羅迎春，于 江，莫洪敏，于錦玉，胡玲順，鐘俊妍，李 瑾

(桂林市人民醫(yī)院婦科，廣西 桂林，541002)

微創(chuàng)外科的目的是在保證手術(shù)療效的基礎(chǔ)上盡量減少創(chuàng)傷，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)外科的代表，許多Ⅰ類證據(jù)表明腹腔鏡已成為婦科良惡性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。在婦科領(lǐng)域中，外科手術(shù)經(jīng)歷了傳統(tǒng)開(kāi)腹到腹腔鏡，這個(gè)轉(zhuǎn)變就是微創(chuàng)治療質(zhì)的飛躍。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[1-2]，但其在腹部仍會(huì)留有微小疤痕，從而引起術(shù)后疼痛、切口感染、切口疝等。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是指經(jīng)口腔、胃腸道、陰道、膀胱等自然腔道進(jìn)入腹腔、胸腔施術(shù)。這一概念首次提出后在臨床上迅速掀起了探索的熱潮，并成為近年微創(chuàng)外科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)[3-5]。目前，NOTES仍有較多問(wèn)題尚待解決[6-7]，經(jīng)陰道NOTES已得到大多數(shù)醫(yī)師的認(rèn)同，并在臨床上取得成功[8]，其不但可減輕術(shù)后疼痛、加速術(shù)后恢復(fù)，且術(shù)后體表無(wú)疤痕，受到廣大醫(yī)生及患者的喜愛(ài)。本研究討論經(jīng)臍與經(jīng)陰道免氣腹單孔腹腔鏡婦科手術(shù)的應(yīng)用并進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年8月至2019年8月在我院行腹腔鏡婦科手術(shù)的72例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分對(duì)照組與研究組，每組36例，對(duì)照組行經(jīng)臍免氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)，研究組行經(jīng)陰道免氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)，患者均有性生活史，肌瘤直徑5～10 cm，肌瘤最多3枚。兩組卵巢囊腫術(shù)前腫瘤標(biāo)志物正常，囊腫最大直徑為25 cm，兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況的比較(±s)

組別 年齡(歲)體重指數(shù)(kg/m2)盆腔手術(shù)史[n(%)]子宮肌瘤[n(%)]附件囊腫[n(%)]異位妊娠[n(%)]不孕癥[n(%)]輸卵管切除[n(%)]一側(cè) 兩側(cè)對(duì)照組 34.1±3.4 23.4±1.2 5(13.89) 6(16.67) 8(22.22) 11(30.56) 4(11.11) 3(8.33) 4(11.11)研究組 35.3±4.4 23.5±2.0 7(19.44) 7(19.44) 8(22.22) 10(27.78) 3(8.33) 5(13.89) 3(8.33)t/χ2值 0.886 0.758 0.400 0.094 0.000 0.067 0.000 0.141 0.000 P值 0.436 0.402 0.527 0.759 1.000 0.795 1.000 0.708 1.000

1.2 手術(shù)方法 兩組手術(shù)均由同一醫(yī)生完成，采用全身麻醉。研究組行經(jīng)陰道免氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)，使用常規(guī)電視腹腔鏡系統(tǒng)及5～6 cm的切口保護(hù)套。術(shù)前準(zhǔn)備:白帶常規(guī)檢查正常，術(shù)前1 d及當(dāng)天行陰道碘伏消毒及三氧治療(宮外孕患者除外)，患者取頭低臀高膀胱截石位，臀部超過(guò)床緣5～10 cm，用骨科1.2 mm的Kirschner針于臍下2～4 cm旁開(kāi)6～8 cm順腹白線方向向下自恥骨聯(lián)合上4 cm左右穿出(長(zhǎng)約10 cm)，Kirschner針兩端用鋼針抓手固定后用吊鏈掛于懸吊支撐架，充分暴露手術(shù)空間；分別縫合兩側(cè)小陰唇及大陰唇，充分暴露陰道口；充分消毒陰道后，鉗夾宮頸后唇向外向上提起，于后穹隆宮頸直腸腹膜返折下0.3～0.5 cm處橫行切開(kāi)皮膚深約0.5 cm，長(zhǎng)約4 cm，皮鉗鉗夾陰道壁，上推陰道壁，暴露直腸返折腹膜，提起并剪開(kāi)3～4 cm，手指探查確認(rèn)已進(jìn)入腹腔，7號(hào)絲線將前后腹膜分別與陰道壁縫合，避免腹膜縮回及對(duì)術(shù)野的遮擋，切口保護(hù)器置入盆腔(圖1)，用常規(guī)腹腔鏡器械由陰道切口進(jìn)入盆腔施術(shù)(圖2)。

