劉 鑫，楊小燕

(攀枝花市中心醫(yī)院麻醉科，四川 攀枝花，617000)

近年，腹腔鏡手術在我國臨床治療方面應用廣 泛，具有微創(chuàng)、康復快等優(yōu)點，小兒腹腔鏡手術也逐漸應用于各類疾病的治療中。有研究報道，蘇醒期躁動在小兒腹腔鏡手術中發(fā)生率較高[1]。躁動對尚年幼的患兒而言是不可忽視的，雖然其發(fā)病持續(xù)期可能不長，容易被忽視，但一旦發(fā)病未得到有效控制仍可能造成意外損傷，甚至危及患兒生命[2]。腹橫肌平面阻滯是近年腹腔鏡手術中應用較多的鎮(zhèn)痛技術，在小兒腹腔鏡手術中表現(xiàn)出較好的鎮(zhèn)痛效果[3]，與之結合的傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜劑用以防止小兒術后躁動雖效果尚可，但同時存在的呼吸抑制作用對正處于發(fā)育期的患兒不利，可能造成神經(jīng)系統(tǒng)或器官組織的損傷[3]。右美托咪定是一種低呼吸抑制作用的鎮(zhèn)靜劑，對低齡患兒可起到良好的鎮(zhèn)靜作用，更具保護性[4]?；谟颐劳羞涠ǖ乃幬锾匦?，本研究提出將該藥物于術前給藥，并聯(lián)合腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛，探討腹腔鏡手術患兒的具體反應，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年12月我院收治的施行腹腔鏡手術的64例患兒。通過隨機數(shù)字表法，分為觀察組與對照組，每組32例。納入標準:(1)患兒均無呼吸系統(tǒng)疾??；(2)無先天性神經(jīng)功能損傷；(3)無藥物過敏嚴重反應。排除標準:(1)1個月內(nèi)有麻醉用藥；(2)先天性心臟??；(3)皮膚過敏嚴重。兩組患兒一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表 1。

表1 兩組患兒臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患兒臨床資料的比較(±s)

組別 年齡(歲)體質(zhì)量(kg/m2)手術時間(min)出血量(mL)性別(n)ASA分級(n)手術種類(n)男 女 Ⅰ級 Ⅱ級 鞘狀突高位結扎術 疝修補術觀察組 7.27±2.29 23.11±4.92 26.93±5.38 1.64±0.58 17 15 13 19 18 14對照組 7.18±2.32 22.84±5.18 27.21±5.42 1.61±0.72 20 12 12 20 15 17 t/χ2值 0.156 0.214 0.207 0.184 0.577 0.066 0.563 P值 0.438 0.416 0.836 0.428 0.448 0.798 0.453

1.2 方法 麻醉:患兒入手術室后密切監(jiān)測血壓、血氧飽和度及心率，隨后進行麻醉誘導:選用鹽酸戊乙奎醚(規(guī)格2 mL∶2 mg)靜注，劑量 0.01 mg/kg，芬太尼(規(guī)格 2 mL∶100 μg)靜注，劑量 2 μg/kg，丙泊酚(規(guī)格 20 mL∶0.2 g)靜注，劑量2 mg/kg，苯磺酸順式阿曲庫銨(規(guī)格10 mg)靜注，劑量0.2 mg/kg。麻醉誘導結束后，待患兒麻醉效果顯現(xiàn)，進行氣管插管，麻醉維持選用芬太尼0.1～0.3 μg/kg·min-1(瑞芬太尼)及2%～3%七氟醚；對照組患兒接受單純腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛。儀器:選擇便攜式超聲儀、高頻線性超聲探頭。首先進行皮膚消毒，隨后將耦合劑(無菌)涂抹于超聲探頭上，并用無菌保護套包裹；將探頭置于患兒腋中線、肋弓及髂前上棘之間，由淺到深探查，直至腹橫肌平面。出現(xiàn)腹腔內(nèi)容物(蠕動物體)即可確定腹腔位置，保持腹橫肌平面目標于視野中心，采用平面內(nèi)技術，將絕緣穿刺針(21G、50 mm)平行于超聲束軸方向進針，將針尖緩慢推進至患兒腹橫肌平面后，注入鹽酸羅哌卡因(規(guī)格10 mL:100 mg，按C17H26N2O·HCl計)，由生理鹽水稀釋至0.25%，注入0.5 mL/kg。另一側腹橫肌平面阻滯步驟相同。觀察組在對照組基礎上于術前靜脈泵注右美托咪定(規(guī)格2 mL:0.2 mg)15 min，劑量0.4 μg/kg。

