顧紹棟，羅 洪，王瑛珣

(連云港市第一人民醫(yī)院，徐州醫(yī)科大學附屬連云港醫(yī)院，南京醫(yī)科大學康達學院附屬醫(yī)院小兒外科，江蘇 連云港，222002)

隱睪是小兒泌尿外科常見病，不同的國家種族人群的新生兒發(fā)病率達1%～9%[1]，早產(chǎn)新生兒的發(fā)病率可達1.1%～45.3%，其中雙側(cè)同時發(fā)生者達50%～75%[2]。經(jīng)腹股溝及陰囊切口治療小兒隱睪是臨床傳統(tǒng)手術(shù)方式，腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝可觸及的隱睪尚存有一定爭議。自2006年以來我們采用腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)分別治療腹股溝可觸及的隱睪，現(xiàn)對最近12年的手術(shù)病例進行回顧，以期為腹股溝可觸及的隱睪的腹腔鏡治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 篩選2006年8月至2018年5月收治的170例單側(cè)腹股溝可觸及睪丸的隱睪患兒，按腹腔鏡下隱睪探查＋睪丸下降固定術(shù)的技術(shù)路線施術(shù)(圖1，A組)，另選擇同期70例行傳統(tǒng)開放手術(shù)的單側(cè)腹股溝型隱睪患兒作為對照(B組)，患兒9個月～8歲，腹股溝可觸及睪丸，且睪丸不能牽入陰囊內(nèi)。術(shù)前行常規(guī)檢查排除重大基礎疾病。兩組患兒臨床資料見表1。

表1 兩組患兒臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患兒臨床資料的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)位置(n)左側(cè) 右側(cè)年齡(月)A 組 170 74 96 16.62±8.43 B 組 70 27 43 18.37±15.35 t/χ2值 0.500 -0.898 P值 0.479 0.372

1.2 手術(shù)方法 采用全麻插管，患兒取仰臥位，調(diào)整手術(shù)床至頭低足高15～20度位，首先經(jīng)臍穿刺5 mm Trocar，常規(guī)建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg。置入腹腔鏡探查內(nèi)環(huán)口閉合情況。閉合則中轉(zhuǎn)經(jīng)腹股溝切口。內(nèi)環(huán)口開放則繼續(xù)手術(shù)。分別于臍下兩旁4 cm左右穿刺5 mm Trocar，置入兩把抓鉗，用抓鉗自內(nèi)環(huán)口交替牽拉精索，助手于體外將睪丸向腹腔內(nèi)擠壓，將隱藏于腹股溝內(nèi)的睪丸牽拉回腹腔內(nèi)，充分暴露異位牽拉睪丸的引帶(圖2)。電凝鉤燒斷引帶，同時注意輸精管走向，避免誤傷。松解精索粘連束帶，至睪丸可無張力牽拉到對側(cè)內(nèi)環(huán)口。于陰囊底部做長約1.5 cm的橫切口，鈍性分離陰囊皮膚與肉膜做一窩，3.5 mm腹腔鏡用吸引器自腹股溝管經(jīng)陰囊切口穿出，引導體外血管鉗自陰囊切口經(jīng)腹股溝進入腹腔(圖3、圖4)，將游離好的睪丸鉗夾牽出腹腔，行睪丸固定術(shù)。術(shù)中離斷引帶并充分游離輸精管與精索血管、腹膜的粘連，于內(nèi)環(huán)口處剪斷腹膜半圈以上(圖5)。術(shù)中如果睪丸無法牽入腹腔，則增加腹股溝切口游離睪丸輔助完成手術(shù)。

圖1 腹腔鏡睪丸固定術(shù)的技術(shù)路線

圖2 暴露睪丸引帶

圖3 體外血管鉗

圖4 引導體外血管鉗自陰囊切口經(jīng)腹股溝進入腹腔

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，結(jié)果進行方差齊性檢驗后采用t檢驗，以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖5 打開半圈以上鞘狀突，睪丸被充分游離后遷入陰囊

2 結(jié) 果

經(jīng)腹腔鏡探查的170例患兒中，137例(80.6%)完成腹腔鏡睪丸固定術(shù)，見表2。術(shù)中均將睪丸固定于陰囊中、底部，22例內(nèi)環(huán)口閉合中轉(zhuǎn)經(jīng)腹股溝切口睪丸固定術(shù)，8例內(nèi)環(huán)口未閉合但睪丸無法牽入腹腔而增加腹股溝切口輔助完成手術(shù)。術(shù)后隨訪6個月，復查B超，睪丸直徑＜0.4 cm視為睪丸萎縮。本研究中兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后恢復正?；顒訒r間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 各年齡段內(nèi)環(huán)口未閉合及睪丸可成功拖回腹腔的例數(shù)[n(%)]

