夏鑫 吳明華

研究數(shù)據(jù)表明,55歲以后,年齡每增長(zhǎng)10歲,急性腦梗死發(fā)生概率就增加1倍[1]。急性腦梗死病人中超過(guò)80歲的占30%[2]。靜脈應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑 (recombinant tissue plasminogenactivator,rt-PA)進(jìn)行溶栓治療是現(xiàn)階段急性腦梗死最常用的治療方法,其效果也最為明顯[3-4]。 然而,既往rt-PA靜脈溶栓治療將80歲以上高齡病人排除在外,臨床工作中,對(duì)高齡病人采取靜脈溶栓治療的顧慮在于其出血轉(zhuǎn)化和病死率增加,預(yù)后不良[5]。我國(guó)關(guān)于急性缺血性腦卒中靜脈溶栓相關(guān)研究表明,急性腦梗死病人的年齡越大,其出血概率及死亡率越高,但這樣并不會(huì)改變這類病人溶栓治療帶來(lái)的獲益[6]?！吨袊?guó)急性缺血性腦卒中診治指南》2018修訂版中提出,年齡不再是rt-PA靜脈溶栓的禁忌證[7]。本文探討≥85歲急性腦梗死病人rt-PA溶栓治療的療效及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病中心收治的急性腦梗死靜脈 rt-PA 溶栓病人,按年齡將病人分為60～69歲年齡組33例,70～80歲年齡組36例,≥85歲年齡組23例。 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)CT或MRI確診為急性腦梗死的病人;(2)發(fā)病在4.5 h以內(nèi),符合靜脈溶栓治療適應(yīng)證,并接受溶栓治療的病人;(3)病人或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)3個(gè)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重腦外傷或卒中;(2)既往有顱內(nèi)出血史;(3)存在動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形史;(4)近1周內(nèi),止血部位動(dòng)脈穿刺不易壓迫,或近期內(nèi)做過(guò)顱內(nèi)及椎管內(nèi)手術(shù);(5)SBP≥180 mmHg或DBP≥100 mmHg;(6)PLT<100×109/L;(7)近2 d內(nèi)采取過(guò)肝素治療,口服抗凝劑者國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.7或凝血酶原時(shí)間>15 s,使用凝血酶抑制劑或 Xa 因子抑制劑;(8)血糖<2.7 mmol/L;(9)活動(dòng)性內(nèi)出血;(10)伴有癲癇發(fā)作;(11)顱腦 CT 掃描結(jié)果顯示大腦中動(dòng)脈所支配區(qū)的三分之一范圍顯示低密度。

1.2 方法 所有病人統(tǒng)一采用我院注射用阿替普酶,規(guī)格:50 mg/20 mg(商品名:愛(ài)通立,德國(guó)柏林格殷格翰公司生產(chǎn))。按國(guó)際普遍標(biāo)準(zhǔn)劑量即 0.9 mg/kg 的標(biāo)準(zhǔn),給予靜脈滴注(最大劑量為90 mg),先在 1 min 內(nèi)快速靜推完總劑量的 10%,剩余劑量在 60 min 內(nèi)連續(xù)靜脈泵入,輸注結(jié)束后，所有病人常規(guī)給予生理鹽水沖管。在用藥期間和用藥后24 h內(nèi),禁止使用抗凝劑、抗PLT、降纖及溶栓藥物。所有病人在靜脈溶栓 24 h后行顱腦CT檢查，確定有無(wú)顱內(nèi)出血,明確排除出血禁忌后給予抗PLT等藥物治療。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1 基本資料:(1)危險(xiǎn)因素:吸煙、飲酒、高脂血癥、高血壓、T2DM、房顫、CHD、腫瘤病史等。(2)入院至溶栓時(shí)間(door to needle time,DNT),發(fā)病至溶栓時(shí)間(onset to needle time, ONT)。

1.3.2 療效指標(biāo):(1)以溶栓前、溶栓24 h后、治療14 d、治療90 d為時(shí)間節(jié)點(diǎn),分別對(duì)比3組病人的NIHSS評(píng)分及改良Rankin評(píng)分量表(modified Rankin scale，mRS)評(píng)分以評(píng)價(jià)3組神經(jīng)功能缺損改善情況及預(yù)后轉(zhuǎn)歸;(2)總體療效評(píng)價(jià)：參照第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定:① 基本痊愈:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%;② 顯著進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%;③ 進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%;④ 無(wú)效:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少或增加≤17%;⑤ 惡化:神經(jīng)功能缺損評(píng)分增加18%以上;⑥ 死亡。