圖1 經(jīng)陰免氣腹單孔手術(shù)外部

1.2.1 子宮肌瘤剝除術(shù) 根據(jù)婦檢及B超檢查了解肌瘤大小、數(shù)量及位置，如為前壁肌瘤，則切開(kāi)前壁，打開(kāi)膀胱腹膜返折；如為后壁肌瘤，則切開(kāi)后穹隆打開(kāi)直腸返折腹膜，進(jìn)入盆腔后術(shù)者用手探查觸摸肌瘤位置、大小、數(shù)量，術(shù)中探查盆腹腔情況，將腸管上推暴露盆腔術(shù)野，子宮注射腦垂體后葉素，依次切開(kāi)肌瘤表面達(dá)假包膜，抓鉗鉗夾肌瘤，剪開(kāi)肌瘤包膜剝除肌瘤，小肌瘤可直接取出，大肌瘤經(jīng)穿刺孔削蘋(píng)果樣取出，1號(hào)薇喬線分層縫合切口。

1.2.2 卵巢囊腫手術(shù) 電凝切開(kāi)囊腫表面一小口，將囊腫完整剝除后經(jīng)穿刺孔取出，盡量不要弄破囊壁，如囊壁過(guò)大，則切開(kāi)囊腫吸凈囊液后將囊腫提出腹腔剝除，囊壁經(jīng)穿刺孔取出。2-0薇喬線連續(xù)縫合卵巢皮質(zhì)。沖洗盆腔，查無(wú)活動(dòng)出血，3-0薇喬線連續(xù)縫合腹膜關(guān)閉腹腔，同法連續(xù)縫合陰道壁。

圖2 經(jīng)陰免氣腹單孔腹腔內(nèi)操作圖像

1.2.3 異位妊娠手術(shù) 提起患側(cè)輸卵管，6 U垂體后葉素稀釋一倍后注入患側(cè)輸卵管漿膜后，電鉤縱行切開(kāi)妊娠部位，取出妊娠物，沖吸輸卵管妊娠部位，充分止血后用3-0薇喬線間斷縫合切口，沖洗盆腔，同法縫合腹膜及陰道壁切口。

1.2.4 不孕癥 將通水管放入宮腔并固定，通入美蘭液10 mL后，切開(kāi)陰道壁，如輸卵管通暢可見(jiàn)紫藍(lán)色腹膜膨隆，更容易打開(kāi)腹膜返折，術(shù)中探查盆腹腔情況，將腸管上推至上腹部，暴露盆腔術(shù)野，如粘連，則行粘連松解；如輸卵管傘端閉鎖，則行輸卵管傘端造口。宮腔通入美蘭液，了解輸卵管通暢情況，剪開(kāi)閉鎖輸卵管傘端行傘端造口，3-0微喬線間斷縫合傘端漿膜使傘端自然外翻。沖洗盆腔，同法縫合腹膜及陰道壁切口。

1.2.5 輸卵管切除及結(jié)扎 電凝切斷雙側(cè)輸卵管峽部及系膜，將輸卵管結(jié)扎或切除后取出輸卵管，沖洗盆腔，同法縫合腹膜及陰道壁切口。

1.2.6 附件切除 電凝切斷患側(cè)骨盆漏斗韌帶、輸卵管系膜、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，將附件切除后經(jīng)穿刺孔取出，沖洗盆腔，同法縫合腹膜及陰道壁切口。

對(duì)照組:皮鉗提起臍部周?chē)つw，于臍孔正中縱行切開(kāi)皮膚皮下及筋膜長(zhǎng)2.5～3 cm，提起腹膜并打開(kāi)腹膜，與切口等大，將一次性切口保護(hù)器置入腹腔作為單孔操作孔，置入腹腔鏡探查腹腔，如無(wú)嚴(yán)重粘連，則用骨科1.2 mm Kirschner針于臍下2～4 cm旁開(kāi)6～8 cm順腹白線方向至恥骨聯(lián)合上約4 cm穿出(長(zhǎng)約10 cm)，Kirschner針兩端固定后用吊鏈掛于懸吊棒橫桿，充分暴露腹腔手術(shù)空間(圖3)。手術(shù)床向術(shù)者左側(cè)傾斜約15度?；颊呷☆^低臀高膀胱截石位，臀部超出手術(shù)床緣5～10 cm。常規(guī)宮腔放置舉宮器，手術(shù)結(jié)束后用3-0薇喬線連續(xù)分層縫合切口，使切口縮小，使臍部皮膚皺褶遮蓋切口(圖4)。手術(shù)方法同研究組。

