孫 艷，馮 莉，薛 琳

銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病，治療困難，常罹患終身，治療以控制癥狀、改善患者生活質(zhì)量為主[1]。國內(nèi)銀屑病患者往往因病情急性加重住院，癥狀緩解后出院，得不到持續(xù)護(hù)理[2]。國內(nèi)針對(duì)銀屑病患者延續(xù)護(hù)理的系列研究比較少，相關(guān)的方法以及評(píng)價(jià)指標(biāo)也不完善。以奧馬哈系統(tǒng)為理論指導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理從最初的社區(qū)護(hù)理實(shí)踐已延伸至其他領(lǐng)域，跨越了醫(yī)院、門診、社區(qū)和家庭的分界，出院后延續(xù)護(hù)理的效果已得到大量文獻(xiàn)的證實(shí)[3]。本研究應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)評(píng)估銀屑病患者延續(xù)護(hù)理的主要問題和需求，為制定延續(xù)護(hù)理方案奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2017年9月—2018年4月在我院銀屑病?？崎T診復(fù)查的出院患者300例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]確診為銀屑病的患者；②年齡≥18歲；③意識(shí)清楚，無認(rèn)知障礙、精神疾??；④愿意參加該研究并簽署知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的器質(zhì)性軀體疾??；②紅皮性、膿皰性銀屑病急性期患者。300例患者中，男196例、女104例，年齡18～82歲，平均年齡（48.6±15.4）歲；病程1～60年，平均病程（18.2±13.6）年，已婚259例，喪偶22例，離異19例；學(xué)歷：小學(xué)及以下69例，初中55例，高中及以上176例；患者并發(fā)慢性病0～5（2.7±0.9）種。

1.2 資料收集

對(duì)出院前3 d或門診復(fù)診的銀屑病患者，面對(duì)面訪視，訪視時(shí)間為20～30 min，評(píng)估患者在各個(gè)領(lǐng)域存在的護(hù)理問題。

1.3 評(píng)估工具[5]

①奧馬哈問題分類系統(tǒng)，包含環(huán)境、心理、生理和健康相關(guān)行為4個(gè)領(lǐng)域共計(jì)42個(gè)問題。②奧馬哈系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，包括認(rèn)知、行為和狀況評(píng)分進(jìn)行結(jié)局評(píng)價(jià)，評(píng)分≤3分即認(rèn)為患者存在護(hù)理問題。認(rèn)知（knowledge，K）、行為（behavior，B）和狀況（status，S）評(píng)分采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，其中：①認(rèn)知：個(gè)案記憶和解釋相關(guān)問題的能力，1分=缺乏認(rèn)知，2分=少許認(rèn)知，3分=基本認(rèn)知，4分=足夠認(rèn)知，5分=充分認(rèn)知；②行為：個(gè)案為適應(yīng)環(huán)境和達(dá)到目的表現(xiàn)出或被觀察到的反應(yīng)、行動(dòng)或行為，1分=不恰當(dāng)，2分=甚少恰當(dāng)，3分=間有恰當(dāng)，4分=通常恰當(dāng)，5分=一貫恰當(dāng)；③狀況：個(gè)案表現(xiàn)出的主、客觀癥狀/體征，1分=極嚴(yán)重的癥狀/體征，2分=嚴(yán)重的癥狀/體征，3分=中度的癥狀/體征，4分=輕微的癥狀/體征，5分=沒有癥狀/體征。分?jǐn)?shù)越高，表明K-B-S越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata3.1進(jìn)行雙人核對(duì)數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS20.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，計(jì)量資料采用（xˉ±s）表示。

2 結(jié)果

300例銀屑病出院患者在奧馬哈分類系統(tǒng)4個(gè)領(lǐng)域存在的健康問題共6 706個(gè)，各領(lǐng)域問題數(shù)量和構(gòu)成比分別為：生理領(lǐng)域2 358個(gè)（35.2%）、心理社會(huì)領(lǐng)域2 454個(gè)（36.6%）、健康相關(guān)行為領(lǐng)域1 590個(gè)（23.7%）、環(huán)境領(lǐng)域304個(gè)（4.5%），其中排序前15的現(xiàn)存健康問題及現(xiàn)狀評(píng)估見表1。

