龐艷華，宋 歌，劉 靜，倫文輝，吳 焱

人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）是一種雙鏈環(huán)狀DNA病毒，特異性感染人體皮膚和黏膜組織，除感染女性宮頸和外陰以外，肛周和肛門部位亦可見HPV感染[1]。研究表明，HPV感染不僅與99%的宮頸癌相關(guān)，還與女性69%的外陰癌、93%肛門癌和90%以上的生殖器尖銳濕疣相關(guān)[2]。既往的研究多探討宮頸癌和HPV的關(guān)系，對(duì)于女性外陰和肛周HPV感染情況了解較少[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，肛周及肛門區(qū)由于受解剖結(jié)構(gòu)及環(huán)境影響，HPV感染后很難自動(dòng)清除，病毒感染時(shí)間可長達(dá)3年[4]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于宮頸和陰道持續(xù)感染約1年時(shí)間[5]，而高危型HPV的長期持續(xù)感染是導(dǎo)致肛門上皮內(nèi)瘤變，甚至是肛門癌的重要原因[6]。隨著女性外陰癌和肛門癌發(fā)病率的增加，探討女性外陰及肛周HPV 感染狀況及相互關(guān)系，對(duì)女性尖銳濕疣、外陰腫瘤和肛門癌的防治具有重要的意義。因此，本研究探討了女性外陰和肛周HPV感染的情況及相互間的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年6月—2019年5月在北京地壇醫(yī)院皮膚性病科門診進(jìn)行咨詢體檢的女性為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡16～65歲；②自述近期與HPV感染者或尖銳濕疣患者發(fā)生過無保護(hù)性行為者；③外陰和肛周未見尖銳濕疣者；④HIV陰性者；⑤未接種過HPV疫苗者；⑥不并發(fā)有其他性傳播疾病者（梅毒、淋病、支原體感染、衣原體感染等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期或人工流產(chǎn)3個(gè)月以內(nèi)者，既往有外陰癌或肛門癌者；②伴隨免疫相關(guān)性疾病者（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、銀屑病等）。根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)共納入356例女性患者。該研究方案經(jīng)北京地壇醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有受試者均于入組前簽署知情同意書，自愿加入該項(xiàng)研究。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集 研究對(duì)象在接受采樣前24 h不應(yīng)有性行為，3 d內(nèi)無陰道內(nèi)用藥或沖洗，時(shí)間在非月經(jīng)期內(nèi)進(jìn)行。采樣由皮膚性病科專業(yè)醫(yī)生負(fù)責(zé)，采樣時(shí)統(tǒng)一使用采樣刷和收集器收集女性外陰和肛周脫落細(xì)胞樣本?；颊呷〗厥?，采樣前醫(yī)生先用生理鹽水清洗外陰和肛周的垢著物和分泌物，同時(shí)觀察外陰和肛周有無肉眼可見病變，并做好記錄，排除有肉眼可見的尖銳濕疣者。然后充分暴露外陰和肛周，用取樣刷先在肛周反復(fù)旋轉(zhuǎn)3～5次后取下，然后用新的取樣刷在大小陰唇、陰窩等外陰部位旋轉(zhuǎn)3～5次后取下。將上述收集到的脫落細(xì)胞刷子分別放入裝有固定液的取樣管內(nèi)，置于-40℃冰箱保存待檢。

1.2.2 檢測試劑和方法 通過提取樣本中脫落細(xì)胞的DNA進(jìn)行聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、導(dǎo)流雜交和基因芯片技術(shù)檢測HPV，即對(duì)HPV基因組中相對(duì)保守區(qū)L1區(qū)進(jìn)行PCR擴(kuò)增和生物素標(biāo)記，將擴(kuò)增的產(chǎn)物和固定在膜芯片上的型特異性探針進(jìn)行核酸分子雜交，通過不同探針部位化學(xué)顯色進(jìn)行結(jié)果判讀。采用試劑盒[凱普生物技術(shù)有限公司（廣東）]對(duì)研究人群同時(shí)采集外陰和肛周脫落細(xì)胞進(jìn)行HPV分型檢測，可一次性同時(shí)檢測21種HPV亞型，包括15種高危型（HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，53，56，58，59，66，68）和6種低危型（6，11，42，43，44，CP8304），具體操作方法按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2.1.1 年齡 在入組的356例患者中，年齡16～65歲，平 均 年 齡35.20歲，其 中16～25歲89例，26～35歲120例，36～45歲65例，46～55歲57例，56～65歲25例。HPV感染患者（任一部位陽性或兩部位均陽性）共196例，感染率為55.06%（196/356），其 中16～25歲33例，26～35歲71例，36～45歲36例，46～55歲41例，56～65歲15例。各年齡段感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.252，P=0.001）（圖1）。

