李曉靜， 孫元隆， 張彬彬， 梅祖兵， 馮 琴， 胡義揚(yáng)

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 a.肝病研究所； b.肛腸科, 上海 201203

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是以肝臟脂肪變性、炎癥和不同程度肝纖維化為特征的一系列肝臟疾病，包含非酒精性單純性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和相關(guān)性肝細(xì)胞癌。NAFLD在2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者中的發(fā)病率是普通人群的3倍，可高達(dá)50%[1]。T2DM增加了NAFLD患者肝病相關(guān)病死率和全因死亡率的危險(xiǎn)，同時(shí)，NAFLD也加重了T2DM患者的血糖血脂異常，增加心腦血管及外周血管事件。因此，預(yù)防和治療T2DM合并NAFLD已成為健康管理中新的目標(biāo)。

目前尚缺乏治療NAFLD的特效藥，有動物實(shí)驗(yàn)[2]發(fā)現(xiàn)，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(sodium-glucose co-transporter 2，SGLT2)抑制劑不僅能通過減少近端腎小管對葡萄糖的重吸收增加尿糖排泄，從而降低血糖;還有改善胰島素抵抗、抗炎、降低肝臟脂肪合成和促進(jìn)脂肪分解的作用。一些臨床研究雖評估了SGLT2抑制劑對T2DM合并NAFLD的療效，但目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，本研究對SGLT2抑制劑治療T2DM合并NAFLD的有效性和安全性進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)，為臨床治療T2DM合并NAFLD的治療用藥提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索外文數(shù)據(jù)庫PubMed、Cohrane Library、Embase;中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫。文獻(xiàn)發(fā)表類型與語種不限。中文檢索詞為：鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制、SGLT2抑制劑、坎格列凈、達(dá)格列凈、恩格列凈、伊格列凈、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、脂肪肝、2型糖尿病。英文檢索詞為： SGLT-2 inhibitors、Sodium glucose cotransporter-2 inhibitors、Canagliflozin、Dapagliflozin、Empagliflozin、Ipragliflozin、Diabetes type 2、Diabetes mellitus type 2、Type 2 diabetes、NAFLD、Nonalcoholic fatty liver disease、NASH、Nonalcoholic steatohepatitis。檢索時(shí)間截至2020年3月。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)、前瞻性隊(duì)列研究、回顧性隊(duì)列研究。(2)T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L和/或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《非酒精性脂肪肝病診療指南(2010年修訂版)》，有基線數(shù)據(jù)；(3)觀察指標(biāo)為：血清ALT、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。次要觀察指標(biāo)為：BMI、脂肪重量(FM)、FBG、血清AST和GGT、血清鐵蛋白(Ferritin)、肝臟脂肪分?jǐn)?shù)(HFF)、Fibrosis4指數(shù)、血清Ⅳ型膠原蛋白7S以及SGLT2抑制劑不良反應(yīng)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 研究對象伴隨使用治療NAFLD藥物如吡格列酮、維生素E、GLP-1受體激動劑、奧貝膽酸、cenicriviroc、索利霉素、奧利司他等；患有除NAFLD外的慢性肝臟疾病如酒精性脂肪性肝病、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌等；孕婦及哺乳期婦女；惡性腫瘤患者；試驗(yàn)設(shè)計(jì)不合理、統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)；重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不詳?shù)奈墨I(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與文獻(xiàn)質(zhì)量評估 由兩名獨(dú)立研究者檢索所需文獻(xiàn)并進(jìn)行篩選，排除不相關(guān)文獻(xiàn)，剩余文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀并進(jìn)一步排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。如篩選意見不統(tǒng)一，需第三位研究者共同商議并達(dá)成共識。文獻(xiàn)描述不明確或缺失數(shù)據(jù)，與原作者聯(lián)系后予以補(bǔ)充，若最終數(shù)據(jù)不能完善，則予以排除。采用Cochrane Handbook 5.0風(fēng)險(xiǎn)評估表和非隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)方法學(xué)評價(jià)指標(biāo)(Methodological Index for Non-randomized Studies, MINORS)量表分別對納入RCT研究文獻(xiàn)及隊(duì)列研究文獻(xiàn)的質(zhì)量和真實(shí)性進(jìn)行評價(jià)。若文獻(xiàn)質(zhì)量低劣，則予以排除。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用RevMan 5.3和Stata 15.0軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料選擇均數(shù)差(MD)和標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其95%CI表示。計(jì)數(shù)資料以風(fēng)險(xiǎn)比(RR)及其95%CI表示。研究結(jié)果之間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)進(jìn)行評估。若I2<50%，P≥0.1認(rèn)為各研究間異質(zhì)性可接受，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；反之則認(rèn)為各研究間有顯著異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。對異質(zhì)性顯著的研究應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行亞組分析予以消除；若異質(zhì)性原因不明，不能進(jìn)行合并分析時(shí)，采用敏感性分析。發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)通過漏斗圖進(jìn)行判斷。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索 共檢索得136篇文獻(xiàn)，經(jīng)過逐層篩選，最終納入14篇文獻(xiàn)，其中隊(duì)列研究9篇(表1)，RCT研究5篇(表2)。文獻(xiàn)篩選流程結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