表3 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標的比較(±s)

表3 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標的比較(±s)

組別 手術(shù)時間(min)術(shù)后恢復正?；顒訒r間(d)術(shù)后住院時間(d)術(shù)后睪丸萎縮例數(shù)(n)A 組 34.68±10.08 1.16±0.32 3.49±3.33 1 B 組 38.65±7.99 3.92±0.42 5.14±0.64 2 t/χ2值 -2.945 -10.72 -4.197 2.050 P值 0.004 ＜0.001 ＜0.001 0.152

3 討 論

隱睪為小兒泌尿外科常見病，睪丸是由胚胎時期腹腔內(nèi)的生殖腺中心演變而來，在胚胎25～35周時，睪丸下降過程進入第二階段即腹股溝陰囊階段，睪丸引帶在睪丸下降過程中起重要作用，由于各種原因?qū)е虏G丸引帶不能轉(zhuǎn)換成提睪肌進而影響睪丸下降過程是其重要的發(fā)病機制[3]，內(nèi)科保守治療效果往往不理想[4]，1975年美國兒科學會給出的手術(shù)指南，建議最佳手術(shù)年齡為4～6歲，而后研究認為，6個月開始睪丸即面臨精曲小管萎縮，纖維組織增生，遠期還有不育與睪丸腫瘤的風險[5]，1996年美國兒科學會將指南的手術(shù)年齡修改為1歲左右[6]，歐洲醫(yī)學科學協(xié)會指南2007年起推薦手術(shù)年齡為6～12個月[7]。

我國近年推薦的隱睪手術(shù)年齡逐漸提前，目前大多數(shù)臨床醫(yī)生推薦隱睪的最佳治療時機為生后12個月內(nèi)，隱睪治療必須在2歲內(nèi)完成。但受諸多因素的影響，事實上患兒手術(shù)往往錯過了最佳年齡，延遲原因是多樣的，其中就診醫(yī)師的建議是一個很重要的因素，臨床工作中我們嚴格按照國際標準推薦手術(shù)年齡，近年手術(shù)年齡明顯提前，大部分患者家屬可接受1～2歲進行手術(shù)治療，與上海大多數(shù)患兒2歲后才手術(shù)的結(jié)果不一致[8]。這可能與大齡患兒由于手術(shù)難度大而選擇水平較高的醫(yī)療中心治療有關(guān)。

睪丸的引帶附著于腹股溝內(nèi)，傳統(tǒng)手術(shù)采用腹股溝切口，獲得了確切療效，獲得業(yè)界的一致認可。但腹腔鏡技術(shù)治療腹股溝可觸及睪丸的隱睪癥仍不是主流方式，尚存有一定爭議。1995年 Docimo等[9]最早報道應用腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝可觸及的隱睪，此后多位學者進行了報道[10-12]。腹腔鏡睪丸固定術(shù)獲得越來越多的肯定[13]。隨著科技的發(fā)展，機器人技術(shù)不斷被應用于手術(shù)操作，腹腔鏡結(jié)合機器人手術(shù)將是微創(chuàng)治療的一個方向[14]。相關(guān)文獻報道，隱睪合并腹股溝斜疝約56%[15]。如果全部行腹腔鏡探查隱睪，將隱疝計算在內(nèi)，發(fā)現(xiàn)隱睪患兒合并疝(內(nèi)環(huán)口未閉合)的概率在90.0%以上[16]，與我們的結(jié)果基本一致。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)＜1歲的隱睪患兒內(nèi)環(huán)口絕大多數(shù)是開放的，而大多數(shù)患兒并無腹股溝斜疝發(fā)生，反之即使大多數(shù)患兒未發(fā)生疝也并不表明內(nèi)環(huán)口已閉合，一歲內(nèi)內(nèi)環(huán)口未閉合是常見現(xiàn)象，內(nèi)環(huán)口是隨著年齡的增加而逐漸縮小閉合的。開放的內(nèi)環(huán)口為腹腔鏡手術(shù)提供了便利，可通過開放的內(nèi)環(huán)口將睪丸從腹股溝管回納腹腔。開放的腹股溝管為拖回睪丸、下降睪丸提供了天然的手術(shù)通道。腹股溝管原本是睪丸下降至陰囊的通道，腹腔鏡手術(shù)中通過抓鉗將未下降完全的睪丸由腹股溝管抓回腹腔，離斷發(fā)育不良的引帶及腹膜粘連后，再將睪丸通過該通道人工輔助下降至陰囊內(nèi)。此過程模擬了生理下降過程。研究結(jié)果顯示術(shù)后恢復更快，除了可節(jié)省手術(shù)時間，也獲得了更加美容的效果。