圖3 經(jīng)臍免氣腹單孔外部

圖4 經(jīng)臍免氣腹單孔縫合后的切口

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)，其中對(duì)照組與研究組均有2例因術(shù)野暴露欠佳改行單孔氣腹腹腔鏡手術(shù)，對(duì)照組與研究組均有1例不孕癥患者，盆腔致密粘連轉(zhuǎn)行氣腹3孔法手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后無(wú)大血管、腸道、輸卵管、膀胱損傷等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后對(duì)照組4例、研究組5例子宮肌瘤剝除術(shù)后第1天體溫最高達(dá)38.3℃，術(shù)后14～18 h拔除尿管，小便均能自解，無(wú)尿潴留。兩組術(shù)后均無(wú)腹盆腔及其他部位感染。研究組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、中轉(zhuǎn)氣腹手術(shù)例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況的比較(±s)

?Fisher精準(zhǔn)檢驗(yàn)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)轉(zhuǎn)多孔手術(shù)(n)轉(zhuǎn)氣腹單孔手術(shù)(n)排氣時(shí)間(h)術(shù)后止痛例數(shù)(n)術(shù)后下床時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)對(duì)照組 49.0±15.2 30.0±10.5 1 2 24.0±3.1 6 14.0±1.3 5.7±0.5研究組 48.3±15.3 30.0±10.4 1 2 18.0±3.2 0 10.0±1.1 3.3±0.6 t/χ2值 0.432 0.624 0.000 0.000 6.214 6.545 5.736 4.214 P值 0.079 0.231 1.000 1.000 0.041 0.025? 0.041 0.031

3 討 論

自然腔道單孔腹腔鏡手術(shù)是新興的微創(chuàng)技術(shù)，陰式手術(shù)的發(fā)展也是婦科手術(shù)演變創(chuàng)新史，陰式手術(shù)于20世紀(jì)中期由西方傳入我國(guó)，歷經(jīng)半個(gè)世紀(jì)的錘煉，新世紀(jì)初期提出了“新陰式”手術(shù)的理念，將陰式手術(shù)技巧總結(jié)提高并引入先進(jìn)手術(shù)器械，提高了手術(shù)效率，降低了副損傷，更加符合“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的要求[9]。由于陰道切口隱蔽，陰道黏膜由內(nèi)臟神經(jīng)支配，無(wú)精確的疼痛定位，且痛域很高，疼痛刺激感覺(jué)遲鈍，因此術(shù)后基本無(wú)疼痛，經(jīng)陰道手術(shù)為經(jīng)黏膜施術(shù)，幾乎接近無(wú)疤痕的單孔腹腔鏡技術(shù)，受到廣大中青年女性的青睞[10]。

