張陽陽 湯琪云 張一清

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(rectal neuroendocrine neoplasms,RNEN)是一種起源于腸道神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤,在臨床上相對(duì)少見,臨床表現(xiàn)多樣,特異性不強(qiáng),具有潛在惡性及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn),容易診斷為息肉等其他疾病而延誤治療[1]。由于老年病人身體機(jī)能衰退、手術(shù)應(yīng)激及疾病本身對(duì)后期功能恢復(fù)產(chǎn)生不利的影響,分析其術(shù)后康復(fù)質(zhì)量有著至關(guān)重要的作用[2]。本文回顧性總結(jié)了我院老年RNEN病人的臨床特點(diǎn)及術(shù)后康復(fù)質(zhì)量,以期為老年病人早期診治RNEN及后期康復(fù)提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年11 月至2019年 12 月經(jīng)病理確診的RNEN住院病人21例。其中男 15例,女6例,年齡60～79歲,平均(63.7±4.9)歲,參照中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)2016年指南[3],G1級(jí)13例,G2級(jí)8例。收集病人的臨床表現(xiàn)、病理、腸鏡以及影像學(xué)表現(xiàn)。

1.2 治療方案 所有病例均行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)或剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)。無穿孔、大出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 老年RNEN病人術(shù)后康復(fù)質(zhì)量評(píng)定 (1)術(shù)后疼痛評(píng)定:術(shù)后3 d運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法 (VAS)評(píng)估疼痛程度和治療效果[4]。(2)術(shù)后心理評(píng)定:術(shù)后3 d根據(jù)抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale,SDS) 進(jìn)行老年RNEN病人心理狀態(tài)評(píng)估。SDS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]:53～62分為輕度抑郁;63～72分為中度抑郁;≥73分為重度抑郁。(3)術(shù)后疲勞評(píng)定:術(shù)后3 d采用疲勞嚴(yán)重度量表(Fatigue Severity Scale,FSS)對(duì)老年病人疲勞癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]:FSS共有9項(xiàng),包括疲勞的嚴(yán)重程度、發(fā)生頻率和對(duì)日常生活的影響,旨在確定疲勞癥狀的嚴(yán)重程度,FSS評(píng)分≥4分判定為疲勞。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 腹痛8例(38.1%),腹瀉2例(9.5%),便血 8 例(38.1%),肛門墜脹感伴里急后重4例(19%)。均無陣發(fā)性心慌、面色潮紅、水腫等類癌綜合征表現(xiàn)。

2.2 病理診斷 腸鏡下直腸黏膜活檢或內(nèi)鏡下手術(shù)切除標(biāo)本行病理檢查。進(jìn)行 Ki-67和核分裂象的統(tǒng)計(jì),免疫組織化學(xué)染色用Syn和 CgA 確定是否含內(nèi)分泌物質(zhì)。本研究所有RNEN標(biāo)本免疫組化,Syn陽性21例(100%),CgA陽性7例(33.3%)。

2.3 腸鏡檢查 所有病人均行腸鏡檢查,腸鏡下病變表現(xiàn)為黏膜或黏膜下隆起,表面光滑,息肉樣隆起?？砂橛兄醒氚枷?、不規(guī)則隆起、糜爛、潰瘍等表現(xiàn)。見圖1。

圖1 RNEN腸鏡下表現(xiàn)

2.4 超聲腸鏡檢查 7例病人行超聲腸鏡探查發(fā)現(xiàn)起源于黏膜或黏膜下層圓形或類圓形的結(jié)節(jié),回聲均勻,邊界清晰,內(nèi)部以中低回聲為主。見圖2。

圖2 超聲腸鏡表現(xiàn)

2.5 影像學(xué)檢查 10例病人行術(shù)前CT檢查,4例發(fā)現(xiàn)直腸異常,表現(xiàn)為黏膜強(qiáng)化、管壁增厚、腫塊,3例病人行直腸MRI 3.0 T增強(qiáng)掃描,均發(fā)現(xiàn)直腸異常,表現(xiàn)為直腸黏膜增厚、強(qiáng)化、結(jié)節(jié)樣隆起、環(huán)周生長(zhǎng),長(zhǎng)徑平均為1.1cm,均未見淋巴結(jié)腫大。

