國(guó)家放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 中國(guó)介入醫(yī)師分會(huì)介入醫(yī)學(xué)與生物工程委員會(huì)，中國(guó)癌癥研究基金會(huì)介入醫(yī)學(xué)委員會(huì)

1 晚期胰腺癌的定義

本指南所指晚期胰腺癌為已發(fā)生局部和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)法進(jìn)行外科手術(shù)切除[1]，在T4N0M0 Ⅲ期以上胰腺導(dǎo)管細(xì)胞癌，具體分期見(jiàn)表1。

胰腺癌是常見(jiàn)消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，全國(guó)腫瘤登記中心(NCCR)在CA：ACancerJournalforClinicians雜志上發(fā)表了2015年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，估計(jì)中國(guó)2015年新增430萬(wàn)癌癥病例，癌癥死亡病例超過(guò)280萬(wàn)[3]。肺癌、胃癌、胰腺癌等十種腫瘤是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占全部新發(fā)病例的75%，是目前國(guó)內(nèi)主要的腫瘤死因，約占全部腫瘤死亡病例的80%。其中，胰腺癌的發(fā)病率2000年至2011年呈上升趨勢(shì)，男性胰腺癌病死率占據(jù)第7位。

胰腺癌分期不同，治療方案也各不相同。目前胰腺癌最有效的方法仍是根治性切除，依據(jù)影像學(xué)評(píng)估將胰腺癌分為可切除胰腺癌，交界可切除胰腺癌，局部進(jìn)展期胰腺癌，合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌。中晚期胰腺癌，傳統(tǒng)治療方法主要是靜脈化療和放療[4-11]。近年來(lái)，中晚期胰腺癌應(yīng)用介入診斷和治療日趨廣泛。手術(shù)切除有困難或者伴隨病變較多不宜手術(shù)的患者、不愿意接受手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者；出現(xiàn)梗阻性黃疸、肝轉(zhuǎn)移、劇烈腰背部疼痛、不能耐受全身化療患者，均可采取敏感藥物經(jīng)導(dǎo)管直接灌注、放射性粒子植入、介入性生物治療，也可以通過(guò)經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流、膽管內(nèi)支架置入等解除梗阻性黃疸等并發(fā)癥。介入性治療前，建議明確胰腺癌的細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)診斷，甚至基因檢測(cè)，以指導(dǎo)進(jìn)一步臨床治療。

本指南不包括超聲聚焦(HAIFU)刀和納米刀的相關(guān)治療。

2 晚期胰腺癌介入診療的幾個(gè)基本概念

2.1 經(jīng)皮胰腺穿刺活檢術(shù) 經(jīng)皮穿刺胰腺活檢術(shù)是在影像設(shè)備(超聲、CT或MRI引導(dǎo))，用細(xì)針刺入胰腺病變局部，抽取部分細(xì)胞或組織，進(jìn)行病理學(xué)檢查來(lái)確診。通過(guò)經(jīng)皮穿刺手段可獲得足量、優(yōu)質(zhì)的組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)小樣本，對(duì)胰腺癌進(jìn)行準(zhǔn)確的組織學(xué)分型及分子學(xué)檢測(cè)，從而指導(dǎo)治療。

1951年Kirtland[12]首次利用經(jīng)皮穿刺活檢確診胰腺癌。超聲應(yīng)用于臨床后，1974年Smith等[13]采用超聲引導(dǎo)穿刺胰腺活檢。隨著CT的臨床應(yīng)用，Lüning等[14]于1985年采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胰腺活檢，由此提高了經(jīng)皮穿刺胰腺活檢準(zhǔn)確率，為胰腺疾病的診斷提供了一項(xiàng)重要的技術(shù)手段。后續(xù)的一系列臨床相關(guān)研究進(jìn)一步明確了經(jīng)皮胰腺活檢的診斷價(jià)值及并發(fā)癥的發(fā)生率。

經(jīng)皮穿刺胰腺活檢常選擇的影像學(xué)引導(dǎo)方法有超聲、CT[15-16]。穿刺方法主要經(jīng)皮針吸活檢(fine-needle aspiration, FNA)和組織切割活檢法(core-needle biopsy, CNB)。兩種方法在診斷敏感性和并發(fā)癥發(fā)生率方面均無(wú)明顯差異。但CNB能獲取更多的組織學(xué)標(biāo)本，便于進(jìn)一步的分子病理學(xué)檢測(cè)，幫助明確腫瘤亞型及制定有針對(duì)性的治療方案。在患者可耐受、病灶穿刺無(wú)明顯風(fēng)險(xiǎn)的情況下，建議選擇CNB。若病灶較小、鄰近大血管，或病灶內(nèi)存在明顯血管等，可考慮FNA。有條件的單位可考慮現(xiàn)場(chǎng)快速細(xì)胞病理學(xué)檢測(cè)，提高活檢取材陽(yáng)性率。經(jīng)皮穿刺胰腺活檢常見(jiàn)并發(fā)癥是出血、腹膜炎、胰瘺等。共軸系統(tǒng)穿刺針可有效減少并發(fā)癥，減少種植性轉(zhuǎn)移。

國(guó)外指南大多推薦超聲內(nèi)鏡下FNA作為胰腺穿刺活檢首選方法，CT引導(dǎo)下胰腺活檢次之[17]。由于中國(guó)細(xì)胞病理學(xué)診斷水平，超聲內(nèi)鏡下FNA所需一次性耗材等因素，超聲和CT引導(dǎo)下胰腺活檢更具有臨床應(yīng)用價(jià)值。有研究證實(shí)，胰腺癌高表達(dá)ROBO3、PPM1D基因，可通過(guò)靶向抑制上述靶點(diǎn)顯著殺傷腫瘤細(xì)胞。

2.2 動(dòng)脈內(nèi)灌注化療栓塞術(shù)(transarterial infusion chemotherapy，TAI) TAI是指經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)將導(dǎo)管或微導(dǎo)管插入到胰腺癌病灶主要供血?jiǎng)用}(如胃十二指腸動(dòng)脈等)[18]，根據(jù)臨床資料所確定的相應(yīng)化療藥物及其方案，將藥物在一定時(shí)間內(nèi)經(jīng)導(dǎo)管灌注到腫瘤組織內(nèi)的治療方法。

TAI通過(guò)導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈進(jìn)入腫瘤的供血?jiǎng)用}內(nèi)再進(jìn)行化療藥物的灌注，藥物分布不受全身無(wú)關(guān)的血流影響，腫瘤區(qū)域是全身藥物分布量最多且濃度最高的地方，即使以少于靜脈給藥量的劑量進(jìn)行灌注，腫瘤區(qū)域的藥物濃度仍遠(yuǎn)高于全身的藥物濃度，其隨血液循環(huán)流至全身其他地方的藥物同樣對(duì)靶器官外可能存在的其他轉(zhuǎn)移性病灶起作用，增加了血管通透性和腫瘤對(duì)藥物的攝取效率，PFOB、microRNA-26a 等能顯著增加血管通透性，輔助化療藥物快速有效地通過(guò)血管滲透到腫瘤部位，加強(qiáng)藥物殺傷性。同時(shí)Smurf2、microRNA-21等顯著改變細(xì)胞滲透壓，刺激細(xì)胞高效胞吞胞吐，提高化療藥物治療效能[6,18-19]。

表1 TNM及病理分期系統(tǒng)(AJCC第八版)[1-2]

