劉德斌，李志平

臨床資料

患者，女，75歲。右小腿腫塊漸增大6個(gè)月，于2013年9月24日就診。緣6個(gè)月前，無明顯誘因患者右膝關(guān)節(jié)內(nèi)下側(cè)出現(xiàn)一約花生米大的皮下結(jié)節(jié)，逐漸增大至鵪鶉蛋大小，偶伴有疼痛。既往體健，家族中無類似病史。體格檢查：右下肢活動(dòng)及感覺正常，各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科情況：右膝關(guān)節(jié)內(nèi)下側(cè)可見一3 cm×4 cm大小的隆起性皮下腫物，邊界清楚，表皮顏色正常，質(zhì)軟，輕度壓痛，活動(dòng)度差，皮損溫度略高于正常皮膚。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)及肝、腎功均無異常，胸部DR片及腹部超聲檢查均無異常。右小腿正側(cè)位X線檢查示：右側(cè)小腿上段內(nèi)后方有一約3.4 cm×4.0 cm的突出體表的軟組織腫塊，邊緣光整，其內(nèi)密度均勻、無鈣化，相鄰骨質(zhì)無異常改變（圖1）。右小腿磁共振成像（MRI）冠狀TSE序列T1WI、T2WI、脂肪抑制序列T2WI示：右小腿上段內(nèi)側(cè)軟組織局限性突出，面積約3.3 cm ×3.9 cm，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，脂肪抑制序列T2WI呈高信號(hào)，邊界清楚，周圍組織結(jié)構(gòu)形態(tài)正常，未見明顯異常信號(hào)（圖2）。手術(shù)經(jīng)過：常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒，鋪無菌巾單，以右小腿包塊為中心，邊緣擴(kuò)大約2 cm取梭形切口，逐層切開皮膚，深及肌膜表層，完整切除包塊。將所切取皮緣及深部部分組織行快速組織病理檢查，切取腫物的邊界及底部組織未見瘤組織浸潤。生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，逐層間斷縫合。術(shù)中出血約15 ml，術(shù)后恢復(fù)良好，無紅腫、感染征象，術(shù)后14 d給予拆除縫線。腫塊組織病理：腫瘤主要位于深筋膜、皮下組織，并向四周浸潤累及真皮，富于細(xì)胞區(qū)間雜以黏液樣變性區(qū)。腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，排列呈輪輻狀和多形性，二者之間可見過渡區(qū)；在輪輻狀區(qū)；肥胖的梭形成纖維細(xì)胞呈短束狀圍繞裂隙樣血管放射狀排列；多形性區(qū)內(nèi)，成纖維細(xì)胞更加肥胖，出現(xiàn)大量圓形的組織細(xì)胞樣細(xì)胞，無一定的排列方式。黏液樣變性區(qū)多灶，與富于細(xì)胞區(qū)間雜交錯(cuò)出現(xiàn)，以胖梭形細(xì)胞為主，間質(zhì)黏液量多，伴小血管增生。腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富并淡嗜伊紅染色，核胖梭形或多形性，核分裂像多見（圖3）。間質(zhì)混雜較多炎性細(xì)胞，包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞。免疫組化染色示：CD68（+）、CD34、結(jié)蛋白（desmin）、S-100蛋白均陰性（圖4）。最后診斷：惡性纖維組織細(xì)胞瘤。患者術(shù)后隨訪5年，未見復(fù)發(fā)。

右側(cè)小腿上段內(nèi)后方一突出體表的軟組織腫塊，邊緣光整，其內(nèi)密度均勻、無鈣化，相鄰骨質(zhì)無異常改變

右小腿上段內(nèi)側(cè)軟組織突出腫塊，2a）T1WI呈等信號(hào)；2b）T2WI呈稍高信號(hào)；2c）脂肪抑制序列T2WI呈高信號(hào)，邊界清楚，周圍組織結(jié)構(gòu)形態(tài)正常，