2.1.2 外陰和肛周HPV感染情況 在196例HPV感染者中，外陰部位檢出HPV陽性者187例，感染率為52.53%（187/356），高危型HPV感染例數(shù)162例，陽性率為45.51%（162/356），低危型HPV感染例數(shù)56例，陽性率為15.73%（56/356）。肛周部位總的HPV、高危型HPV及低危型HPV檢出例數(shù)（陽性檢出率）依次為118例（33.15%）、101例（28.37%）和40例（11.24%）。外陰與肛周相比，總HPV感染率（χ2=27.308，P＜0.01）和高危型HPV感染率（χ2=22.436，P＜0.01）明顯增加，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，低危型HPV感染率（χ2=3.082，P=0.079），兩部位相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1.3 外陰和肛周HPV各亞型檢出情況 外陰共檢出19種不同亞型，檢出率較高的高危亞型依次為HPV16（8.71%）、HPV51（8.15%）、HPV52（7.58%）、HPV58（7.02%）、HPV39（6.46%）、HPV53、68、18、66、33、56、59、35、31；低 危 亞型 依 次為HPV6（21.91%）、HPV11（5.90%）、HPVCP8304、44、43，其中42和45型未檢測到。肛周共檢測出20種不同亞型，檢出率較高的高危亞型依次為HPV51（6.74%）、HPV16（6.18%）、HPV18（4.78%）、HPV52（3.94%）、HPV58（3.65%）、HPV39、33、53、68、31、59、66、56、35；低 危 亞型 依 次為HPV6（13.77%）、HPV11（4.77%）、HPVCP8304、42、43、44，其中45型未檢測到。

圖1 各年齡段HPV感染分布

2.1.4 外陰和肛周HPV多種亞型感染檢出情況 外陰和肛周均以單一亞型感染最為常見，其次是兩種亞型感染，外陰最多可見6種亞型合并感染，肛周可見5種亞型合并感染。外陰和肛周兩種及以上HPV亞型感染率分別是18.52%和11.24%，兩部位相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.493，P=0.006）（表1）。

表1 外陰和肛周HPV多種亞型感染比較

2.2 外陰和肛周檢測結(jié)果一致分析

2.2.1 外陰和肛周檢測結(jié)果一致性分析 外陰與肛周檢測結(jié)果相同共233例，一致率為65.45%，其中兩部位均為陰性者160例，兩部位同時(shí)為陽性且感染亞型一致的73例，包括單一亞型感染的58例，同時(shí)感染兩種亞型的17例，感染3種亞型的1例。

2.2.2 外陰檢測亞型數(shù)量多于肛周的情況分析 外陰檢測亞型數(shù)量多于肛周的患者共100例，其中外陰檢測結(jié)果為陽性，肛周為陰性的患者共78例，外陰檢測結(jié)果為陽性，肛周也是陽性的共22例，且均為外陰檢測亞型種類包含肛周檢測亞型種類（表2）。

表2 外陰檢測亞型數(shù)量多于肛周的統(tǒng)計(jì)

2.2.3 肛周檢測亞型數(shù)量多于外陰的情況分析 肛周檢測亞型數(shù)量多于外陰者18例，其中肛周檢測結(jié)果為陽性，外陰為陰性的患者共9例，外陰檢測結(jié)果為陽性，肛周也是陽性的共9例，且均為肛周檢測亞型種類包含外陰檢測亞型種類（表3）。

2.2.4 外陰檢測結(jié)果和肛周不完全相同的情況分析

外陰檢測結(jié)果和肛周不完全相同者共5例，其中外陰和肛周檢測結(jié)果均為陽性，且外陰和肛周檢測結(jié)果存在交叉的情況共2例，且均為兩種亞型的感染；檢測結(jié)果完全不同的3例，均為單一亞型的感染。

表3 肛周檢測亞型數(shù)量多于外陰的統(tǒng)計(jì)