依據(jù)注射方式可分為：(1)持續(xù)性動(dòng)脈內(nèi)灌注化療(cTAI)，一般要求留置動(dòng)脈導(dǎo)管，灌注時(shí)間依據(jù)腫瘤生物性特性以及所選擇藥物的時(shí)間濃度曲線(xiàn)決定；(2)團(tuán)注式動(dòng)脈灌注化療(bTAI)，灌注時(shí)間一般在30～45 min，多在腫瘤血供豐富時(shí)進(jìn)行。腫瘤血供不豐富，此方法的療效有限，依據(jù)患者實(shí)際狀況，可改為cTAI或者其他局部物理治療。依據(jù)注射部位和藥物是否加熱，還可分為區(qū)域性灌注化療和加熱灌注化療。

栓塞術(shù)是指TAI灌注結(jié)束后，以75～150 μm可吸收微球、顆粒栓塞至腫瘤染色消失，保留責(zé)任動(dòng)脈。

2.3 經(jīng)皮125I粒子植入術(shù) 經(jīng)皮125I粒子植入術(shù)是指在局麻下，采用CT掃描等影像定位技術(shù)[20]，依據(jù)模擬內(nèi)放射治療系統(tǒng)(treatment planning system，TPS)確定靶區(qū)和粒子植入的數(shù)目，采用直接穿刺的方法將125I粒子植入到胰腺癌和轉(zhuǎn)移病灶組織中，使腫瘤組織細(xì)胞發(fā)生壞死的治療方法。

胰腺癌屬于乏氧性腫瘤，對(duì)常規(guī)放療不敏感。而125I粒子半衰期為60.14 d，能持續(xù)釋放γ射線(xiàn)。γ射線(xiàn)是原子核受激輻射的，比X射線(xiàn)光子能量高、波長(zhǎng)更短，穿透能力更強(qiáng)，可持續(xù)破壞腫瘤細(xì)胞的DNA合成，從而阻止腫瘤細(xì)胞增殖；同時(shí)125I粒子所釋放的γ射線(xiàn)為低能量射線(xiàn)，有效照射距離在5～20 mm，不容易對(duì)周?chē)＝M織造成損傷?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)明確125I粒子通過(guò)γ射線(xiàn)抑制腫瘤快速增長(zhǎng)導(dǎo)致腹腔神經(jīng)節(jié)叢受侵的機(jī)制。

2.4 經(jīng)皮病灶消融術(shù) 經(jīng)皮病灶消融術(shù)是在指影像學(xué)引導(dǎo)下，通過(guò)化學(xué)或物理的方法使腫瘤細(xì)胞壞死達(dá)到原位滅活，其原則是最大程度地滅活腫瘤細(xì)胞，最大限度地保護(hù)正常組織結(jié)構(gòu)。按照治療原理消融術(shù)，分為化學(xué)消融和物理消融兩大類(lèi)。化學(xué)消融是將高濃度的消融劑(蛋白凝固劑、敏感化療藥物和示蹤緩釋劑)注入到腫瘤實(shí)體內(nèi)達(dá)到消融的目的，優(yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)單易行，缺點(diǎn)是消融劑分布不易控制，療效不理想；物理消融根據(jù)溫度分為三類(lèi)：熱消融、冷消融、常溫消融(不可逆電穿孔)，基于溫度的消融方法有熱消融(射頻、微波、激光、聚焦超聲等)，冷消融(氬氦刀、液氮刀等)。

由于治療方法不一，其原理相異，以下以經(jīng)皮射頻/微波消融治療術(shù)，進(jìn)行說(shuō)明。經(jīng)皮射頻/微波消融治療術(shù)是指在局麻下，采用CT掃描或超聲等影像定位技術(shù)將不同數(shù)量熱消融針直接穿刺到胰腺癌和轉(zhuǎn)移病灶組織中，在一定功率和時(shí)間內(nèi)，使腫瘤組織細(xì)胞發(fā)生凝固壞死的治療方法。

射頻和微波消融都是通過(guò)高熱使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，以達(dá)到治療腫瘤的目的，其區(qū)別主要在于產(chǎn)熱的原理不同。射頻消融是通過(guò)高頻交流電振蕩產(chǎn)熱，而微波消融是通過(guò)微波帶動(dòng)身體極性分子運(yùn)動(dòng)產(chǎn)熱。

人體是由許多有機(jī)和無(wú)機(jī)物質(zhì)構(gòu)成的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，體液中含有大量的電介質(zhì)，如離子、水、膠體微粒等，人體主要依靠離子移動(dòng)傳導(dǎo)電流，而射頻消融治療是一種頻率達(dá)到每秒15萬(wàn)次的高頻振動(dòng)。在高頻交流電的作用下，離子相互磨擦并與其他微粒相碰撞而產(chǎn)生生物熱作用，因?yàn)槟[瘤散熱差，使腫瘤組織溫度高于其鄰近正常組織，且癌細(xì)胞對(duì)高熱敏感，從而有效殺滅腫瘤組織，同時(shí)保護(hù)正常組織。

在CT掃描或超聲等影像定位技術(shù)引導(dǎo)下，把微波熱凝電極植入腫瘤瘤體，組織內(nèi)的極性分子在微波場(chǎng)作用下高速運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生熱量，當(dāng)溫度升到50～90 ℃時(shí)，腫瘤細(xì)胞的蛋白質(zhì)變性凝固，導(dǎo)致其不可逆壞死。滅活的腫瘤組織可生產(chǎn)熱休克蛋白，刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)，提高機(jī)體的免疫功能，抑制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散。

3 晚期胰腺癌的經(jīng)皮胰腺穿刺活檢術(shù)

3.1 適應(yīng)證與禁忌證 (1)適應(yīng)證：胰腺穿刺活檢術(shù)適用于胰腺實(shí)性腫塊、胰腺囊實(shí)性腫塊、懷疑有彌漫性疾病等，以確定胰腺病變性質(zhì)，鑒別胰腺原發(fā)癌與轉(zhuǎn)移癌等[20-24]。(2)禁忌證：嚴(yán)重出血傾向者，急性胰腺炎、腹膜炎、皮膚感染、心肺功能差、大量腹水等。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)患者準(zhǔn)備。穿刺前查出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間，其他常規(guī)檢查。懷疑胰腺炎時(shí)測(cè)血、尿胰淀粉酶?？人詣×艺叻每纱蚱?、阿桔片等鎮(zhèn)咳劑；精神過(guò)于緊張者服用艾司唑侖等鎮(zhèn)靜藥；術(shù)前禁食6 h，并給予生長(zhǎng)抑素等持續(xù)靜脈滴注或皮下注射抑制胰液分泌。(2)器械準(zhǔn)備。穿刺活檢包，包括消毒手術(shù)洞巾、穿刺針或根據(jù)實(shí)際情況選用不同長(zhǎng)度的16～18 G左右切割活檢針,注射器、局麻藥、止血藥等，11號(hào)手術(shù)刀片、無(wú)菌試管、標(biāo)本瓶、組織標(biāo)本固定液。

3.3 操作方法 根據(jù)CT掃描或超聲等影像定位技術(shù)顯示的病變位置，穿刺路徑選擇皮膚至胰腺病變中央?yún)^(qū)最短距離，避開(kāi)胰腺周?chē)笱芗皵U(kuò)張的膽囊、膽總管。胰頭、胰體病變多采用垂直方向進(jìn)針，胰尾病變多采用水平或斜向進(jìn)針。條件許可的單位，還可以在ROBIO等穿刺機(jī)器人協(xié)助下選擇特殊進(jìn)針路徑，以最大程度減少周邊正常臟器損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。穿刺標(biāo)本置入福爾馬林液做常規(guī)病理檢查、免疫組織化學(xué)檢查；新鮮組織可置入液氮罐或深低溫冰箱做基因檢測(cè)。