圖3 惡性纖維組織細(xì)胞瘤患者皮損組織病理（HE染色）

討論

惡性纖維組織細(xì)胞瘤（malignant fibrous histiocytoma，MFH）是由 O'Berien 和 Stout 于 1964 年首次報(bào)道，當(dāng)時(shí)稱之為惡性纖維黃色瘤，隨后被Stout 和 Latters命名為 MFH[1]。目前世界衛(wèi)生組織（WHO）將其稱為未分化多形性肉瘤（UPS），歸入未分化/未分類肉瘤組[2]。MFH是一種高度惡性的軟組織腫瘤，多見于50歲以上的老年人，男女發(fā)病率無顯著性差異。腫瘤常見于四肢軟組織，多因局部無痛性腫塊而就診，腫瘤惡性程度高[3]。MFH在鏡下可見腫瘤內(nèi)有成纖維細(xì)胞、組織細(xì)胞、炎性細(xì)胞、異形巨細(xì)胞等多種細(xì)胞成分[4]。組織病理學(xué)上分為輪輻狀-多形性型、黏液型、巨細(xì)胞型、炎癥型，組織病理分型與臨床預(yù)后關(guān)系密切[5]。最常見的是輪輻狀-多形性型，占所有此類腫瘤的50%～60%；黏液型為次常見，占25%。本例50%以上區(qū)域出現(xiàn)黏液變性，呈多灶性，與富于細(xì)胞區(qū)交錯(cuò)排列，屬于黏液型MFH。因MFH 的組織學(xué)來源尚未明確，其是否存在組織細(xì)胞免疫標(biāo)志表達(dá)尚存爭議，但結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，免疫組化檢測陽性項(xiàng)目CD68 已成為目前常用和代表性的組織細(xì)胞標(biāo)志物，逐步取代以前的α-1 抗糜蛋白酶（α1-AT）、α-1抗胰 蛋 白 酶（α1-ACT），再結(jié)合一些免疫組化陰性項(xiàng)目S-100蛋白、結(jié)蛋白等，故免疫組化診斷對(duì) MFH 的診斷有特殊價(jià)值[1]。新近研究發(fā)現(xiàn)，在MFH的巨細(xì)胞中可能會(huì)看到非特異性的中性脂肪小滴和抗消化酶的PAS陽性小滴，這可能是變性的表現(xiàn)，電鏡有助于評(píng)估分化好的腫瘤[6]。

圖4 惡性纖維組織細(xì)胞瘤患者皮損免疫組化病理（SP法×100）

MFH發(fā)生于四肢軟組織時(shí)需與纖維肉瘤、隆突性皮膚纖維肉瘤、黏液樣脂肪肉瘤相鑒別。①纖維肉瘤：纖維肉瘤由一致的梭形纖維母瘤細(xì)胞構(gòu)成，交叉排列呈魚骨樣，腫瘤成分無組織細(xì)胞。②隆突性皮膚纖維肉瘤：為一個(gè)或多個(gè)皮膚結(jié)節(jié)，伴有周圍硬結(jié)。腫瘤梭形細(xì)胞形態(tài)較一致，胞核錐形，核分裂像常稀少。腫瘤細(xì)胞CD34陽性是其免疫組化特點(diǎn)[7,8]。③黏液樣脂肪肉瘤：除有纖細(xì)的叢狀血管網(wǎng)外，瘤細(xì)胞主要為小梭形細(xì)胞和不同程度分化的脂肪母細(xì)胞，無明顯異形細(xì)胞，核分裂像也少見。MRI通常具有羽毛狀增強(qiáng)和高液體含量的特征[9]。

總之，MFH的最后診斷還需依賴組織病理學(xué)檢查，但影像學(xué)檢查首先要進(jìn)行四肢（通常是主要部位）和胸部（通常是轉(zhuǎn)移灶）的X線檢查。MRI檢查很重要，可以提供有關(guān)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的大小、位置和毗鄰結(jié)構(gòu)的有價(jià)值的信息[10]。