對(duì)于經(jīng)陰道免氣腹單孔腹腔鏡婦科手術(shù)，我們體會(huì):(1)術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行篩選，均為有性生活史，術(shù)前充分陰道消毒，排除陰道炎，選擇良性病變，肌瘤直徑在10 cm內(nèi)，超過(guò)10 cm的良性卵巢囊腫可將囊腫切開(kāi)放液后提出腹腔直視下手術(shù)，囊液不會(huì)污染上腹部，達(dá)到開(kāi)腹的效果，要求BMI＜23 kg/m2，使用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械，如患者BMI＞23 kg/m2或麻醉效果不佳，可用自制的密閉充氣裝置行充氣手術(shù)，手術(shù)成本低。(2)患者取膀胱截石位，臀高頭低，使盆腔充分暴露，便于手術(shù)操作，臀部超過(guò)床緣5～10 cm。(3)因經(jīng)陰道免氣腹單孔腔鏡手術(shù)為單一操作孔，操作部位較經(jīng)臍距離近，可形成相對(duì)有效的三角，操作時(shí)鏡頭與器械不容易相互干擾，術(shù)中不但可通過(guò)觸摸了解評(píng)估腫瘤性質(zhì)，對(duì)于盆腔有粘連的患者還可徒手分離粘連后再置入切口保護(hù)器，且器械的出入在可視下進(jìn)行，位置較低的囊腫或肌瘤，可直視下使用常規(guī)陰式器械操作；位置較高的囊腫或肌瘤，可配合腔鏡器械操作，手術(shù)相對(duì)容易且更安全。助手根據(jù)術(shù)者的操作需要不斷調(diào)整鏡頭位置。利用多通路的特點(diǎn)，術(shù)中遇到困難時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)換到不同的通路進(jìn)入器械，以便操作[11]。(4)因無(wú)氣腹，助手可置入吸引器協(xié)助暴露術(shù)野、吸煙霧或出血，使手術(shù)野更加清晰。(5)因切口保護(hù)器為6～7 cm大，切口大小不能超過(guò)7 cm，太大不易固定，將保護(hù)器置入盆腔后向外牽拉縮短，避免保護(hù)器置入太深將附件覆蓋，無(wú)法操作，鏡頭選擇5 mm，相對(duì)拓寬了操作空間，避免鏡頭與器械相互干擾。(6)3-0薇喬線連續(xù)縫合腹膜，連續(xù)內(nèi)翻縫合陰道壁，避免切口息肉產(chǎn)生及線頭吸收緩慢影響性生活，術(shù)后腹部無(wú)疤痕，術(shù)后半個(gè)月門(mén)診復(fù)查陰道切口完全愈合，無(wú)明顯手術(shù)疤痕，較經(jīng)臍單孔更美觀。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)陰道免氣腹單孔腹腔鏡婦科手術(shù)較經(jīng)臍單孔免氣腹腔鏡手術(shù)具有更多優(yōu)勢(shì)，與對(duì)照組相比，研究組不但腹壁無(wú)疤痕，還可避免臍部切口導(dǎo)致的潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如腹壁血管損傷、切口疝、穿刺孔部位術(shù)后粘連等，術(shù)后基本無(wú)疼痛，術(shù)后肛門(mén)排氣、下床活動(dòng)均早于經(jīng)臍免氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)，促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)，縮短了住院時(shí)間，更體現(xiàn)微創(chuàng)等方面的優(yōu)勢(shì)。術(shù)后疼痛可造成胃腸道蠕動(dòng)減少，呼吸減弱而無(wú)法有效咳嗽，尿道括約肌功能抑制引起尿潴留，全身應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)[12]，因此本研究中經(jīng)陰組首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組。但因經(jīng)陰道進(jìn)行操作，應(yīng)選擇有性生活的患者，術(shù)前患者知情同意，術(shù)者不但應(yīng)具備豐富的開(kāi)腹、腹腔鏡及陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，而且還應(yīng)具備豐富的經(jīng)臍單孔手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，有豐富的陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)才能順利打開(kāi)膀胱及直腸腹膜返折，但對(duì)于有嚴(yán)重盆腔子宮內(nèi)膜異位癥患者經(jīng)陰道腔鏡手術(shù)打開(kāi)腹膜返折困難，應(yīng)避免選擇此類患者行經(jīng)陰道免氣腹腹腔鏡手術(shù)。對(duì)于有手術(shù)史導(dǎo)致盆腔粘連嚴(yán)重及過(guò)度肥胖的患者，經(jīng)臍及經(jīng)陰道免氣腹腹腔鏡手術(shù)腹盆腔暴露欠佳，可改行氣腹手術(shù)，術(shù)前應(yīng)充分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，選擇合適的手術(shù)路徑；對(duì)于惡性腫瘤患者，經(jīng)陰道免氣腹單孔腹腔鏡技術(shù)尚未成熟，需進(jìn)一步摸索及探討。

目前經(jīng)陰腹腔鏡手術(shù)可完成部分婦科手術(shù)，主要優(yōu)勢(shì)是美容及減輕疼痛。掌握經(jīng)陰道NOTES的關(guān)鍵是在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，積累操作經(jīng)驗(yàn)、熟悉陰式手術(shù)技巧。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于經(jīng)陰道NOTES的研究均為病例報(bào)告或回顧性病例分析研究，尚無(wú)關(guān)于經(jīng)陰腹腔鏡手術(shù)大樣本量、多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究確定患者能否獲益。隨著經(jīng)陰免氣腹單孔腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，會(huì)越來(lái)越受到廣大患者尤其年輕愛(ài)美患者及醫(yī)生的喜愛(ài)，值得逐步推廣。