1.3.3 安全性指標(biāo):比較3組顱內(nèi)出血、卒中再發(fā)(缺血性卒中、出血性卒中)、死亡(血管源性死亡、全因死亡)等事件的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 基本資料比較 3組間吸煙和T2DM的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他指標(biāo)組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組間ONT及DNT比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組基本資料比較(n)

2.2 療效指標(biāo)

2.2.1 NIHSS評(píng)分比較:3組病人治療前、溶栓后24 h、治療14 d及治療90 d NIHSS評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組NIHSS評(píng)分比較分)

2.2.2 mRS評(píng)分比較:3組病人治療前、溶栓后24 h、治療14 d及治療90 d mRS評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組病人mRS評(píng)分比較分)

2.2.3 療效比較:3組病人90 d總體療效比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組總體療效比較(n)

2.3 3組終點(diǎn)事件發(fā)生率比較 60～69歲組卒中再發(fā)5例,其中出血性卒中1例,缺血性卒中4例;死亡3例,其中血管源性死亡1例,全因死亡2例。70～80歲組卒中再發(fā)4例,均為缺血性卒中；死亡2例,其中血管源性死亡和全因死亡各1例?！?5歲組卒中再發(fā)2例,其中出血性卒中1例，缺血性卒中1例；死亡2例,其中血管源性死亡和全因死亡各1例。3組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

目前，腦卒中是我國(guó)最主要的致死、致殘性疾病之一,急性腦梗死約占80%,隨著人口老齡化進(jìn)展,高齡腦梗死比例逐年上升。研究表明,超半數(shù)的腦梗死病人年齡在70歲以上,約25%的病人年齡甚至≥85歲[8-9]。Sagnier 等[10]研究得出,急性腦梗死病人如年齡超過(guò)90歲,其采取靜脈溶栓治療對(duì)預(yù)后效果無(wú)影響。本研究通過(guò)比較≥85歲病人與60～69歲年齡段病人、70～80歲年齡段病人靜脈溶栓治療的療效和預(yù)后,結(jié)果顯示3組在神經(jīng)功能缺損、預(yù)后與轉(zhuǎn)歸、總體療效方面,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組顱內(nèi)出血、卒中再發(fā)及死亡等終點(diǎn)事件發(fā)生率也無(wú)明顯差異(P>0.05),提示≥85歲病人進(jìn)行靜脈溶栓并未顯著增加死亡率和顱內(nèi)出血的發(fā)生率。Pundik 等[11]共收集 488 例溶栓病人,研究得出非高齡溶栓組與高齡溶栓組血管再通率較為一致,同時(shí)腦血栓發(fā)生率無(wú)明顯變化。另外,從3組ONT及DNT的分析可知,在本研究中,超高齡病人發(fā)病時(shí)間為(172.39±74.75) min,溶栓時(shí)間窗基本在3 h以內(nèi),與其他年齡組無(wú)明顯差異。溶栓時(shí)間窗是影響溶栓效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,病人治療及時(shí),因此療效及預(yù)后均較好。除時(shí)間窗外,在本研究中,超高齡病人的危險(xiǎn)因素均控制良好。

高齡病人有多藥物服用史、DM、多器官功能受損等現(xiàn)象,存在心房顫動(dòng)比例高、神經(jīng)功能缺損重、并發(fā)癥多、恢復(fù)較慢的特點(diǎn),這些均影響高齡腦卒中病人的預(yù)后[12-13]。在本研究中,對(duì)于≥85歲的超高齡病人,符合靜脈溶栓適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn),在時(shí)間窗內(nèi),與病人及其家屬進(jìn)行溝通,病人及其家屬明確及認(rèn)可后,對(duì)病人采取靜脈溶栓治療。在溶栓過(guò)程中嚴(yán)格控制各項(xiàng)危險(xiǎn)因素,密切觀察生命體征變化,積極有效地處理各項(xiàng)并發(fā)癥,使超高齡病人同樣獲得收益,沒(méi)有增加死亡率及出血率。總的來(lái)說(shuō),溶栓治療超高齡急性缺血性腦卒中病人仍然是利大于弊,可提高病人的治療效果,降低致殘率,具有重要臨床價(jià)值。