細(xì)針負(fù)壓針吸活檢時(shí)，經(jīng)CT掃描或超聲等影像定位技術(shù)確認(rèn)穿刺針尖的準(zhǔn)確位置后，進(jìn)行多點(diǎn)多向負(fù)壓抽吸活檢，并在有經(jīng)驗(yàn)病理醫(yī)師協(xié)助下，快速將穿刺抽吸物固定在福爾馬林溶液內(nèi)，做細(xì)胞離心、涂片染色等檢查。也可使用同軸套管針?lè)磸?fù)穿刺抽吸數(shù)次。

術(shù)后穿刺局部壓迫10 min后包扎?；颊咂脚P1～2 h，觀(guān)察脈搏、血壓及有無(wú)劇烈腹痛等癥狀。細(xì)針負(fù)壓吸引活檢術(shù)后一般觀(guān)察2 h，如患者無(wú)特殊不適可回家休息。切割針穿刺活檢術(shù)后，繼續(xù)禁食，使用生長(zhǎng)抑素；患者無(wú)明顯不適次日復(fù)查血尿淀粉酶，正常后方可進(jìn)食。

3.4 注意事項(xiàng) 主要防止術(shù)中、術(shù)后消化道或腹腔出血、急性胰腺炎、膽汁性腹膜炎、胃腸道穿孔繼發(fā)腹腔感染、腫瘤針道種植、胰瘺等的發(fā)生。

4 晚期胰腺癌的sTAI+sTAE治療

對(duì)于不能手術(shù)切除的晚期胰腺癌，TAI的局部藥物濃度顯著高于全身靜脈化療，在改善疾病相關(guān)癥狀、延長(zhǎng)生存期、減少胰腺癌繼發(fā)肝轉(zhuǎn)移及已經(jīng)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的治療方面均取得更好的治療效果[13、25]。

4.1 適應(yīng)證和禁忌證

4.1.1 適應(yīng)證 (1)不能手術(shù)切除的晚期胰腺癌；(2)已采用其他非手術(shù)方法治療無(wú)效的胰腺癌；(3)胰腺癌伴肝臟轉(zhuǎn)移；(4)胰腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)[26-33]。

4.1.2 禁忌證 (1)對(duì)比劑過(guò)敏；(2)大量腹腔積液、全身多處轉(zhuǎn)移；(3)全身情況衰竭者，明顯惡液質(zhì)，ECOG評(píng)分>2分，伴多臟器功能衰竭；(4)出血或凝血功能障礙性疾病不能糾正，有明顯出血傾向者；(5)肝、腎功能差，超過(guò)正常參考值1.5倍的患者；(6)白細(xì)胞<3.5×109/L，血小板<50×109/L；以上(1)～(3)為絕對(duì)禁忌證，(4)～(6)為相對(duì)禁忌證。

4.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)患者準(zhǔn)備:穿刺部位備皮，術(shù)前禁食、禁水4 h；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查:常規(guī)檢查腫瘤標(biāo)志物(CA19-9、CEA、CA724等)、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)等，以了解患者全身及主要臟器狀況，判斷有無(wú)治療禁忌證，并用作療效評(píng)價(jià)指標(biāo)；(3)影像學(xué)檢查:完善心電圖、胸部正側(cè)位片檢查。初次治療且無(wú)病理診斷者，需胰腺超聲和PET/CT等兩種以上影像學(xué)檢查提示具有胰腺癌影像學(xué)特點(diǎn)，掃描范圍應(yīng)包括胰腺全部；(4)術(shù)前簽署知情同意書(shū)，告知風(fēng)險(xiǎn)及可能并發(fā)癥；(5)術(shù)前用藥灌注化療前半小時(shí)給予非那根肌注鎮(zhèn)靜，5-HT3受體抑制劑等止吐藥，靜脈推注；(6)器械準(zhǔn)備:包括穿刺針、超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)管鞘，導(dǎo)管，化療藥盒(皮下化療藥盒置入術(shù)使用)。常用導(dǎo)管包括4～6F RH、Cobra導(dǎo)管以及微導(dǎo)管等；(7)用藥方法：以腫瘤細(xì)胞藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果為指導(dǎo)；無(wú)病理診斷及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，結(jié)合CT、MRI等影像學(xué)表現(xiàn)，參考UICC治療胰腺癌經(jīng)典方案，如吉西他濱、氟尿嘧啶等。濃度依賴(lài)性藥物灌注時(shí)間2～4 h，時(shí)間依賴(lài)性藥物1～2個(gè)細(xì)胞周期。吉西他濱等非時(shí)間依賴(lài)性藥物灌注2 h左右；氟尿嘧啶可采用500～700 mg/m2連續(xù)2 d持續(xù)性灌注化療。

4.3 操作方法 患者取仰臥位；常規(guī)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，腹股溝局部麻醉，Seldinger’s法穿刺股動(dòng)脈，放置動(dòng)脈鞘，選擇性動(dòng)脈插管。

選擇性動(dòng)脈插管[34]：將導(dǎo)管分別選擇性置于腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影(造影持續(xù)至靜脈期，觀(guān)察靜脈受侵情況)，若可見(jiàn)腫瘤供血血管，則超選至供血?jiǎng)用}灌注化療。改良區(qū)域灌注技術(shù)：超選至腸系膜上動(dòng)脈的胰腺供血?jiǎng)用}，用微彈簧圈進(jìn)行栓塞，使胰腺由腹腔動(dòng)脈和其分支進(jìn)行供血，該方法理論依據(jù)為經(jīng)灌注藥物的再分配，可減輕化療藥物對(duì)腸道的影響，提高療效。

若未見(jiàn)腫瘤供血?jiǎng)用}，則根據(jù)腫瘤部位、侵犯范圍及供血情況確定靶血管，建議：胰頭、胰頸部腫瘤經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈灌注化療；胰體尾部腫瘤視腫瘤侵犯范圍、血管造影情況，經(jīng)腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈灌注化療；伴肝轉(zhuǎn)移者同時(shí)經(jīng)肝固有動(dòng)脈灌注化療，若造影下見(jiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的血供較豐富，可給予栓塞治療，栓塞劑可選用超液化碘油或顆粒栓塞劑。有學(xué)者認(rèn)為，動(dòng)脈供血不豐富，可以栓塞非主要?jiǎng)用}后，再保留主要?jiǎng)用}進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)灌注化療[29]。

藥物選擇上可選用吉西他濱、氟尿嘧啶、伊立替康、奧沙利鉑、白蛋白紫杉醇等。原則上不超過(guò)3聯(lián)用藥[35-37]。給藥方式上可以術(shù)中一次動(dòng)脈沖擊性灌注化療，亦可持續(xù)性動(dòng)脈灌注化療，或采用動(dòng)脈熱灌注化療[38]。(1) 一次沖擊性灌注化療可于術(shù)中完成，建議為吉西他濱800～1000 mg/m2，氟尿嘧啶500～700 mg/m2，四氫葉酸200 mg，單藥或聯(lián)合應(yīng)用?？?～3 周重復(fù)，或疼痛治療緩解后再發(fā)時(shí)重復(fù)。(2)持續(xù)性灌注化療包括留置導(dǎo)管持續(xù)性灌注化療和皮下灌注藥盒系統(tǒng)置入術(shù)。持續(xù)性灌注化療可選擇細(xì)胞周期特異性藥物和/或非特異性藥物，在用藥方法、灌注時(shí)間等可計(jì)劃性和可控性方面均優(yōu)于單次沖擊灌注化療，灌注時(shí)間根據(jù)藥物的特性決定，如氟尿嘧啶可采用500～700 mg/m2連續(xù)2 d持續(xù)性灌注化療，重復(fù)周期同一次沖擊性灌注化療。(3)熱灌注化療是指將相應(yīng)的依據(jù)腫瘤生理學(xué)特征以及藥物敏感性試驗(yàn)所選擇的化療藥物，在進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)灌注化療前將生理鹽水加熱到一定溫度(如60 ℃)后，由動(dòng)脈導(dǎo)管直接灌注，以增加腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性，有選擇地殺傷腫瘤細(xì)胞而不傷及正常胰腺組織，延長(zhǎng)患者生存期。