表1 前15個(gè)現(xiàn)存的健康問題及現(xiàn)狀評(píng)估 （xˉ ±s，分）

3 討論

奧馬哈問題分類系統(tǒng)是根據(jù)患者存在的癥狀和體征提出護(hù)理問題，使問題評(píng)估更為全面。本研究以其問題分類系統(tǒng)框架為指導(dǎo)，建立銀屑病患者的綜合性評(píng)估表，其問題評(píng)估涵蓋患者生理、心理、健康相關(guān)行為、環(huán)境等領(lǐng)域，體現(xiàn)了對(duì)患者身、心、社會(huì)等方面的整體關(guān)注?？梢愿釉敿?xì)、全面地發(fā)現(xiàn)患者在出院后各個(gè)領(lǐng)域存在的主要護(hù)理問題。

本研究中篩選了銀屑病患者院外最常見的15個(gè)問題。生理方面，患者仍然存在皮膚問題，如脫屑、瘙癢、皮膚干燥，但均處于輕度水平。說明銀屑病患者還需要繼續(xù)采取皮膚護(hù)理措施，提示護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)出院患者選用適合的皮膚保濕產(chǎn)品、藥物涂擦的方法、洗浴的要求、效果自我評(píng)估技能。研究中還發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者存在口腔衛(wèi)生問題，此項(xiàng)目在既往研究很少提及，但也不容忽視，應(yīng)幫助患者分析產(chǎn)生口腔問題的原因，介紹口腔衛(wèi)生不良的危害，引起患者的重視，指導(dǎo)可及的醫(yī)療資源，敦促患者及時(shí)就醫(yī)。社會(huì)心理方面，困擾銀屑病患者的情緒波動(dòng)、抑郁、焦慮、人際關(guān)系緊張、社交回避普遍存在，與既往研究結(jié)果一致[6,7]。59%的患者反應(yīng)社區(qū)資源缺乏，治療銀屑病的主要藥物在社區(qū)買不到，基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)銀屑病的專業(yè)化護(hù)理不熟悉。研究結(jié)果還表明患者因疾病難以表達(dá)親密關(guān)系，性關(guān)系不滿意問題也比較明顯。因其比較敏感，國內(nèi)相關(guān)研究較少，但在國外引起越來越多學(xué)者的關(guān)注。護(hù)士應(yīng)以科學(xué)的態(tài)度為家屬普及銀屑病知識(shí)，爭取患者配偶對(duì)疾病的理解，增強(qiáng)患者自身的信心，共同促進(jìn)親密關(guān)系的和諧。健康行為領(lǐng)域，銀屑病患者在營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、休息方面存在不健康的生活方式，修飾困難、未及時(shí)就醫(yī)和不遵從醫(yī)囑用藥問題也比較突出。護(hù)士應(yīng)為患者提供紙質(zhì)、圖片、視頻等形式健康的教育資料，講解銀屑病患者日常護(hù)理知識(shí)與技能；按時(shí)按量用藥，不宜擅自停藥。環(huán)境領(lǐng)域主要體現(xiàn)在收入方面，經(jīng)濟(jì)問題是影響患者治療的重要方面，部分患者不知道銀屑病慢性病補(bǔ)助。護(hù)士應(yīng)幫助患者建立家庭支持系統(tǒng)，指導(dǎo)合理分配治病資金，及時(shí)為患者分享每年銀屑病慢病補(bǔ)助政策。

針對(duì)上述問題，護(hù)士應(yīng)在奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)的指引下，從教育、指導(dǎo)、咨詢、治療、個(gè)案管理等層面為患者提供適合而全面的干預(yù)措施，此外，還需借鑒護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作模式，和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立合作關(guān)系[8]，在家庭訪視、電話回訪等傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理實(shí)施途徑的基礎(chǔ)上，探索基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的新型規(guī)范化遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)[9]。同時(shí)，設(shè)立專職崗位或拓展?？谱o(hù)理門診工作范疇，進(jìn)一步完善相關(guān)管理制度體系，促進(jìn)延續(xù)護(hù)理深入、有效地全面發(fā)展。