程捷瑤, 王滄海, 陳建宏, 丁鵬鵬, 杜雪梅, 李 莉, 王亞丹, 魏 南, 劉 紅
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 a.消化內(nèi)科; b.病理科, 北京 100038
肉瘤樣癌(sarcomatoid carcinoma, SC)是一種由癌性成分和肉瘤樣成分緊密結(jié)合在一起共同構(gòu)成的惡性腫瘤[1]??砂l(fā)生于全身各器官,多見(jiàn)于肺[2-3],原發(fā)于肝膽胰的SC較少見(jiàn),其惡性程度高、增長(zhǎng)速度快,侵襲性強(qiáng),預(yù)后差[4]。本文回顧性分析了6例經(jīng)病理證實(shí)的肝膽胰SC患者的臨床、影像及病理資料,并復(fù)習(xí)文獻(xiàn),旨在探討該病的特點(diǎn),提高對(duì)SC的認(rèn)識(shí)水平,為后續(xù)患者的診治提供依據(jù)。
1.1 研究對(duì)象 選取2007年1月-2019年12月于本院經(jīng)病理診斷的肝、膽、胰SC患者6例。
1.2 方法 收集患者臨床資料、影像資料和病理資料,包括性別、年齡、主要癥狀、腫瘤標(biāo)志物(CEA、CA19-9、AFP等),術(shù)前影像學(xué)資料(腹部超聲、CT、消化道造影、胃腸鏡、PET-CT等)、腫瘤部位、治療情況、腫瘤大小、病理結(jié)果、TNM分期及生存時(shí)間。隨訪(fǎng)日期截至2020年2月。總生存時(shí)間(overall survival, OS) 定義為從確診到死亡的時(shí)間間隔。
1.3 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院倫理委員會(huì)審批[批號(hào):2019年科研倫審第(7)號(hào)]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 23.0軟件。Kaplan-Meier曲線(xiàn)分析患者的生存率。
2.1 臨床特征 6例患者全是男性;年齡45~74歲,中位年齡61歲;5例患者有煙酒嗜好,1例患者無(wú)煙酒史。按腫瘤原發(fā)部位:胰腺1例,表現(xiàn)為納差、黃疸;膽囊1例,表現(xiàn)為腹部脹痛、納差;肝臟4例,2例表現(xiàn)為上腹部脹痛,另2例以胸痛、憋氣、骨痛等轉(zhuǎn)移癌的癥狀為主要表現(xiàn)(表1)。
2.2 輔助檢查 腫瘤標(biāo)志物:6例患者均行腫瘤標(biāo)志物檢查, CEA升高僅1例(16.7%),CA19-9升高4例(66.7%)。4例肝SC患者中,AFP升高1例,超過(guò)ULN 4倍(25%)(表1)。
影像學(xué)檢查:胰腺SC的CT表現(xiàn)為團(tuán)塊狀混雜密度腫塊影,胰管無(wú)擴(kuò)張,增強(qiáng)掃描腫塊實(shí)性成分呈中度強(qiáng)化,延遲期強(qiáng)化最明顯(圖1)。膽囊SC的CT表現(xiàn)為團(tuán)塊狀軟組織混雜密度影,增強(qiáng)掃描呈輕中度不均勻強(qiáng)化,內(nèi)可見(jiàn)液性壞死囊變區(qū)。肝SC的B超表現(xiàn)為肝內(nèi)不均勻低回聲團(tuán),內(nèi)部回聲欠均勻,可見(jiàn)高回聲;CT表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)體積較大、邊界不清的低密度腫塊,增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化,內(nèi)見(jiàn)大片狀壞死囊變(表1)。
表1 6例肝膽胰SC患者臨床特征及影像資料
2.3 治療方式 6例患者中3例接受手術(shù)治療,1例因腫瘤出現(xiàn)縱膈轉(zhuǎn)移,包繞胸主動(dòng)脈,且瘤體巨大,未行手術(shù)治療,行三維放射治療。另有2例就診時(shí)已出現(xiàn)全身多處轉(zhuǎn)移,僅行止痛、腸外營(yíng)養(yǎng)等支持治療。