4.4 術(shù)后處理 充分補(bǔ)液、保肝、對(duì)癥治療(止吐、退熱等)3～5 d；必要時(shí)抗生素治療；術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、血清淀粉酶等。

4.5 常見(jiàn)并發(fā)癥 與血管內(nèi)操作相關(guān)的并發(fā)癥如血腫、動(dòng)脈夾層形成、動(dòng)脈痙攣、閉塞等。與化療藥物相關(guān)的并發(fā)癥如胰腺炎、惡心、嘔吐、疼痛、發(fā)熱、骨髓抑制、肝功能損害、腎功能損害等。與機(jī)體抵抗力下降和/或藥物相關(guān)并發(fā)癥如消化道出血/應(yīng)激性潰瘍等。

4.6 療效評(píng)價(jià)與隨訪(fǎng)要求[39-51]建議每月隨訪(fǎng)1次；進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)(推薦使用ECOG評(píng)分系統(tǒng))和血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查。

4.7 護(hù)理

4.7.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)向患者解釋手術(shù)目的，以取得合作;(2)術(shù)前4 h不進(jìn)固體或難以消化食物;(3)術(shù)前按醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐藥。

4.7.2 術(shù)后護(hù)理 (1)動(dòng)脈留置導(dǎo)管的護(hù)理：插管成功后將導(dǎo)管鞘和導(dǎo)管固定在穿刺部位，只暴露出三通接頭部分，連接電腦輸液泵控制藥物劑量持續(xù)給藥，每日更換輸液管道一副，注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，觀(guān)察有無(wú)出血傾向。為避免導(dǎo)管移位、彎曲，連接輸液管道處要固定妥當(dāng)，并加強(qiáng)巡視。指導(dǎo)并協(xié)助家屬定時(shí)為其按摩該側(cè)下肢，穿刺點(diǎn)敷料隔日更換，嚴(yán)密觀(guān)察有無(wú)滲液、出血及炎癥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。(2)觀(guān)察患者給藥后的副反應(yīng)：患者可有發(fā)熱，消化道的不適癥狀，可按醫(yī)囑對(duì)癥處理。(3)術(shù)側(cè)肢體觀(guān)察：嚴(yán)密觀(guān)察術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、肢體溫度、色澤，詢(xún)問(wèn)患者是否有疼痛、麻木感覺(jué)。如果發(fā)現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失、皮膚蒼白、遠(yuǎn)端肢體發(fā)冷等，立即采取相關(guān)措施。術(shù)側(cè)制動(dòng)期間指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)。(4)拔管后的護(hù)理：動(dòng)脈灌注結(jié)束后拔管，術(shù)側(cè)下肢嚴(yán)格制動(dòng)，重點(diǎn)觀(guān)察穿刺點(diǎn)周?chē)袩o(wú)出血、血腫，檢查皮膚是否變硬、有無(wú)包塊、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體末梢血液循環(huán)情況。穿刺處拔管后加壓包扎，沙袋加壓穿刺部位6 h，12 h松繃帶，24 h后可下床活動(dòng)。

5 晚期胰腺癌的經(jīng)皮125I粒子植入治療

5.1 適應(yīng)證與禁忌證

5.1.1 適應(yīng)證 (1)胰腺癌轉(zhuǎn)移灶及局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；(2)預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月,不能手術(shù)切除者；(3)不愿意或因其他伴隨疾病不能接受根治性手術(shù)者；(4)預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月，為緩解持續(xù)性上腹及腰背部疼痛可慎重選擇本治療；(5)胰腺腫瘤切除術(shù)中殘留病灶和/或瘤床位置；(6)原發(fā)胰腺腫瘤最大直徑>6.0 cm者應(yīng)慎重選擇腫瘤減荷[52]。

5.1.2 禁忌證 (1)臨床有明確證據(jù)證明胰腺腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移；(2)多器官功能衰竭者；(3)胰腺惡性腫瘤合并急性期胰腺炎癥者；(4)合并凝血功能障礙，經(jīng)藥物治療，不能改善者；(5)合并嚴(yán)重糖尿病，經(jīng)降糖治療，血糖仍在16.7 mmol/L以上者；(6)合并菌血癥、膿毒血癥者。

5.2 放射治療處方劑量以及治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS) 推薦放射治療處方劑量為110～160 mGy。125I粒子活度0.38～0.80 mCi/粒。粒子數(shù)量計(jì)算采用Cevc’s公式，總粒子數(shù)=(長(zhǎng)+寬+厚)/3×5÷每個(gè)粒子活度。建議依據(jù)病理惡性程度分型，使用不同活性度的粒子，惡性程度越高，選擇粒子活性度越高。

TPS設(shè)計(jì)依據(jù)：CT及超聲等了解胰腺病灶大小、形態(tài)及與周邊組織器官如胰管、十二指腸、胃、門(mén)靜脈等的關(guān)系;PET-CT了解胰腺腫瘤病灶功能范圍。

TPS設(shè)計(jì)原則：穿刺途徑避開(kāi)重要血管、神經(jīng)、淋巴引流區(qū)；輻射覆蓋胰腺腫瘤病灶功能范圍，盡量輻射均勻，粒子分布均勻。

5.3 圍手術(shù)期處理

5.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)胰腺惡性腫瘤合并梗阻性黃疸者，建議先行PTCD、ERCP下行鼻膽引流或膽道支架置入術(shù)等，解除膽道梗阻。同時(shí)予以保肝藥物治療，短時(shí)間內(nèi)使恢復(fù)肝功能至可以承受麻醉、手術(shù)水平。術(shù)前注意補(bǔ)充維生素K3。(2)術(shù)前常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素2～3 d，3 mg 肌肉注射，1次/d。(3)其余術(shù)前準(zhǔn)備與普通外科手術(shù)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備相同。(4)125I粒子準(zhǔn)備，術(shù)后輻射防護(hù)準(zhǔn)備。

5.3.2 手術(shù)操作 (1)體表放置標(biāo)記網(wǎng)格后CT平掃，按照術(shù)前TPS設(shè)計(jì)穿刺途徑，體表標(biāo)記穿刺點(diǎn)。(2)常規(guī)消毒、鋪巾。(3)按照治療計(jì)劃的角度和深度，穿刺成功后，CT復(fù)掃明確穿刺針位置，并適當(dāng)調(diào)整。(4)按照治療計(jì)劃在各層面和深度，植入計(jì)劃所需125I粒子，粒子間距依據(jù)腫瘤的惡性程度和基因檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整,拔針。(5)再次CT復(fù)掃，明確125I粒子數(shù)量及分布。(6)行PET-CT掃描，了解125I粒子輻射分布是否符合TPS設(shè)計(jì)。如病灶仍有輻射冷區(qū)，可2周后無(wú)并發(fā)癥情況下行Ⅱ期125I粒子植入術(shù)[52-54]。