2.2.1 隊(duì)列研究文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 采用MINORS量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估，質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表3，文獻(xiàn)質(zhì)量中等偏上。

表1 納入隊(duì)列研究文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入的RCT研究文獻(xiàn)的基本特征

表3 納入的隊(duì)列研究文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.2.2 RCT文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 采用Cochrane Handbook 5.0進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚的評估，并繪制如下偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖(圖2)。其中4篇文獻(xiàn)[12-15]采取隨機(jī)分組，3篇文獻(xiàn)[12-14]運(yùn)用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字分組,1篇文獻(xiàn)[15]運(yùn)用抽簽法。所有研究均未提及采用分配隱藏。1項(xiàng)研究[13]采用雙盲安慰劑對照研究。2項(xiàng)研究[12-13]有受試者因不良反應(yīng)退出情況。未見有不完全數(shù)據(jù)和選擇性報(bào)道。2項(xiàng)研究[13,15]未見其他偏倚，3項(xiàng)研究[11-12,14]不清楚是否存在偏倚。納入文獻(xiàn)質(zhì)量中上。

2.3 主要觀察指標(biāo)Meta分析結(jié)果

2.3.1 隊(duì)列研究ALT 共納入11項(xiàng)研究[3-11]進(jìn)行患者ALT水平評價(jià)，各研究間存在明顯異質(zhì)性(P=0.006，I2=60%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示合并后MD=-24.22，95%CI：-29.54～-18.89，P<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明SGLT2抑制劑可降低T2DM合并NAFLD 的患者ALT水平。

根據(jù)研究類型的不同，將11項(xiàng)研究分為前瞻性隊(duì)列研究和回顧性隊(duì)列研究進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，前瞻性隊(duì)列7項(xiàng)研究[3-8]，各研究間存在明顯異質(zhì)性(P=0.009,I2=65%)，敏感性分析去掉異質(zhì)性較大的兩項(xiàng)研究[5,7]后，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.69，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型分析，合并后MD=-30.19,95%CI：-33.47～-26.90,P<0.001。4項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[9-11]不存在異質(zhì)性(P=0.43,I2=0)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示MD=-22.23,95%CI：-25.96～-18.50,P<0.001，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)敏感性分析排除的兩項(xiàng)研究對于整體異質(zhì)性并無明顯影響，僅對前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果的異質(zhì)性有明顯影響。鑒于敏感性分析后兩亞組內(nèi)無明顯異質(zhì)性，但兩個(gè)亞組間差異顯著(P=0.002，I2=89.8%)，且前瞻性隊(duì)列研究偏倚比回顧性隊(duì)列研究的偏倚小，因此認(rèn)為研究方法導(dǎo)致的結(jié)果偏倚可能是異質(zhì)性的主要來源(圖3)。

2.3.2 隊(duì)列研究HbA1c 共納入11項(xiàng)研究[3-11]，11項(xiàng)研究間存在明顯異質(zhì)性(P<0.001，I2=84%)，隊(duì)列研究經(jīng)研究方法的亞組分析(P=0.14，I2=54.5%)、敏感性分析均未能發(fā)現(xiàn)引起異質(zhì)性來源的原因，考慮到受試對象通常在試驗(yàn)前服用其他降糖藥進(jìn)行血糖控制，其異質(zhì)性可能與HbA1c基線水平的差異有關(guān)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示合并MD=-0.54,95%CI：-0.76～-0.33，P<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明SGLT2抑制劑可降低T2DM合并NAFLD患者的HbA1c水平(圖4)。

2.3.3 RCT研究ALT 共納入4項(xiàng)研究[12,14-16]，4項(xiàng)研究間存在明顯異質(zhì)性(P<0.001，I2=90%)，敏感性分析將以吡格列酮作為對照用藥的Ito等[16]研究排除后，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.82，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示合并后MD=-12.51,95%CI：-15.61～-9.41,P<0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明SGLT2抑制劑可降低T2DM合并NAFLD 的患者ALT(圖5)。