2.4 病理檢查及腫瘤分期 送檢手術(shù)切除標(biāo)本3例,腫瘤最大直徑2.3~15 cm,平均8.2 cm。肝穿刺活檢標(biāo)本3例。肉眼觀:病例2,肝組織一塊,大小4 cm×2 cm×5 cm,肝組織內(nèi)另見(jiàn)一灰白結(jié)節(jié)2 cm×1.5 cm×2 cm,切開(kāi)灰白腫物,其內(nèi)可見(jiàn)膽囊受累,膽囊黏膜面可見(jiàn)灰黃息肉樣物數(shù)枚,直徑0.5~1.5 cm,膽囊壁厚0.2~0.3 cm。病例3,肝標(biāo)本7.5 cm×6.5 cm×4.5 cm,書(shū)頁(yè)式切開(kāi)見(jiàn)兩枚灰白色結(jié)節(jié),大小4 cm×4 cm×4 cm和1 cm×0.8 cm×0.8 cm。病例5,肝組織一塊,大小14.5 cm×11 cm×6.5 cm,書(shū)頁(yè)式切開(kāi),切面見(jiàn)灰白質(zhì)糟脆腫物,大小10 cm×3 cm×8.5 cm。鏡檢:形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為上皮和間葉雙向表達(dá),癌組織主要為腺癌,肉瘤樣成分鏡下主要為梭形細(xì)胞,異型性大,部分可見(jiàn)多核瘤巨細(xì)胞(圖2)。6例均可見(jiàn)大片壞死。免疫組化結(jié)果:上皮性成分標(biāo)志物有CK(+)5例,CK7(+)4例,EMA(+)3例,CEA(+)4例;間葉性表型標(biāo)志物有Vimentin(+)6例,CD68(+)3例。Ki-67指數(shù)在50%~80%(表2)。
6例患者中僅1例術(shù)后病理提示無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,4例影像學(xué)提示存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位依次為肺(3/4例)、骨(2/4例)和腎(2/4例)。TNM分期:Ⅲ期1例,Ⅳ期5例。
2.5 隨訪(fǎng)及預(yù)后 6例患者均成功隨訪(fǎng),6例均死亡。OS為1~18個(gè)月,中位生存期為2.25個(gè)月。1年和3年生存率分別為16.7%和0(圖3)。
本文中病例1(胰腺SC)在發(fā)病前半年,曾因急性胰腺炎就診本院,調(diào)閱當(dāng)時(shí)腹部影像學(xué),胰腺未見(jiàn)明確占位性病變。半年后患者出現(xiàn)黃疸、納差,此時(shí)胰腺上出現(xiàn)一個(gè)近15 cm的囊實(shí)性腫塊(圖1),伴肝、肺、縱膈淋巴結(jié)、腹膜和骨的全身多發(fā)轉(zhuǎn)移。確診后2個(gè)月死亡。
表2 6例肝膽胰SC患者的病理資料及隨訪(fǎng)結(jié)果
SC在部分文章中與“癌肉瘤”一詞混用,但第四版世界衛(wèi)生組織消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)[5]已給出了明確的定義:如在肉瘤樣成分中有明確的異源性肉瘤成分,如骨肉瘤、軟骨肉瘤或橫紋肌肉瘤等,命名為“癌肉瘤”;如無(wú)明確的異源性肉瘤成分,則命名為“肉瘤樣癌”。SC本質(zhì)是一種特殊類(lèi)型的癌,肉瘤樣成分只不過(guò)是癌的化生[6]。由于肝膽胰SC罕見(jiàn),文獻(xiàn)中多為個(gè)案報(bào)道[7],本文總結(jié)6例肝膽胰SC患者的臨床病理特征,進(jìn)行系列報(bào)道。
6例患者均為男性,發(fā)病年齡均超過(guò)40歲。長(zhǎng)海醫(yī)院對(duì)10例胰腺SC患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié),同樣發(fā)現(xiàn)SC多見(jiàn)于中老年男性患者[4]。本組病例發(fā)現(xiàn),消化系統(tǒng)SC患者中原發(fā)于肝臟的多見(jiàn),占本組病例的2/3。SC缺乏特異性臨床表現(xiàn),臨床癥狀與原發(fā)部位的進(jìn)展期癌表現(xiàn)一致。因本病進(jìn)展快,部分患者就診時(shí)已是疾病晚期,以轉(zhuǎn)移癌的表現(xiàn)就診。
輔助檢查方面,SC無(wú)特異性的腫瘤標(biāo)志物,CEA升高的僅占16.7%,CA19-9升高的有4例,占66.7%,但2例僅輕度升高(1.5×ULN)。4例肝SC患者僅1例AFP升高。影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)病變的主要手段,胰腺SC的CT表現(xiàn)為囊實(shí)性腫物,增強(qiáng)掃描后呈不均勻強(qiáng)化,這與乏血供的胰腺癌表現(xiàn)不一致,考慮這與腫瘤中混有癌性成分和肉瘤成分有關(guān)。有學(xué)者[4,8]總結(jié)胰腺SC的影像學(xué)特點(diǎn):瘤體較大,呈囊實(shí)性,CT增強(qiáng)掃描呈中等強(qiáng)化,腫瘤易出現(xiàn)出血、壞死。本文中胰腺SC的影像學(xué)表現(xiàn)與文獻(xiàn)中報(bào)道的相一致。膽囊SC的CT表現(xiàn)與膽囊癌表現(xiàn)基本一致,但增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化不如膽囊癌明顯。既往文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道,肝SC的影像學(xué)表現(xiàn)為巨塊型腫物,肝右葉多見(jiàn),常伴有腫塊內(nèi)壞死、出血,增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為周邊向中心填充的強(qiáng)化模式,或周邊實(shí)性成分持續(xù)強(qiáng)化,這與肝細(xì)胞癌的“快進(jìn)快出”模式不同。本文肝SC患者腫瘤位于肝左葉2例,肝右葉2例,增強(qiáng)掃描后呈環(huán)形持續(xù)強(qiáng)化。