5.3.3 術(shù)后觀(guān)察及處理 (1)術(shù)后禁食6 h。(2)術(shù)后觀(guān)察患者一般生命體征情況，有無(wú)腹痛、腹脹；大便顏色。24 h內(nèi)復(fù)查血尿淀粉酶、血脂肪酶，大便常規(guī)及隱血。如有腹腔引流，注意觀(guān)察引流液是否較術(shù)前增多，可查術(shù)后腹腔引流液淀粉酶。(3)如穿刺途徑經(jīng)過(guò)肝、胃、十二指腸等，術(shù)后預(yù)防性用抗生素1～3 d。用胃腸道黏膜保護(hù)劑、抑制胃酸分泌藥物1周。(4)術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用生長(zhǎng)抑素3 d，3 mg肌肉注射，1次/d。

5.4 常見(jiàn)并發(fā)癥

5.4.1 胰瘺 穿刺損傷胰管所致。按照急性胰腺炎NCCN治療原則進(jìn)行治療。術(shù)中穿刺應(yīng)避免損傷主胰管。常規(guī)處理原則：禁食，胃腸減壓，運(yùn)用抑制胰酶分泌藥物，營(yíng)養(yǎng)支持等。一般可治愈。

5.4.2 胃腸道癥狀 常見(jiàn)腹脹、惡心、嘔吐、食欲減退等，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并因?yàn)?25I粒子輻射區(qū)域距離胃、十二指腸較近從而引起放射性炎癥。以預(yù)防為主，在制定TPS時(shí)應(yīng)注意控制輻射范圍及處方劑量。應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥及胃腸道黏膜保護(hù)劑，以及胃酸抑制劑治療，癥狀可在短時(shí)間內(nèi)緩解。

5.4.3 術(shù)后腹腔積液 常見(jiàn)病因：(1)營(yíng)養(yǎng)狀況差，低蛋白血癥；(2)粒子造成腫瘤及周?chē)M織放射性炎癥產(chǎn)生腹腔積液；(3)腫瘤組織放射性水腫壓迫門(mén)靜脈引起回流不暢，引起門(mén)靜脈壓力增高產(chǎn)生腹腔積液。予以充分營(yíng)養(yǎng)支持及生長(zhǎng)抑素治療，腹水可緩慢吸收。

5.4.4 粒子移位 粒子可能遷移至肝、肺等部位，系在穿刺后釋放過(guò)程中，粒子誤入門(mén)靜脈、下腔靜脈所致，大多無(wú)需特殊處理。

5.4.5 感染、大出血、乳糜漏 臨床少見(jiàn)，對(duì)癥處理后一般可治愈。對(duì)于大出血，建議進(jìn)行出血靶動(dòng)脈栓塞。

5.5 護(hù)理

5.5.1 術(shù)前護(hù)理 (1)協(xié)助做好各種術(shù)前檢查,包括血、尿、便常規(guī)，出凝血時(shí)間，肝、腎功能、血糖等生化指標(biāo)；心電圖檢查。準(zhǔn)備好患者的影像資料、B超、胸片、CT等；(2)做好患者的心理護(hù)理,介紹治療目的、方法、手術(shù)進(jìn)程、療效等；(3)備好局麻藥物；(4)根據(jù)醫(yī)囑，術(shù)前30 min給予非那根25 mg肌注，帶好病歷。

5.5.2 術(shù)后護(hù)理 (1)注意觀(guān)察穿刺點(diǎn)出血情況，保持傷口敷料的清潔、干燥，若被滲血、滲液污染，敷料要及時(shí)更換；(2)注意觀(guān)察穿刺局部有無(wú)感染發(fā)生；(3)注意異位栓塞癥狀及周?chē)M織有無(wú)損害；(4)觀(guān)察生命體征；(5)做好放射性防護(hù)。環(huán)境管理：術(shù)后患者應(yīng)住單間或用鉛衣防護(hù)，縮小其活動(dòng)范圍，減少與其他患者接觸，保持室內(nèi)空氣流動(dòng)，室溫應(yīng)控制在22～25 ℃，減少熱氣與散在射線(xiàn)結(jié)合污染環(huán)境。人員管理：對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理操作及放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)工作人員需近距離治療護(hù)理時(shí)，戴鉛制防護(hù)圍裙、防護(hù)頸脖、防護(hù)眼鏡，或采用自制鉛防護(hù)小中單，遮蓋住患者的粒子植入部位，在保證工作質(zhì)量的前提下，固定護(hù)理人員，盡可能集中完成各類(lèi)護(hù)理操作，以減少與患者的接觸時(shí)間。限制患者家屬的探視時(shí)間及人員。家庭護(hù)理：粒子植入4個(gè)月內(nèi)與患者接觸采取一定的防護(hù)措施，兒童孕婦不能與患者同住一個(gè)房間。

6 晚期胰腺癌的經(jīng)皮射頻與微波治療

6.1 適應(yīng)證與禁忌證

6.1.1 適應(yīng)證 (1)晚期胰腺癌介入治療術(shù)后；(2)不能手術(shù)切除的，預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月的胰腺癌患者；(3)不愿意接受胰腺癌切除手術(shù)患者；(4)預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月，為緩解持續(xù)性上腹部疼痛可慎重選擇；(5)原發(fā)胰腺腫瘤最大直徑>7 cm者應(yīng)慎重選擇減瘤治療。

6.1.2 禁忌證 (1)臨床有明確證據(jù)證明胰腺腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移；(2)惡病質(zhì)患者；(3)合并急性期胰腺炎癥者；(4)合并凝血功能障礙，藥物治療不能改善者；(5)合并嚴(yán)重糖尿病，經(jīng)降糖治療，血糖不能控制在15.6 mmol/L以下者；(6)合并菌血癥、膿毒血癥者。

6.2 射頻與微波的選擇

6.2.1 射頻與微波的功率確定 根據(jù)腫瘤大小、位置和內(nèi)部結(jié)構(gòu)(病理惡性程度、藥物/基因檢測(cè)報(bào)告)，以及CT/MR病灶強(qiáng)化及壞死程度，可以選擇T20～T40的不同電極。有關(guān)電極的種類(lèi)、數(shù)量、間距等見(jiàn)表2。

6.2.2 針數(shù)及手術(shù)途徑的選擇 (1)射頻消融術(shù)：推薦CT定位下治療(穿刺前可服用2%碘水100 ml,以顯示胃腸道情況與腫瘤關(guān)系)或開(kāi)腹直視手術(shù)。由于胰腺嵌于十二指腸及胃形成的“C”形凹陷內(nèi)，周?chē)^多空腔臟器，故B超定位欠佳，CT由于其較好的分辨率在經(jīng)皮穿刺路徑中成為首選。開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，并存在麻醉風(fēng)險(xiǎn)，但其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中可同時(shí)活檢明確病理，對(duì)易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的腹腔臟器如肝臟等可行探查術(shù)，對(duì)合并有膽道及十二指腸梗阻的患者可行旁路手術(shù)，改善梗阻癥狀，并可及時(shí)處理術(shù)中血管損傷、膽道損傷等并發(fā)癥。(2)穿刺途徑：應(yīng)盡可能避開(kāi)重要臟器及血管，如胰管、膽管等。(3)根據(jù)腫瘤大小確定消融電極數(shù)量，一般選擇1～3針、間隔2.0 cm呈等邊三角形排列。(4)微波消融因其消融形態(tài)可控性差，須慎重選擇。原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶直徑>5.0 cm，可優(yōu)先選用腫瘤減瘤治療，推薦參考微波功率劑量范圍為70～90 W，消融時(shí)間為12～15 min，建議每消融5 min左右進(jìn)行病灶的定位掃描，以觀(guān)察被消融病灶的改變，確定再次消融的時(shí)間長(zhǎng)短。

表2 射頻與微波治療胰腺癌的參量及相關(guān)參數(shù)