1.3 觀察指標 比較兩組患兒用藥前(T1)、術后即刻(T2)、拔管時(T3)、拔管后15 min(T4)的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)水平，比較兩組患兒術后鎮(zhèn)靜評分:采用Ramsay評分，滿分6分，1分為煩躁無法入睡，6分為深度睡眠(呼叫無反應)，得分越高，鎮(zhèn)靜度越好。疼痛評分:采用FLACC法評價患兒疼痛，該評分主要通過患兒面部表情、腿部及全身活動等項目評價，每項有0分、1分、2分，分數(shù)越高，疼痛越嚴重，計總分。蘇醒期躁動評分:應用Cravero評分法，遲鈍，對刺激不反應為1分；睡眠，對刺激反應為2分；表現(xiàn)情緒，對刺激精確反應為3分；哭鬧，有輕度躁動為4分；異常躁動，出現(xiàn)定向力障礙為5分。4分、5分表示存在躁動，計算患兒躁動發(fā)生率。計算并比較兩組不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料如年齡、體重、手術時間、出血量、HR、MAP、Ramsay評分及FLACC評分以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，干預前后組內(nèi)比較采用重復測量方差分析進行檢驗，而計數(shù)資料如性別、ASA分級、手術分類、躁動例數(shù)、并發(fā)癥例數(shù)采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組不同時刻HR、MAP水平的比較 T1時兩組患兒HR、MAP及T2時MAP差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；T2時 HR 及 T3、T4時 HR、MAP，觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2、表3。

表2 兩組患者不同時刻HR的比較(±s，次/min)

表2 兩組患者不同時刻HR的比較(±s，次/min)

組別 T1 T2 T3 T4觀察組 86.57±5.74 93.21±5.78 96.49±6.11 91.27±4.96對照組 87.03±5.66 97.84±6.07 108.32±6.45 101.62±5.49 t值 0.323 3.125 7.532 7.913 P值 0.374 0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組患者不同時刻MAP的比較[(±s)，mmHg]

表3 兩組患者不同時刻MAP的比較[(±s)，mmHg]

組別 T1 T2 T3 T4觀察組 72.57±7.52 73.21±7.21 69.54±7.03 65.58±5.81對照組 71.96±7.91 72.93±8.02 81.29±7.67 76.34±6.98 t值 0.316 0.147 6.389 6.702 P值 0.377 0.442 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組Ramsay評分、FLACC評分及Cravero評分的比較 T1時，兩組患兒Ramsay評分、FLACC評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；T2、T3及 T4時，觀察組患兒Ramsay評分均高于對照組，F(xiàn)LACC評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患兒發(fā)生躁動 1例(3.13%)，少于對照組(6例，18.75%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4～表6。

表4 兩組患兒不同時刻Ramsay評分的比較(±s)

表4 兩組患兒不同時刻Ramsay評分的比較(±s)

組別 T1 T2 T3 T4觀察組 1.87±0.33 2.21±0.41 3.04±0.76 3.71±0.94對照組 1.91±0.35 2.04±0.36 2.35±0.68 2.62±1.03 t值 0.470 1.763 3.827 4.422 P值 0.320 0.042 ＜0.001 ＜0.001

表5 兩組患兒不同時刻FLACC評分的比較(±s)

表5 兩組患兒不同時刻FLACC評分的比較(±s)

組別 T 1 T 2 T 3 T 4觀察組 1.2 4±0.2 6 1.6 8±0.4 3 2.0 4±0.5 1 2.2 4±0.5 6對照組 1.2 7±0.2 5 2.2 3±0.5 1 2.9 6±0.6 2 3.0 5±0.6 7 t值 0.4 7 1 4.6 6 4 6.4 8 3 5.2 4 7 P值 0.3 2 0 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1

表6 兩組患兒Cravero評分的比較[n(%)]

2.3 兩組不良反應發(fā)生率的比較 觀察組發(fā)生不良反應9例(28.13%)，與對照組的6例(18.75%)相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表7。