2.3.4 RCT研究HbA1c 共納入5項(xiàng)研究[12-16]，5項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性(P<0.001，I2=99%)，排除對照組為分別接受吡格列酮[13]、2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)治療[14]、二甲雙胍[15]的3項(xiàng)研究后，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.97，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行。結(jié)果顯示合并MD=-0.54,95%CI：-0.80～-0.27,P<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為SGLT2抑制劑可降低T2DM合并NAFLD 的患者的HbA1c水平。但是鑒于納入研究數(shù)量較少，結(jié)果可能存在偏倚(圖6)。

2.4 次要觀察指標(biāo)Meta分析結(jié)果 次要觀察指標(biāo)BMI、AST、GGT、FM、FBG、Ferritin、HFF、血清Ⅳ型膠原蛋白7S及 Fibrosis4指數(shù)的Meta分析具體結(jié)果見表4。

2.5 安全性評價(jià)

2.5.1 SGLT2抑制劑的不良反應(yīng) 其中有10篇文獻(xiàn)描述了藥物的不良反應(yīng)，詳見表5。最常見的不良反應(yīng)是泌尿生殖器感染以及由于排尿量增加引起的口渴、低血壓、脫水等體液量減少事件。

2.5.2 不良事件發(fā)生率 納入Meta分析的不良事件在各項(xiàng)研究間均無異質(zhì)性(I2值均<50%，P值均≥0.1)，故均采用了固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：(1)體液量減少事件：SGLT2抑制劑明顯增加患者夜尿、口渴、脫水的發(fā)生率(P<0.05);(2)尿路感染事件：SGLT2抑制劑明顯增加患者尿路感染事件發(fā)生率(P<0.05);(3)生殖系統(tǒng)感染事件：SGLT2抑制劑明顯增加患者生殖系統(tǒng)感染事件發(fā)生率(P<0.05)。

表4 次要觀察指標(biāo)Meta分析結(jié)果

表5 SGLT2抑制劑的不良反應(yīng)

表6 不良事件發(fā)生率

2.6 發(fā)表偏倚 針對ALT這一結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，顯示各研究點(diǎn)左右對稱(圖7)，結(jié)合前瞻性隊(duì)列研究Egger’s檢驗(yàn)結(jié)果(95%CI：-11.73～1.71，P=0.114)，認(rèn)為納入的前瞻性研究可能不存在發(fā)表偏倚。鑒于回顧性隊(duì)列研究和RCT納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，故逐個(gè)剔除納入文獻(xiàn)觀察結(jié)果的變化,發(fā)現(xiàn)重新分析的結(jié)果不變，認(rèn)為研究結(jié)果具有較高穩(wěn)定性。

3 討論

SGLT2是一種分布在近端腎小管上的具有低親和力、高容量特征的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，將約90%濾過的葡萄糖重新吸收。SGLT2抑制劑作為治療T2DM較為成熟的藥物，通過抑制葡萄糖重吸收，增加尿糖排泄從而降低血糖[2]。有研究[17]報(bào)道SGLT2抑制劑對NAFLD有一定改善作用，有望成為治療NAFLD的新選擇。其可能的機(jī)制有：SGLT2抑制劑可以改善肝臟脂質(zhì)堆積，直接改善肝臟脂肪變性[18]；降低血清可溶性二肽基肽酶-4，改善肝臟中脂肪組織的炎癥和胰島素抵抗[12]；降低肝細(xì)胞內(nèi)促炎因子、抗氧化應(yīng)激[19]及降低與纖維化水平密切相關(guān)的鐵組織儲存蛋白含量，抑制肝星狀細(xì)胞活化的mRNA表達(dá)[20]等。如今SGLT2抑制劑在臨床廣泛使用，坎格列凈、恩格列凈及達(dá)格列凈分別通過美國、歐洲和日本的藥監(jiān)局上市，在中國已經(jīng)上市的有達(dá)格列凈和恩格列凈[21]。

血清轉(zhuǎn)氨酶是評價(jià)肝細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo)，且ALT主要存在于肝細(xì)胞中，故本研究以ALT作為評價(jià)SGLT2抑制劑藥效的主要觀察指標(biāo)之一。隊(duì)列研究和RCT研究的Meta分析結(jié)果顯示SGLT2抑制劑可以明顯降低T2DM合并NAFLD患者的ALT水平，可見SGLT2抑制劑對NAFLD患者肝細(xì)胞保護(hù)的確切作用。但是隊(duì)列研究和RCT研究的系統(tǒng)評價(jià)ALT結(jié)果MD存在一定差異，這可能與隊(duì)列研究使用的不同SGLT2抑制劑、納入的RCT數(shù)量和樣本量較少有關(guān)。

