）；2組治療后的運(yùn)動與步行功能評分都顯著高于干預(yù)前（P＜0.05），表明視覺引導(dǎo)運(yùn)動想象神經(jīng)活動能提高患者的運(yùn)動依從性，改善患者的運(yùn)動與步行功能。也有研究顯示視覺引導(dǎo)運(yùn)動想象神經(jīng)活動可以盡可能接近運(yùn)動實踐以最大化刺激相似大腦區(qū)域，從而提高患者積極性和自我效能[16,17]。

BNP 又稱腦利鈉肽，廣泛分布于心、肺、腦、脊髓等組織，BNP 在體內(nèi)可對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的縮血管作用，具有促進(jìn)排鈉、排尿、擴(kuò)血管作用[18]。本研究顯示，2組治療后的血清BNP 低于治療前（P＜0.05），康復(fù)組顯著低于對照組（P＜0.05）。視覺引導(dǎo)運(yùn)動想象神經(jīng)活動可促進(jìn)神經(jīng)可塑和受損大腦運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)的活化，加深對運(yùn)動技巧的學(xué)習(xí)與表達(dá)[19]。該方法是一種沒有實際動作的內(nèi)心活動，是運(yùn)動行為在人們內(nèi)心中的預(yù)演，可以增加直接控制肌肉運(yùn)動的神經(jīng)元和中間神經(jīng)元的皮質(zhì)脊髓束興奮性。從而抑制BNP的釋放[20]。

LOPD患者運(yùn)動治療的理論基礎(chǔ)是腦的可塑性與功能的可重建性，通過運(yùn)動產(chǎn)生的外周信息刺激可使大腦皮質(zhì)的興奮得以調(diào)整并重新建立神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)，對建立側(cè)支循環(huán)軸突-突觸練習(xí)有促進(jìn)作用，增強(qiáng)肢體肌肉的運(yùn)動協(xié)調(diào)性，從而部分恢復(fù)神經(jīng)功能缺損[21,22]。視覺引導(dǎo)運(yùn)動想象神經(jīng)活動不僅提高了患者的依從性，同時也避免了時空因素給患者就醫(yī)帶來的障礙，可促進(jìn)患者生活自理，樹立正向積極康復(fù)信念[23]。

綜上所述，視覺引導(dǎo)運(yùn)動想象神經(jīng)活動在LOPD 患者的應(yīng)用能抑制BNP 的釋放，提高運(yùn)動依從，改善患者的運(yùn)動與步行功能。