6.3 圍手術(shù)期處理

6.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)胰腺惡性腫瘤合并梗阻性黃疸者，建議先行PTCD、ERCP等手術(shù)，解除膽道梗阻。同時(shí)予以保肝藥物治療，短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)肝功能至可以承受麻醉、手術(shù)水平。術(shù)前注意補(bǔ)充維生素K3；(2)術(shù)前常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素2～3 d，3 mg肌肉注射，1次/d；(3)其余術(shù)前準(zhǔn)備與普通外科手術(shù)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備相同。

6.3.2 手術(shù)操作 (1)體表放置標(biāo)記網(wǎng)格后CT平掃，按照術(shù)前設(shè)計(jì)穿刺途徑，體表標(biāo)記穿刺點(diǎn)，有條件的單位可使用穿刺機(jī)器人配合；(2)消毒、鋪巾；(3)按照計(jì)劃穿刺后，CT復(fù)掃確定穿刺針位置，并適當(dāng)調(diào)整；(4)按照設(shè)定功率及時(shí)間進(jìn)行消融；(5)CT再次復(fù)掃，明確活性病灶及有無(wú)出血等并發(fā)癥；(6)有條件者可行PET-CT掃描，了解消融病灶是否達(dá)到完全消融。由于胰腺癌在射頻消融過(guò)程中，消融部位疼痛較明顯，患者條件允許的情況下應(yīng)給予全身及靜脈麻醉。如是經(jīng)皮穿刺消融，需要患者呼吸配合，可于射頻針穿刺到位后，消融病灶前給予麻醉。

6.3.3 術(shù)后觀(guān)察及處理 (1)術(shù)后禁食6 h；(2)術(shù)后觀(guān)察患者一般生命體征情況，有無(wú)腹痛、腹脹；大便顏色。24 h內(nèi)復(fù)查血尿淀粉酶、血脂肪酶，便常規(guī)及隱血。如有腹腔引流，注意觀(guān)察引流液量是否較術(shù)前增多，可查術(shù)后腹腔引流液淀粉酶；(3)如穿刺途徑經(jīng)過(guò)肝、胃、十二指腸等，術(shù)后預(yù)防性用抗生素1～3 d，用胃腸動(dòng)力藥及胃腸道黏膜保護(hù)劑、抑制胃酸分泌藥物1周；(4)術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用生長(zhǎng)抑素3 d，3 mg 肌肉注射，1次/d。

6.4 常見(jiàn)并發(fā)癥

6.4.1 胰瘺 穿刺損傷胰管所致。按照急性胰腺炎NCCN治療原則進(jìn)行治療。術(shù)中穿刺應(yīng)避免損傷主胰管。常規(guī)處理原則：禁食，胃腸減壓，抑制胰酶分泌藥物，營(yíng)養(yǎng)支持等。一般可治愈。

6.4.2 胃腸道癥狀 常見(jiàn)腹脹、惡心、嘔吐、食欲減退等，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥、黏膜保護(hù)劑及胃酸抑制劑治療，癥狀可在短時(shí)間內(nèi)緩解。

6.4.3 術(shù)后腹腔積液 予以充分營(yíng)養(yǎng)支持及生長(zhǎng)抑素治療，腹腔積液可緩慢吸收。

6.4.4 感染、大出血、乳糜漏 臨床少見(jiàn)，對(duì)癥處理后一般可治愈。對(duì)于大出血，建議進(jìn)行出血靶動(dòng)脈栓塞。

6.5 護(hù)理

6.5.1 術(shù)前護(hù)理 (1)協(xié)助做好各種術(shù)前檢查：血、尿、便常規(guī)；出凝血時(shí)間；肝、腎功能、血糖等生化指標(biāo)；心電圖。準(zhǔn)備好患者的影像資料、B超、胸片、CT等；(2)按腫瘤不同部位做好相應(yīng)術(shù)中準(zhǔn)備；(3)做好患者的心理護(hù)理，介紹治療目的、方法、手術(shù)進(jìn)程、療效等；(4)經(jīng)腹全麻的患者術(shù)前禁食12 h；(5)根據(jù)醫(yī)囑打術(shù)前針，帶好病歷，護(hù)送患者進(jìn)手術(shù)室。

6.5.2 術(shù)后護(hù)理 (1)監(jiān)測(cè)生命體征及傷口出血情況：根據(jù)醫(yī)囑給予吸氧、止血?jiǎng)?、抗生素等。穿刺處傷口敷料要保持清潔、干燥，如被滲血、滲液污染要及時(shí)更換，防止傷口感染的發(fā)生；(2)根據(jù)術(shù)中麻醉方式選擇臥位及飲食，全麻患者按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理。經(jīng)腹穿刺時(shí)因穿刺針經(jīng)過(guò)胃腸道，故術(shù)后需禁食24 h；(3)測(cè)體溫連續(xù)8次，注意有無(wú)感染的發(fā)生；(4)觀(guān)察局部有無(wú)疼痛，經(jīng)腹穿刺者觀(guān)察其腹部體征，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)處理；(5)注意患者皮膚有無(wú)燙傷表現(xiàn)。

7 晚期胰腺癌常見(jiàn)并發(fā)癥的臨床處置

7.1 梗阻性黃疸

7.1.1 原因 胰頭部腫瘤，肝門(mén)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

7.1.2 處置策略 (1)PTCD。一般情況下可行內(nèi)外引流，若肝門(mén)部梗阻嚴(yán)重者，可先行外引流3～7 d，等梗阻部位炎癥水腫消失后，再行內(nèi)外引流。其優(yōu)點(diǎn)是技術(shù)要求較簡(jiǎn)單，路徑短，操作簡(jiǎn)便，容易推廣。缺點(diǎn)是有創(chuàng)傷。(2)ERCP。一般情況下可行內(nèi)外引流，若肝門(mén)部梗阻嚴(yán)重者，可先行外引流3～7 d，等梗阻部位炎癥水腫消失后，再行內(nèi)外引流。其優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)。其缺點(diǎn)是技術(shù)要求高，路徑長(zhǎng)，操作相對(duì)困難。(3)膽道支架植入。根據(jù)梗阻的原因不同，選擇不同規(guī)格的支架，在肝功能基本恢復(fù)正常后植入支架。有關(guān)PTCD、ERCP及膽道支架具體要求和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，參見(jiàn)其他專(zhuān)業(yè)委員會(huì)相關(guān)指南[55-56]。

7.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

7.2.1 定義 腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單個(gè)或融合淋巴結(jié)累計(jì)直徑>1.0 cm。

7.2.2 處置策略 同本指南中胰腺癌及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶處理方法。

7.3 胃腸道梗阻

7.3.1 原因 (1)腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫胃腸道;(2)胰腺癌病灶壓迫;(3)胰腺癌術(shù)后吻合口狹窄;(4)腫瘤播散致腸管和系膜糾結(jié)皺縮腸管狹窄。

7.3.2 處置策略 (1)胃腸減壓。置入胃腸營(yíng)養(yǎng)管至胃腸道梗阻段遠(yuǎn)端3～7 d，等梗阻部位炎癥水腫消失后，再行支架植入;(2)胃腸道支架植入。根據(jù)梗阻的原因、部位不同，選擇不同規(guī)格的支架。有關(guān)胃腸道支架具體要求和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，參見(jiàn)其他專(zhuān)業(yè)委員會(huì)相關(guān)指南。

7.4 頑固性疼痛

7.4.1 原因 (1)腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫;(2)胰腺癌病灶壓迫;(3)腹腔神經(jīng)節(jié)受侵犯。

7.4.2 處置策略 (1)射頻消融;(2)腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù);(3)疼痛三階梯治療原則。有關(guān)射頻消融具體要求和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，參見(jiàn)其他專(zhuān)業(yè)委員會(huì)相關(guān)指南。