HbA1c是糖尿病患者評價(jià)長期血糖控制水平的指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床用藥方案的重要參考依據(jù)。故將其作為評價(jià)SGLT2抑制劑藥效的另一個(gè)主要觀察指標(biāo)。本Meta分析結(jié)果表明SGLT2抑制劑較基線期相比可顯著降低患者HbA1c水平。鑒于納入的研究數(shù)量僅為兩篇，故可能存在偏倚。但對照組分別為接受吡格列酮[13]、T2DM標(biāo)準(zhǔn)治療[14]、二甲雙胍[15]的3項(xiàng)RCT研究的Meta分析顯示SGLT2抑制劑與其他降糖藥的降低HbA1c效果相同(P=0.65)。這與既往研究[22]結(jié)果一致，SGLT2抑制劑、二肽基肽酶4抑制劑及二甲雙胍的降糖效果相近。

次要觀察指標(biāo)HFF的Meta分析結(jié)果顯示：SGLT2抑制劑可明顯地降低患者HFF。減少肝臟脂肪堆積是阻止NAFLD發(fā)生的根本治療措施，可產(chǎn)生直接保護(hù)肝細(xì)胞脂質(zhì)代謝的作用。需要注意的是NAFLD的治療目標(biāo)不能僅關(guān)注肝臟本身，其根源在于減少體脂[23]，改善胰島素抗。與有增加體質(zhì)量副作用的降糖藥物如磺酰脲類、胰島素及噻唑烷二酮類[24]相比，應(yīng)用SGLT2抑制劑患者有低BMI、FM水平的獨(dú)特優(yōu)勢。另外SLT2抑制劑可降低Ferritin、血清Ⅳ型膠原蛋白7S水平。有研究[25]顯示NAFLD常伴不同程度鐵超載現(xiàn)象，該現(xiàn)象可促進(jìn)NAFLD進(jìn)展，是非酒精性脂肪性肝炎和進(jìn)展性纖維化的獨(dú)立預(yù)測因子。血清Ⅳ型膠原蛋白7S含量的變化也能較好反映肝纖維化程度。從上述兩項(xiàng)指標(biāo)可看出SGLT2抑制劑對肝纖維化也有益處。關(guān)于AST的Meta分析結(jié)果，隊(duì)列研究和RCT研究分析結(jié)果不同，這可能與納入RCT研究較少有關(guān)，但也不排除SGLT2抑制劑不能改善AST水平的可能。

SGLT2抑制劑常見的不良反應(yīng)為體液量減少和尿路生殖器感染，這可能與其增加尿液中葡萄糖含量作用機(jī)制有關(guān)。在臨床試驗(yàn)中甚至有1例因反復(fù)的尿路感染和生殖器念珠菌病退出試驗(yàn)[3]。提示臨床應(yīng)用SGLT2抑制劑時(shí)應(yīng)注意泌尿及生殖系統(tǒng)感染，及時(shí)采取治療措施。還有少量患者出現(xiàn)眩暈、低血壓、低血糖等不良反應(yīng)，這可能與糖尿病患者聯(lián)合用藥有關(guān)，應(yīng)合理調(diào)整用藥方案。

本研究仍存在一些不足：(1)可能缺失少量已經(jīng)發(fā)表會議論文或者灰色文獻(xiàn)的納入，由于COVID-19疫情期間資源有限未進(jìn)行手動檢索。(2)納入研究數(shù)量較少，樣本量較小，以隊(duì)列研究為主。(3)大部分研究在日本進(jìn)行，國內(nèi)僅檢索到1篇關(guān)于SGLT2抑制治療T2DM合并NAFLD的試驗(yàn)報(bào)道[26]，但由于缺少基線資料且未能與作者取得聯(lián)系，故未納入。(4)納入研究中部分使用SGLT2抑制劑的藥物方案、用藥時(shí)間不同，但是由于研究數(shù)目較少未能進(jìn)行亞組分析排除異質(zhì)性的來源。

綜上所述，SGLT2抑制劑可以有效改善T2DM合并NAFLD患者的血糖、肝臟酶學(xué)水平，并對體質(zhì)量、體脂、肝脂肪變性和纖維化產(chǎn)生有益的效果。鑒于SGLT2抑制劑同時(shí)會增加患者體液量減少事件、泌尿生殖器感染事件的發(fā)生率，建議患有生殖泌尿系統(tǒng)感染基礎(chǔ)病變的患者避免使用SGLT2抑制劑。由于納入的文獻(xiàn)數(shù)量不多，因此需要更多樣本量、多種族和長時(shí)間的臨床RCT進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：李曉靜負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì),資料分析,撰寫論文；孫元隆參與納入文獻(xiàn)研究篩查；張彬彬參與納入文獻(xiàn)篩選第三方確認(rèn)工作；梅祖兵指導(dǎo)撰寫文章,論文修改；馮琴擬定寫作思路；胡義揚(yáng)修改論文并最后定稿。