唐彤丹， 朱 磊， 劉永華

1 大連市中心醫(yī)院 急診病房， 遼寧 大連 116033；2 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化科， 遼寧 大連 116011

終末期肝病可以并發(fā)多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，肝性腦病(HE)是相對(duì)多見(jiàn)的一種。另外兩種較為少見(jiàn)，包括肝性脊髓病和獲得性肝腦變性(acquired hepatocerebral degeneration, AHCD)。AHCD多見(jiàn)于反復(fù)發(fā)作的HE患者或者存在門(mén)體分流導(dǎo)致嚴(yán)重代謝紊亂的患者，臨床表現(xiàn)為錐體外系癥狀，包括震顫等帕金森樣癥候群、認(rèn)知能力下降、共濟(jì)失調(diào)等[1]。本文將通過(guò)分析臨床診斷為AHCD的病例資料，了解其基本特征，以提高神經(jīng)科、消化科、肝病科醫(yī)生對(duì)此類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 所納入患者來(lái)自于2010年-2019年大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科、神經(jīng)內(nèi)科收治的臨床病例。

1.2 收集資料 觀察指標(biāo)包括性別、年齡，終末期肝病病因及診斷，是否合并有腦病，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，血氨水平，肝功能Child評(píng)分，頭MRI檢查結(jié)果，主要治療方法等。

1.3 AHCD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2](1)肝硬化失代償期或門(mén)體分流術(shù)后病史；(2)曾反復(fù)發(fā)作HE；(3)以錐體外系癥狀為主的腦功能障礙表現(xiàn)；(4)頭MRI檢查可見(jiàn)基底核區(qū)對(duì)稱性T1加權(quán)高信號(hào)；(5)排除其他原因造成的腦病。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 符合AHCD診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例共6例，其中男4例，女2例。年齡58～76歲，平均(64.8±6.3)歲。6例均為乙型肝炎肝硬化失代償期患者，其中2例患者接受了經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS)。6例患者均因HE發(fā)作多次入院。

2.2 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 6例患者病程中均有嗜睡、淡漠、反應(yīng)遲鈍、行為異常表現(xiàn)，理解力、計(jì)算力、定向力都有不同程度的下降。5例患者還表現(xiàn)有震顫，1例患者表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、行動(dòng)遲緩、頭暈。

2.3 血氨水平 6例患者血氨水平均升高，波動(dòng)范圍在46～124 μmol/L，平均(82.0±27.8)μmol/L。臨床特征匯總見(jiàn)表1。

表1 6例AHCD患者臨床特征

2.4 頭MRI檢查 6例患者頭MRI檢查均可見(jiàn)基底節(jié)區(qū)蒼白球?qū)ΨQ性T1加權(quán)相高信號(hào)(圖1)。

2.5 治療及隨訪 6例患者均給予乳果糖、雙歧桿菌四聯(lián)活菌片口服，靜脈使用支鏈氨基酸、門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸，以及其他保肝藥物治療，2例患者口服多巴絲肼片500 mg/d。隨訪10個(gè)月～9年，震顫、共濟(jì)失調(diào)等癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，但其他癥狀如嗜睡、理解力下降、計(jì)算力下降等癥狀有所好轉(zhuǎn)。

3 討論

AHCD是終末期肝病患者十分少見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床極易被忽視。國(guó)外報(bào)道[2]指出AHCD在終末期肝病患者中的發(fā)生率大約為1%，而國(guó)內(nèi)的一組數(shù)據(jù)[3]顯示其發(fā)生率為3.37%，往往發(fā)生于HE之后。

AHCD的發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，起初有學(xué)說(shuō)認(rèn)為氨中毒是主要病因，但是目前研究[4]發(fā)現(xiàn)，AHCD患者的血清和腦脊液中錳離子濃度升高。AHCD的發(fā)病或許和HE一樣是諸多代謝異常疊加的結(jié)果。

AHCD的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括神經(jīng)精神異常、認(rèn)知能力下降、震顫等帕金森樣癥狀，共濟(jì)失調(diào)等。但是相對(duì)特異的是錐體外系癥狀，如震顫、肌張力障礙、舞蹈手足徐動(dòng)等，而淡漠、嗜睡、認(rèn)知能力障礙亦可見(jiàn)于HE，如果出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)等也支持AHCD的診斷。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道頭暈或眩暈在AHCD中?？砂l(fā)生，本組病例也有1例患者表現(xiàn)為頑固持續(xù)的頭暈，其是否具有特異性尚未可知。因?yàn)锳HCD多見(jiàn)于終末期肝病，所以臨床上患者還有肝硬化失代償期、肝衰竭、門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。而對(duì)于門(mén)體分流術(shù)后發(fā)生AHCD的患者，上述表現(xiàn)并不明顯，而是以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為著。

目前AHCD的診斷尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本文列舉的診斷標(biāo)準(zhǔn)為綜合目前文獻(xiàn)報(bào)道而歸納。終末期肝病或門(mén)體分流術(shù)后是發(fā)生AHCD的基礎(chǔ)，血氨水平升高的特異性還需要驗(yàn)證。AHCD不同于HE之處在于錐體外系系統(tǒng)的神經(jīng)癥狀，也不同于肝性脊髓病的進(jìn)行性對(duì)稱性雙下肢痙攣性癱瘓[6]。因此，終末期肝病或門(mén)體分流術(shù)后的患者，如果有錐體外系的表現(xiàn)，尤其頭MRI見(jiàn)到基底節(jié)區(qū)對(duì)稱性增高的T1加權(quán)相信號(hào)，即支持AHCD的診斷。但是更確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)，還需要大樣本的臨床研究來(lái)確定。影像學(xué)尤其是頭MRI在AHCD的診斷中十分重要，研究[7]發(fā)現(xiàn)AHCD患者蒼白球的T1高信號(hào)與錳離子的沉積有關(guān)。

AHCD缺乏有效的治療手段。臨床治療的重點(diǎn)往往在糾正肝衰竭、降低門(mén)靜脈高壓，以及針對(duì)HE的治療。曾認(rèn)為AHCD與血氨升高有關(guān)，因此使用乳果糖可降低血氨濃度，但無(wú)法有效改善AHCD的癥狀。目前認(rèn)為AHCD的發(fā)生與錳離子的異常沉積有關(guān)，因此有使用錳離子螯合劑治療的報(bào)道[8]。因?yàn)锳HCD的臨床表現(xiàn)主要為錐體外系癥狀，如震顫等帕金森癥候群，因此臨床可以使用多巴絲肼對(duì)癥治療。但對(duì)于共濟(jì)失調(diào)、頭暈等表現(xiàn)者往往缺乏有效的藥物。文獻(xiàn)報(bào)道，肝移植后部分AHCD的癥狀改善[9]，并且MRI基底節(jié)區(qū)異常信號(hào)減弱甚至消失[10]?；蛟S肝移植對(duì)于以肝衰竭為主要表現(xiàn)的患者是一個(gè)選擇，但是門(mén)體分流術(shù)后發(fā)生的HE、AHCD，選擇肝移植還需慎重。

總之，AHCD是終末期肝病中一種少見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，與HE、肝性脊髓病不同，容易被臨床忽視，其發(fā)病機(jī)制、臨床診治等方面還需要進(jìn)一步研究，以提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：唐彤丹負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫(xiě)論文；朱磊參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；唐彤丹、劉永華負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路、最后定稿。