表7 兩組患兒不良反應發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

目前腹腔鏡技術在我國已得到廣泛應用，具有微創(chuàng)、術后康復快的獨特優(yōu)勢，尤其低齡患兒，可盡量保證術后快速恢復，且安全性較高。但小兒腹腔鏡手術通常采用全麻，臨床經(jīng)驗顯示小兒全麻手術中容易出現(xiàn)蘇醒期躁動，臨床上對此類并發(fā)癥的研究持續(xù)進行，但其發(fā)病機制尚未明確[5]，目前公認度較高的可能機制是麻醉藥物對中樞神經(jīng)的抑制作用在患兒蘇醒期逐漸消退，機體受到刺激后運動反應形成不自主運動現(xiàn)象[6]，這些刺激源包括術后疼痛刺激、藥物反應刺激等，當刺激源對患兒中樞神經(jīng)產(chǎn)生興奮或抑制作用時，可能誘發(fā)躁動[7]。有研究發(fā)現(xiàn)[8]，小兒接受全麻手術后躁動發(fā)生率較其他年齡段患者高出18%～80%，這表明對于小兒全麻手術而言，防止躁動的發(fā)生，合理應用麻醉藥物、進行有效鎮(zhèn)痛是極其重要的。目前臨床對于小兒麻醉鎮(zhèn)痛方法提出多種方案，其中藥物鎮(zhèn)痛早期應用較多，但臨床逐漸發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物對患兒具有較強烈的副作用，容易引發(fā)各種不良反應，如瘙癢、嘔吐等，而小劑量的藥物鎮(zhèn)痛又無法達到良好的鎮(zhèn)痛效果，躁動依然頻發(fā)[9]。

腹橫肌平面阻滯是一種新的阻滯方法，在患兒腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間進行局部麻醉藥物注射，對該層走向的腹壁神經(jīng)支配進行有效阻斷，便可達到全腹壁神經(jīng)阻滯效果，這對神經(jīng)反應敏感的低齡患兒而言可有效減輕手術切口的疼痛[10]。但筆者認為，由于患兒個體代謝速率存在差異，阻滯時所注射的局部麻醉藥物劑量如果把控不到位，阻滯效果可能受到較大影響，患兒疼痛反應依舊會成為躁動引發(fā)的主要因素。因此，行腹橫肌平面阻滯的同時有必要進行鎮(zhèn)靜藥物的輔助，鞏固麻醉效果。

本研究結果顯示，T2時 HR及 T3、T4時 HR、MAP，觀察組均低于對照組，且 T2、T3、T4時觀察組患兒Ramsay評分均高于對照組，F(xiàn)LACC評分均低于對照組，我們認為右美托咪定結合腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡手術患兒具有更加明顯的麻醉鎮(zhèn)靜作用，同時觀察組患兒發(fā)生躁動1例(3.13%)，少于對照組的6例(18.75%)，表明此麻醉方案具有一定的安全性，患兒躁動發(fā)生率更低。右美托咪定由于其溫和的藥性與良好的鎮(zhèn)靜效果，在小兒手術中得到廣泛應用[11-12]，其藥理主要是作用于藍斑核α2腎上腺素受體，抑制患兒交感神經(jīng)持續(xù)興奮狀態(tài)，達到鎮(zhèn)靜作用；此藥物是一種α2-腎上腺素受體激動劑，可表現(xiàn)出較強的親和力，當其與患兒α2-腎上腺素受體結合后，可有效下調(diào)去甲腎上腺素釋放量，使患兒交感活性得到降低并舒張血管，從而達到鎮(zhèn)靜效果。由于右美托咪定僅在半衰期內(nèi)才會發(fā)生血藥濃度變化的特點，傳統(tǒng)的術中給藥會使其在患兒體內(nèi)存在時間過長，神經(jīng)抑制、呼吸抑制作用時間加長，可能對患兒構成神經(jīng)損傷，引發(fā)躁動，因此近年術前給藥的方式報道較多[13-14]，療效較好。

值得注意的是，由于右美托咪定對患兒的血管作用具有雙向性，給藥前期患兒血管會出現(xiàn)一定程度的收縮，然后持續(xù)舒張，可引起術中或蘇醒期發(fā)生低血壓。本研究中觀察組2例出現(xiàn)低血壓的不良反應，蘇醒延遲4例，這可能是劑量問題所致，表明其存在較為明顯的劑量依賴性，這與國內(nèi)研究報道結論一致[15]。筆者在此提示，右美托咪定在小兒腹腔鏡手術中的術前給藥可達到良好的輔助鎮(zhèn)靜作用，但其合理劑量需進行更深入研究，以達到對全麻手術患兒鎮(zhèn)靜、保護的雙重效果。

綜上所述，腹橫肌平面阻滯結合右美托咪定術前給藥可達到更加明顯的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果，改善躁動發(fā)生情況，對小兒腹腔鏡手術的療效提高具有臨床意義；但由于該藥物的劑量依賴性較為明顯，其具體劑量應用需進一步研究，以得出最佳劑量使用方案。