2.6 老年RNEN病人術(shù)后康復(fù)質(zhì)量 (1)術(shù)后疼痛:本研究21例老年RNEN病人中，13例(61.9 %)出現(xiàn)術(shù)后不適。其中11例(52.4%)病人輕度疼痛,中度疼痛和重度疼痛的病人分別為 1例(4.8%)。無病人出現(xiàn)極重度疼痛。(2)術(shù)后心理評(píng)定:本研究21例病人中，15例(71.4%)出現(xiàn)抑郁,其中輕度抑郁9例(42.9%),中度抑郁5例(23.8%),重度抑郁1例(4.8%)。(3)術(shù)后疲勞評(píng)定:本研究21例病人中，16例(76.2%)出現(xiàn)術(shù)后疲勞。

3 討論

本研究所示21例老年RNEN病人臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便秘、便血、肛門墜脹感伴里急后重,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,無明顯特異性。但近年來,RNEN的確診率隨著檢測(cè)方法的進(jìn)步逐漸增高[1]。病理是診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn),免疫組織化學(xué)檢測(cè)對(duì)于老年RNEN確診十分必要,相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物中 Syn、CgA 較特異,本研究發(fā)現(xiàn)Syn在老年RNEN中敏感性優(yōu)于CgA,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。本研究中老年病人經(jīng)影像學(xué)檢查,10例術(shù)前行腹部增強(qiáng)CT檢查,有6例均未發(fā)現(xiàn)異常,且均為G1級(jí),直徑均<1 cm;3例術(shù)前行腹部MRI增強(qiáng)檢查,均發(fā)現(xiàn)直腸異常病灶,病理分級(jí)為G1 1例,G2 2例,其中兩枚腫瘤直徑均>1 cm,一枚環(huán)腔生長(zhǎng),提示MRI發(fā)現(xiàn)老年病人RNEN的敏感性可能優(yōu)于CT。結(jié)腸鏡檢查結(jié)果提示RNEN發(fā)生部位以距肛門5～10 cm最多見。超聲腸鏡對(duì)外科手術(shù)前評(píng)估是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性為94.4%[8],超聲腸鏡可以判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度,有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,本研究21例老年病人超聲腸鏡檢查未見局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

研究表明RNEN直徑<1 cm,局部轉(zhuǎn)移概率<5%,可行局部切除[9]。崔志俊等[10]研究發(fā)現(xiàn)病理類型差、病理分級(jí)為G3的RNEN,發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)顯著增高,病人生存期縮短,提示越早干預(yù)RNEN效果越好,預(yù)后也較好。本研究21例老年病人均行內(nèi)鏡下治療并隨訪1年無復(fù)發(fā)病例,且圍手術(shù)期間均未發(fā)生心腦血管意外事件、大出血、穿孔、感染等并發(fā)癥,提示老年RNEN早期可行內(nèi)鏡下切除,治療效果顯著,安全,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,可較好保留老年病人直腸功能。

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)與內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)均為治療RNEN的常規(guī)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù),對(duì)于RNEN既可以診斷又可以治療,既往研究多集中于病人手術(shù)治療方式[11],而術(shù)后生存質(zhì)量是一個(gè)多維的概念,從生理、心理、精神狀態(tài)等方面整體評(píng)估老年病人術(shù)后康復(fù)情況,對(duì)疾病的恢復(fù)、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)等方面有著重要作用[12]。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后早期老年病人仍存在腹痛不適,以輕中度腹痛為主,同時(shí)術(shù)后疼痛又可造成病人精神壓力,引發(fā)抑郁等康復(fù)心理問題,本文21例病人中15例病人存在不同程度抑郁,其中1例為重度抑郁。老年病人常出現(xiàn)社會(huì)適應(yīng)不良,影響疾病康復(fù)[13]。

本研究中76.2% 老年RNEN病人出現(xiàn)術(shù)后疲乏,Murielly等[14]發(fā)現(xiàn)術(shù)后疲乏與腫瘤疾病本身、術(shù)后疼痛、心理狀態(tài)密不可分,術(shù)后疲乏對(duì)病人的生活自理能力與生存質(zhì)量均造成不良影響。本研究提示RNEN早期術(shù)后老年病人存在疼痛、抑郁、疲乏等方面的康復(fù)質(zhì)量問題,可能會(huì)直接影響術(shù)后恢復(fù)效果和疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),需引起關(guān)注,針對(duì)其早期術(shù)后的康復(fù)問題,需要進(jìn)一步研究相關(guān)治療方法,以提高老年病人的康復(fù)生存質(zhì)量。