術(shù)中解剖異常分化的引帶及其周邊牽拉組織，游離精索血管與輸精管至足夠長度，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。近年腹腔鏡睪丸固定術(shù)多應用于治療腹內(nèi)型隱睪、窺視睪丸等，結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)更高效且精索游離更充分[17]。在腹腔鏡治療腹股溝型隱睪時，同樣可獲得更大空間的游離效果，使睪丸下降更充分。腹腔鏡睪丸固定術(shù)應用于治療腹股溝隱睪目前仍不是主流，爭議的焦點在于腹腔鏡能否更微創(chuàng)、更高效，腹腔鏡手術(shù)將腹膜外轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨粌?nèi)，增加了手術(shù)操作難度，使用了更多的醫(yī)療資源，增加了腹腔內(nèi)器官受損的風險。我們認為，腹腔鏡手術(shù)游離睪丸更充分，在手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥等方面可取得與傳統(tǒng)手術(shù)相同的療效，在手術(shù)時間等方面存在優(yōu)勢，且未發(fā)現(xiàn)新增其他并發(fā)癥。

關(guān)于術(shù)中鞘狀突的處理，Riquelme等[18]報道分期行睪丸下降固定術(shù)治療隱睪，二期手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，一期手術(shù)中未縫合的內(nèi)環(huán)口腹膜已完全閉合。Khairi等[19]將442例行腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)的患兒分為兩組，對常規(guī)縫合關(guān)閉內(nèi)環(huán)口與不關(guān)閉內(nèi)環(huán)口進行了對比研究。發(fā)現(xiàn)未關(guān)閉組的患兒無一例復發(fā)腹股溝斜疝。國外很多小兒泌尿外科醫(yī)師認為，在開放睪丸下降固定術(shù)中同樣無需關(guān)閉疝囊[20]。劉宗來等[21]的最新研究同樣支持無需縫合內(nèi)環(huán)口。我們認為，腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)中無需縫合關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，術(shù)后也無斜疝復發(fā)，考慮原因為內(nèi)環(huán)開口周圍的腹膜被離斷、創(chuàng)面愈合中腹膜產(chǎn)生疤痕與粘連，從而有效閉合內(nèi)環(huán)口。不縫合內(nèi)環(huán)口可明顯節(jié)省手術(shù)時間，減少手術(shù)步驟，從而減少對腹腔的干擾、縮短麻醉時間、降低手術(shù)風險。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，1歲內(nèi)的患兒，98.0%的內(nèi)環(huán)口未閉合，超過95%的睪丸可順利回納腹腔；隨著年齡的增加，這一比例逐漸降低，國際上多項指南均認為[7，22-23]，隱睪患兒最佳手術(shù)年齡為6～12個月，而在我們的研究中，6～12個月是內(nèi)環(huán)口未閉合且睪丸多可回納腹腔的階段，應用腹腔鏡技術(shù)可更高效地完成睪丸固定術(shù)。在有爭議的文章中，敬鵬等[24]的研究對象為1.2～4歲，平均2.6歲；該年齡段內(nèi)環(huán)口閉合比例較高，腹腔鏡下將睪丸由腹股溝回納腹腔相對困難，相較傳統(tǒng)手術(shù)并無時間優(yōu)勢，與本研究結(jié)果并不矛盾。本研究中A組包括了33例年齡偏大、增加腹股溝切口的患者，延長了整體的手術(shù)時間，即便如此，A組較B組在手術(shù)時間方面差異仍有統(tǒng)計學意義。而如果限定1歲左右的患者進行比較，腹腔鏡組與開放組在手術(shù)時間方面會有更明顯的差異。

本研究的不足之處是技術(shù)路線偏保守，內(nèi)環(huán)口閉合的患者選擇了中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。最近You等[25]的研究表明，可觸及睪丸的隱睪患兒中約10.5%內(nèi)環(huán)口已閉合，對于這些內(nèi)環(huán)口閉合患兒仍可打開內(nèi)環(huán)口繼續(xù)游離睪丸，可取得較高的手術(shù)成功率及較好的手術(shù)游離睪丸、精索的效果。

我們認為，腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)具有更高效、術(shù)后康復更快、切口更美觀等特點，對于1歲左右患兒，腹腔鏡手術(shù)具有更明顯的優(yōu)勢。