8 晚期胰腺癌經(jīng)皮穿刺腫瘤內(nèi)化學(xué)誘導(dǎo)免疫療法治療[51-57]

8.1 適應(yīng)證 (1)晚期胰腺癌介入治療術(shù)后;(2)不能手術(shù)切除、預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月的胰腺癌患者;(3)不愿意接受胰腺癌切除手術(shù)患者。

8.2 禁忌證 (1)臨床有明確證據(jù)證明胰腺腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移;(2)惡病質(zhì)患者;(3)合并急性期胰腺炎癥者;(4)合并凝血功能障礙，藥物治療不能改善者;(5)合并嚴(yán)重糖尿病，降糖治療血糖不能控制在15.6 mmol/L以下者;(6)合并菌血癥、膿毒血癥者，不能接受射頻與微波治療。

8.3 器材和藥物 23 G×150 mm和25 G×90 mm穿刺針，高壓注射器，超聲/CT。藥物組合為化療藥物阿糖胞苷(Ara-C)、阿霉素(ADM)+水溶性緩釋劑+免疫佐劑(DNP)。

8.4 治療方法 (1)治療前做相關(guān)檢查。治療前15 min患者肌內(nèi)注射布桂嗪0.1 g、立止血1 KU或酚磺乙胺1.0 g，昂丹司瓊4～8 mg以預(yù)防治療后疼痛、出血和嘔吐。如在CT引導(dǎo)下治療，治療前口服1%～2%泛影葡胺溶液500 ml。(2)治療時(shí)首先由超聲和/或CT引導(dǎo)定位穿刺點(diǎn),測(cè)定皮膚穿刺點(diǎn)至腫瘤中心的距離，2%利多卡因溶液局麻，持穿刺針沿超聲和/或CT定位方向刺入腫瘤中心，并經(jīng)B超和/或CT證實(shí)在腫瘤中心部位后，抽出針芯，接高壓注射器，注射緩釋液，使藥物在腫瘤內(nèi)呈飽和狀態(tài)。注射藥物劑量(ml)=腫瘤直徑(<5 cm)×2．0或腫瘤直徑(>5 cm)×1.5。(3)注射完畢后稍停片刻，拔出穿刺針，無(wú)菌紗布覆蓋穿刺部位，膠布固定。治療后1～3 d內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，以免發(fā)生十二指腸梗阻，有伴隨癥狀者給予對(duì)癥處理。

8.5 注意事項(xiàng) 穿刺必須要精確定位，爭(zhēng)取一次穿刺成功，減少對(duì)胃腸的損傷。注射過(guò)程中，如患者出現(xiàn)疼痛，可注射利多卡因后再注射藥物。治療后如產(chǎn)生胰腺腫瘤的急性炎性反應(yīng)，應(yīng)按照急性胰腺炎進(jìn)行常規(guī)處理。

9 晚期胰腺癌的介入治療方法的優(yōu)化選擇

晚期胰腺癌患者應(yīng)盡早對(duì)原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶同時(shí)進(jìn)行cTAI聯(lián)合物理治療的綜合治療方法。cTAI能有效的控制胰腺癌的原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶，化療方案應(yīng)依據(jù)腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性確定，物理治療包括原發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶的粒子、射頻和微波治療，具體方法選擇應(yīng)依據(jù)腫瘤的部位、血供及內(nèi)部結(jié)構(gòu)確定(表3)[54-57]。

表3 晚期胰腺癌介入方法選擇方案

胰頭部腫瘤以影像學(xué)引導(dǎo)下，經(jīng)皮125I粒子植入治療為主，體尾部腫瘤以影像學(xué)引導(dǎo)下，經(jīng)皮射頻、微波為主；腫瘤血供不豐富者，以物理治療為主(圖1)。

在提高患者臨床免疫力的前提下，cTAI應(yīng)作為首選方法，物理治療是其有效補(bǔ)充，二者可以交互、重復(fù)應(yīng)用[49-58]。

9.1 持續(xù)性動(dòng)脈內(nèi)灌注化療(cTAI) cTAI 導(dǎo)管留置位置，依據(jù)腫瘤的發(fā)病部位不同而異，胰頭腫瘤，留置于十二指腸上、下動(dòng)脈；胰體部腫瘤，留置于胰背動(dòng)脈、胰橫動(dòng)脈；胰尾部腫瘤，留置于胰大動(dòng)脈、交界動(dòng)脈?；煼桨缸裾找韵略瓌t：首先以腫瘤藥敏實(shí)驗(yàn)報(bào)告為依據(jù)；其次，缺乏或無(wú)病理學(xué)診斷時(shí)，結(jié)合CT、MRI等影像學(xué)表現(xiàn)，參考UICC治療經(jīng)典方案進(jìn)行。藥物持續(xù)灌注時(shí)間：非時(shí)間依賴(lài)性藥物(如吉西他濱等)2 h左右；時(shí)間依賴(lài)性藥物(如5-FU等)20 h左右[59-61]。

9.2125I粒子植入 首先，明確腫瘤大小、形態(tài)、部位、與鄰近臟器解剖關(guān)系，確定穿刺路徑；其次，TPS確定具體粒子數(shù)目及125I植入部位。治療遵循以下原則：距病灶中心最近、鄰近器官損傷最小、操作簡(jiǎn)便。粒子層距和間距依據(jù)腫瘤的活性程度及基因檢測(cè)結(jié)果可以在5～10 mm之間調(diào)整，詳見(jiàn)圖1。

除常規(guī)介入術(shù)前準(zhǔn)備外，術(shù)前1 d禁食，生長(zhǎng)抑素24 h持續(xù)靜滴抑制和降低術(shù)后繼發(fā)胰腺炎的發(fā)生率。CT引導(dǎo)下，完成活檢和植入125I粒子，術(shù)后CT確認(rèn)粒子分布是否合乎設(shè)計(jì)方案，有無(wú)缺失或移位，同時(shí)明確有無(wú)局部血腫及其他器官損害。術(shù)后繼續(xù)禁食、生長(zhǎng)抑素24 h持續(xù)靜滴，予以靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及止血治療1～3 d；觀(guān)察血壓、腹痛、淀粉酶等變化。

9.3 射頻/微波治療 首先，明確腫瘤大小、形態(tài)、部位、鄰近臟器解剖關(guān)系；其次，確定用針數(shù)量、穿刺路徑；再依據(jù)影像學(xué)腫瘤大小和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，確定射頻/微波治療的功率和時(shí)間。治療遵循以下原則：距病灶中心最近、鄰近器官損傷最小、操作簡(jiǎn)便。退針過(guò)程中，要適當(dāng)灼燒封閉針道，以減少針道出血、防止腫瘤種植轉(zhuǎn)移。其他圍手術(shù)處理同粒子植入。

9.4 介入治療策略 晚期胰腺癌患者，cTAI是首選治療手段；其次，cTAI治療后存在以下表現(xiàn)： 腫瘤病灶繼續(xù)增大，瘤體不能持續(xù)縮小，患者體質(zhì)不能耐受，應(yīng)考慮運(yùn)用125I粒子植入、射頻或微波消融治療。

9.5 粒子、射頻和微波的選擇原則 (1)為了避免損傷胰管、膽管及鄰近十二指腸降段，胰頭部腫瘤多選用125I粒子植入；建議病灶數(shù)目同一部位<3個(gè)、直徑<5.0 cm或者3個(gè)部位、病灶<3.0 cm，基因ROBO3↑/miR-250b↓等以經(jīng)皮物理治療為主，消融功率增加5%～10%與時(shí)間延長(zhǎng)10%～15%，粒子植入間距縮小為5～8 mm；(2)體尾部腫瘤，可選用cTAI-125I粒子植入-cTAI模式，或cTAI-射頻/微波消融-cTAI模式；也可選用cTAI-射頻/微波消融后，部分殘余病灶再加用125I粒子植入模式。