SC的診斷依賴(lài)于病理,第四版世界衛(wèi)生組織消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)[5]定義:SC在壺腹部腫瘤和胰腺腫瘤中屬于未分化癌,ICD編碼為8020/3;在肝和肝內(nèi)膽管腫瘤中屬于混合性或來(lái)源不明的惡性腫瘤,ICD編碼為8980/3。
本文SC患者的瘤體直徑均較大,伴大片壞死。這可能與其內(nèi)的肉瘤成分生長(zhǎng)較快,血管難以供應(yīng)其快速生長(zhǎng)有關(guān)。光鏡下可見(jiàn)癌和肉瘤雙相成分,細(xì)胞異型性明顯。免疫組織化學(xué)顯示腫瘤細(xì)胞的上皮及間葉標(biāo)志物均呈陽(yáng)性,同時(shí)表達(dá)CK和Vimentin,Ki-67指數(shù)呈高表達(dá)。消化系統(tǒng)SC主要需要與癌肉瘤和間葉來(lái)源的惡性腫瘤相鑒別[11]:(1)癌肉瘤。肉瘤樣組織可見(jiàn)形態(tài)明確的骨、軟骨、橫紋肌肉瘤等異源性肉瘤成分,免疫組化除表達(dá)Vimentin外,肌源性和神經(jīng)源性標(biāo)志物SMA、Actin、NES、S-100等可陽(yáng)性。癌肉瘤的癌性成分表達(dá)上皮標(biāo)記,肉瘤樣成分表達(dá)間葉標(biāo)記;而SC腫瘤細(xì)胞的上皮和間葉標(biāo)志物均陽(yáng)性[6]。(2)間葉來(lái)源的惡性腫瘤。因SC的腫瘤細(xì)胞中肉瘤樣成分占多數(shù),當(dāng)標(biāo)本取材較小時(shí),鏡下可能見(jiàn)不到明確的上皮性成分,這時(shí)可能誤診為間葉性腫瘤。因此臨床醫(yī)師應(yīng)該盡可能多取材,病理醫(yī)師需仔細(xì)檢查標(biāo)本,免疫組化上皮標(biāo)記物陽(yáng)性有助于SC的鑒別診斷。
手術(shù)切除是SC的首選治療方法,R0切除是改善患者預(yù)后的主要因素[12-13]。但SC患者癥狀不典型,腫瘤分化差,易侵襲和轉(zhuǎn)移,多數(shù)患者在疾病晚期才被確診。即便已對(duì)肉眼可見(jiàn)的腫瘤組織進(jìn)行擴(kuò)大切除,部分患者仍因術(shù)后早期復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移而死亡[14]。
本文6例患者的中位生存期僅2.25個(gè)月,Huey等[15]分析了原發(fā)灶不明的48例SC患者,中位生存時(shí)間為11個(gè)月。既往文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道,術(shù)后使用吉西他濱聯(lián)合多西他賽化療,或局部放療有望延長(zhǎng)生存期。
總之,肝膽胰SC是一種特殊類(lèi)型的癌,缺乏特異性臨床表現(xiàn),影像學(xué)有一定的特點(diǎn),確診依賴(lài)于病理及免疫組化檢查。手術(shù)切除是首選治療方法。但該腫瘤生長(zhǎng)迅速,惡性程度高,易侵襲、轉(zhuǎn)移,短期內(nèi)易復(fù)發(fā),因此預(yù)后極差。如能有更多的病例進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)放、化療甚至靶向治療藥物的研究,將能使更多的患者受益。
利益沖突聲明:本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突,特此聲明。
作者貢獻(xiàn)聲明:程捷瑤負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì),資料分析,撰寫(xiě)論文;王滄海、丁鵬鵬、李莉、魏南、王亞丹參與收集數(shù)據(jù),修改論文;陳建宏獲取課題經(jīng)費(fèi),并修改論文;杜雪梅負(fù)責(zé)病理審核及采圖;劉紅負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路,指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。