3 討論

無論國內(nèi)還是國外的臨床研究，對(duì)HPV和癌變的關(guān)系研究較多[7,8]，但對(duì)同一個(gè)體不同解剖部位HPV感染的情況研究較少[9]。筆者的研究比較了女性同一個(gè)體外陰和肛周HPV感染情況和相互影響，發(fā)現(xiàn)外陰部位HPV的感染率和感染亞型數(shù)均明顯高于肛周，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。探究其原因可能與以下兩方面有關(guān)：①對(duì)于女性人群，陰道性交的幾率遠(yuǎn)高于肛交，因而性器官直接接觸的部位首先是外陰而非肛周；②由于肛周受到臀部的保護(hù)，相比而言女性外陰更為暴露，與外界包括衣物的接觸機(jī)會(huì)等更多，因而感染HPV的幾率更高。研究證實(shí)，90%的肛門癌與HPV感染相關(guān)，近年來隨著肛門癌的發(fā)病率不斷地增加[10]，尤其女性人群肛門癌的發(fā)病率高于普通男性人群[11]，因此女性肛周HPV感染需要引起重視。其次，HPV感染早期無明顯臨床癥狀，且肛周部位隱匿，易造成疾病的漏診和誤診。雖然肛周感染率低于外陰，但肛周33.15%的感染率也應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。

該研究還發(fā)現(xiàn)，女性外陰和肛周檢測結(jié)果一致率達(dá)65.45%，遠(yuǎn)高于之前研究女性宮頸和外陰48.21%的一致率[12]，且外陰檢測亞型數(shù)量大多包含肛周感染亞型數(shù)。結(jié)合臨床工作中的觀察，可以推測女性人群肛周的HPV感染很大程度上受到外陰HPV感染的影響。女性和男性相比，肛周和外生殖器的距離更為接近，因此，當(dāng)外陰通過性行為直接接觸到HPV后，外陰HPV可進(jìn)一步通過毛巾、衣物、衛(wèi)生巾等接觸，導(dǎo)致肛周HPV感染。同時(shí)，女性常有陰道炎，無論站位還是臥位，陰道分泌物均可能由于重力的作用，導(dǎo)致肛周接觸到分泌物。此外，經(jīng)血也是一個(gè)可能導(dǎo)致HPV從外陰感染到肛周的途徑。如果有不良的衛(wèi)生習(xí)慣，例如衛(wèi)生紙先擦外陰再擦肛周，也可能引起HPV感染從外陰到肛周。

在本研究中，還有18例患者肛周HPV感染多于外陰的情況，其中1例有明確的肛交史，2例有肛周濕疹，說明肛交以及肛周濕疹瘙癢導(dǎo)致肛周皮膚破潰可以造成HPV感染。此外痔瘡等疾病導(dǎo)致黏膜抵抗力下降，不良的衛(wèi)生習(xí)慣也可以增加肛周HPV感染的幾率。如果存在上述情況，也有可能先發(fā)生肛周HPV感染，再經(jīng)由間接接觸的方式，導(dǎo)致外陰HPV感染。

臨床工作中皮膚性病科醫(yī)生更多關(guān)注外陰疾病，肛腸科醫(yī)生更多關(guān)注肛周、肛門疾病，婦產(chǎn)科醫(yī)生更多關(guān)注宮頸、陰道疾病。對(duì)于存在多部位病變，尤其是跨專業(yè)區(qū)域的病變，經(jīng)常容易被忽略，或者存在只針對(duì)專業(yè)方向相關(guān)的部位進(jìn)行治療的情況。宮頸癌、外陰癌和肛門癌均與HPV持續(xù)感染密切相關(guān)[13]。筆者的研究發(fā)現(xiàn)女性外陰和肛周HPV的感染率較高，且存在相互感染。因此，在臨床工作中，應(yīng)該對(duì)多個(gè)部位同時(shí)進(jìn)行檢測和治療。外陰與宮頸/陰道壁存在交叉感染的情況，如果外陰部位未進(jìn)行治療，易造成宮頸部位HPV的持續(xù)感染[12]；同理，外陰和肛周存在解剖結(jié)構(gòu)上臨近性，若外陰HPV感染不及時(shí)治療，易造成肛周的HPV 感染。鑒于肛周和肛內(nèi)也存在密切的解剖學(xué)聯(lián)系，可能導(dǎo)致肛內(nèi)HPV感染的隱匿性，甚至進(jìn)展為肛門癌。因此，同時(shí)檢測外陰和肛周甚至宮頸HPV感染，有利于臨床醫(yī)生對(duì)HPV感染相關(guān)疾病發(fā)生發(fā)展的預(yù)判，追蹤高風(fēng)險(xiǎn)患者具有重要的提示作用。因此，無論對(duì)于臨床婦產(chǎn)科醫(yī)生、皮膚科醫(yī)生還是肛腸科醫(yī)生來說，均應(yīng)提高對(duì)女性外陰和肛周HPV感染的關(guān)注。