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        大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡一例

        2020-10-29 14:28:54孫志強(qiáng)李東霞黃艷平呂新翔
        實用皮膚病學(xué)雜志 2020年4期
        關(guān)鍵詞:皰性紅斑狼瘡水皰

        孫志強(qiáng),李東霞,黃艷平,呂新翔,田 華

        臨床資料

        患者,女,65歲。因全身紅斑、水皰伴瘙癢1個月,于2017年7月24日入院。1個月前,無明顯誘因患者面部出現(xiàn)散在甲蓋至錢幣大小紅斑、黃豆至蠶豆大小水皰伴瘙癢,搔抓后有少量淡黃色液體滲出。發(fā)病1周后紅斑及水皰泛發(fā)至軀干、四肢,皰易破;曾口服中藥治療(具體藥物與劑量不詳)2周余,無好轉(zhuǎn),皮損日曬后加重,口腔黏膜糜爛,咽痛,無咳嗽、咳痰,無四肢關(guān)節(jié)疼痛。初步診斷:大皰性類天皰瘡?;颊呒韧w健,自發(fā)病以來,精神、睡眠可,食欲差,二便正常。系統(tǒng)查體:體溫39.5℃,心率115次/min,呼吸20次/min,血壓105/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心、肺、腹檢查未見明顯異常。皮膚科情況:面部、軀干及四肢散在甲蓋至錢幣大小暗紅斑,部分融合成片,其上可見淡黃色松弛性水皰、大皰,尼氏征陰性,水皰部分破潰呈現(xiàn)大小不等糜爛面,部分表面有暗褐色血痂,口腔頰黏膜可見數(shù)個粟粒大小淺表糜爛(圖1)。入院2 d后實驗室及輔助檢查:血常規(guī)中白細(xì)胞計數(shù) 3.30×109/L[正常值(3.5~9.5)×109/L],淋巴細(xì)胞計數(shù) 1.05×109/L[(1.1~3.2)×109/L],血小板計數(shù) 120×109/L[(125~350)×109/L];動態(tài)紅細(xì)胞沉降率 60 mm/h[(0~20)mm/h];抗核抗體(ANA)陽性(1:320),Sm抗體陽性,補(bǔ)體C3 0.59 g/L[(0.9~1.8)g/L],C1q 129 mg/L[(159~233)mg/L];尿常規(guī)及血生化正常。左肩新發(fā)紅斑組織病理示:表皮下裂隙、水皰形成,皰內(nèi)可見少量嗜酸粒細(xì)胞,真皮淺層淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(圖2a);左面頰紅斑組織病理示:表皮萎縮,表真皮分離,真皮淺中層血管擴(kuò)張,周圍散在以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤,膠原嗜堿變性(圖2b)。直接免疫熒光:表皮下基膜帶處可見IgA、IgG和C3呈線狀沉積,IgM陰性(圖3);間接免疫熒光:抗基膜帶抗體陽性(1:80),抗表皮細(xì)胞間物質(zhì)抗體陰性;酶聯(lián)免疫吸 附 法:Dsg1、Dsg3、BP 180、BP 230均陰性。最后診斷:大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLEDAI評分9分,中度活動)。治療[1]:甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg每日1次靜脈滴注;硫酸羥氯喹0.2 g每日2次口服;0.1%他克莫司軟膏每日2次外用面部;丙酸氟替卡松乳膏每日2次外用軀干。治療2周后,紅斑顏色變暗呈褐色,水皰全部干涸、結(jié)痂,潰瘍愈合。出院后,糖皮質(zhì)激素調(diào)整為醋酸潑尼松40 mg每日1次及硫酸羥氯喹0.2 g每日2次口服。1個月后,醋酸潑尼松減量至30 mg每日1次口服;2個月后,減量至20 mg每日1次口服;3個月后,減量至10 mg每日1次口服,硫酸羥氯喹減量至0.1g每日2次口服;6個月后未見復(fù)發(fā),停用醋酸潑尼松,繼續(xù)硫酸羥氯喹0.1 g每日2次口服,復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功均正常。

        討論

        大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡的定義是用來描述由水皰和大皰組成的紅斑狼瘡皮損[2]。以女性多見,常見于曝光部位,其特征為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)生表皮下水皰,常伴有其他系統(tǒng)性表現(xiàn)。其組織病理學(xué)類似皰疹樣皮炎,真皮乳頭可見以中性粒細(xì)胞為主的浸潤和微膿瘍。

        圖1 大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者皮損臨床表現(xiàn)

        圖2 大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者皮損組織病理

        圖3 大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者皮損組織直接免疫熒光(×100)

        自身免疫性表皮下大皰病按照自身抗體攻擊的抗原來定義[3]。本例患者經(jīng)直接和間接免疫熒光均證實其基膜帶有免疫復(fù)合物的線狀沉積:直接免疫熒光顯示IgA/IgG/C3呈表皮下線狀沉積,間接免疫熒光顯示有抗基膜帶的自身抗體。但其BP 180、BP 230均陰性,分析可能是因為該例患者的自身抗體針對的抗原是基底膜的Ⅶ型膠原[4],而不是BP 180、BP 230。這類針對Ⅶ型膠原的抗體已有多例文獻(xiàn)報道[5,6]。對于存在這種自身抗體的皮損,往往提示患者系統(tǒng)性紅斑狼瘡與自身免疫性大皰病并存,其出現(xiàn)常與病情活動程度和內(nèi)臟損害的嚴(yán)重度有關(guān),可并發(fā)嚴(yán)重的腎臟或神經(jīng)系統(tǒng)受累,故需密切隨訪。

        本病需與皰疹樣皮炎、大皰性類天皰瘡、獲得性大皰性表皮松解癥和線狀I(lǐng)gA大皰性皮病等[7,8]相鑒別。本例患者根據(jù)發(fā)病年齡、皮損形態(tài)、組織病理、直接免疫熒光顯示IgA/IgG/C3呈表皮下線狀沉積、間接免疫熒光顯示有抗基膜帶的自身抗體等因素,常規(guī)應(yīng)首先考慮大皰性類天皰瘡的診斷,但其BP 180、BP 230均陰性,因此不能確診該病。經(jīng)筆者詳細(xì)詢問病史、查體并完善相關(guān)實驗室檢查后發(fā)現(xiàn),該例患者除水皰外,還有面部紅斑、黏膜糜爛、光敏感、血常規(guī)異常、自身抗體陽性等特征,符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷,且紅細(xì)胞沉降率加快、補(bǔ)體降低,屬于疾病的活動期。故臨床中若女性患者出現(xiàn)紅斑、水皰,以常見的大皰性皮膚病難以解釋時,應(yīng)考慮大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡或者大皰性皮膚病并發(fā)紅斑狼瘡的可能。

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