10 晚期胰腺癌的介入治療的隨訪(fǎng)與療效監(jiān)測(cè)方法

10.1 臨床療效

10.1.1 一般資料比較 本資料總結(jié)6家三級(jí)甲等醫(yī)院(包括哈醫(yī)大腫瘤醫(yī)院、山東大學(xué)二院、蘭大一附院、貴醫(yī)大附院、麗水市中心醫(yī)院和同濟(jì)十院)在2009年1月-2014年12月的相關(guān)資料，符合入組標(biāo)準(zhǔn)610例患者，其中失訪(fǎng)19例，失訪(fǎng)率為3.11%。在入組的患者中男性370例、女性240例，平均年齡(67.24±12.46)歲(28～90歲)，隨機(jī)分為對(duì)照組(常規(guī)靜脈化療)、cTAI組(TAI治療)、cTAI聯(lián)合組(TAI治療聯(lián)合物理治療，包括原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移病灶的粒子、射頻、微波治療)三組?；颊咧委熐耙话阗Y料見(jiàn)表4。治療前組間在腫瘤體積、腎功能狀態(tài)等方面均衡性良好，其中梗阻性黃疸和腹腔積液存在差異，原因是常規(guī)靜脈化療組與TAI治療必須要求肝功能恢復(fù)正?；蚧菊?。

表4 三組患者治療前一般資料比較

10.1.2 三組患者總體生存期分析 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示三組患者治療后的總體生存時(shí)間(OS)分別為(6.13±5.40)個(gè)月、(10.52±8.17)個(gè)月和(13.80±8.86)個(gè)月，三組間存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.000，log-rank檢驗(yàn))(圖2)。

10.1.3 mRECIST分析 三組間臨床緩解率比較分析，對(duì)照組臨床緩解率為17.7%，cTAI組為41.9%，cTAI聯(lián)合組為47.5%，三組間總體臨床緩解率差異顯著(χ2檢驗(yàn)，P=0.000)，進(jìn)一步組間兩兩對(duì)照分析顯示，cTAI組及cTAI聯(lián)合組緩解率明顯高于對(duì)照組(表5)。

10.1.4 三組間生存率比較 三組間6、12、18個(gè)月的生存率比較，cTAI組、cTAI聯(lián)合組比對(duì)照組表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)(χ2檢驗(yàn)，P值分別為0.000、0.000、0.001)(表6～8)。

10.2 與國(guó)內(nèi)外同類(lèi)研究的比較[62-68]

10.2.1 動(dòng)脈化療與常規(guī)化療比較 本研究對(duì)照組的OS為(6.13±5.40)個(gè)月，其臨床療效與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)基本一致，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2檢驗(yàn)，P>0.05)。本研究中的cTAI組的OS為(10.52±8.17)個(gè)月，其臨床療效優(yōu)于常規(guī)化療組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2檢驗(yàn)，P<0.05)。

10.2.2 動(dòng)脈化療聯(lián)合物理治療與單純物理治療的比較 美國(guó)東部合作腫瘤小組近期的一項(xiàng)回顧性臨床試驗(yàn)研究提示[37]，晚期胰腺癌單純物理治療的OS為7.1個(gè)月，本研究cTAI聯(lián)合組的OS為13.8個(gè)月，其臨床療效明顯優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的單純物理治療的臨床療效(χ2檢驗(yàn)，P<0.05)。

10.2.3 動(dòng)脈化療聯(lián)合物理治療與常規(guī)化療聯(lián)合物理治療的比較 本研究cTAI聯(lián)合組OS為13.8個(gè)月，美國(guó)東部合作腫瘤小組常規(guī)化療聯(lián)合物理治療的OS為9.2個(gè)月[37]，動(dòng)脈化療聯(lián)合物理治療組的臨床療效明顯優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的常規(guī)化療聯(lián)合物理治療的臨床療效(χ2檢驗(yàn)，P<0.05)。

11 小結(jié)

綜上所述，對(duì)于不能手術(shù)切除的晚期胰腺癌患者來(lái)說(shuō)，cTAI、125I粒子植入、射頻和微波消融等介入治療是很好的選擇。根據(jù)腫瘤大小、形態(tài)、部位、鄰近臟器解剖關(guān)系等，選擇一種或多種介入治療方法，可有效提高晚期胰腺癌患者的總體生存期和生存質(zhì)量。隨著納米技術(shù)、基因技術(shù)、分子影像學(xué)技術(shù)及分子介入治療學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，晚期胰腺癌的療效將進(jìn)一步提高。

表5 三組間臨床緩解率比較[例 (%)]

表6 6個(gè)月三組間生存率比較[例 (%)]

表7 12個(gè)月三組間生存率比較[例 (%)]

致謝:

首先感謝國(guó)家放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心、中國(guó)癌癥研究基金會(huì)介入醫(yī)學(xué)委員會(huì)和中國(guó)介入醫(yī)學(xué)與生物技術(shù)工程委員會(huì)，對(duì)本次制定指南的大力支持；感謝中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院等30家國(guó)內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院?jiǎn)挝淮罅f(xié)助；感謝54位國(guó)內(nèi)從事胰腺癌介入治療相關(guān)方向著名專(zhuān)家的共同撰寫(xiě)與反復(fù)修改，使本指南得到日臻完善；以期規(guī)范晚期胰腺癌介入治療的臨床操作與標(biāo)準(zhǔn)，從整體上提高治療水平，改善患者的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。

執(zhí)筆者：

李茂全(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院介入血管外科；同濟(jì)大學(xué)介入血管研究所)

編寫(xiě)委員會(huì)單位及專(zhuān)家：

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院(李肖、李槐)；中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院(魏穎怡、肖越勇)；北京市腫瘤醫(yī)院(朱旭)；天津市腫瘤醫(yī)院(郭志、于海鵬)；武漢協(xié)和醫(yī)院(鄭傳勝)；浙江省腫瘤醫(yī)院(邵國(guó)良)；江蘇省腫瘤醫(yī)院(陳世唏)；哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(劉瑞寶)；中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(張福君)；四川省腫瘤醫(yī)院(許國(guó)輝)；云南省腫瘤醫(yī)院(黃明)；湖南省人民醫(yī)院(向華)；貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院(周石)；蘭州大學(xué)第一醫(yī)院(王文輝)；甘肅省人民醫(yī)院(車(chē)明)；東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院(滕皋軍、郭金和)；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(徐克、鐘紅珊、蘇洪英)；山東大學(xué)第二醫(yī)院(李玉亮)；珠海市人民醫(yī)院(陸驪工、李勇)；合肥市第二人民醫(yī)院(殷世武)；昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院(王家平)；濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(喬元崗)；浙江麗水市中心醫(yī)院(紀(jì)建松)；蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院(倪才方、朱曉黎)；新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(任偉新)；中國(guó)人民解放軍960醫(yī)院(孫鋼)；第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院(董偉華、肖湘生)；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院(王建華、顏志平)；上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院(程英升)；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院(王忠敏)；上海交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院(茅愛(ài)武)；第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院(楊繼金)；同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院(李茂全、曹傳武、呂中偉、韓世龍、潘龍、劉占舉、宋振順、王實(shí)、陳駿、倪葉斌、康黎)；學(xué)術(shù)秘書(shū)：曹傳武、李雪。