張正偉，陳曉寧，孫世波

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普通外科，黑龍江 哈爾濱，150001)

急性膽囊炎(acute cholecystitis，AC)屬于常見急腹癥，是膽結(jié)石等因素導(dǎo)致膽囊管阻塞與細(xì)菌感染引起的炎癥。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前治療AC的首選治療方式。然而，對于高齡、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或嚴(yán)重炎癥的病例，急診膽囊切除術(shù)治療風(fēng)險極高且并發(fā)癥較多，內(nèi)科保守治療常難以奏效，容易出現(xiàn)膽囊穿孔、感染中毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。1980年超聲介導(dǎo)下的經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)開始用于膽囊積膿的治療[1]。目前此技術(shù)已普遍用于治療合并其他嚴(yán)重疾病的AC，以降低急診膽囊切除術(shù)的治療風(fēng)險。《東京指南(2018)》指出，對于查爾森合并癥指數(shù)≥6、體重指數(shù)≤20 kg/m2的Ⅰ、Ⅱ級AC患者，伴黃疸的Ⅲ級AC患者及顱神經(jīng)損傷或呼吸功能障礙的患者，應(yīng)先行膽汁引流術(shù)減輕炎癥再進行手術(shù)治療，對于無凝血障礙的患者，膽汁引流首選PTGBD[2]。同時相關(guān)研究認(rèn)為，膽囊切除術(shù)對PTGBD術(shù)后患者是有必要的[3]。然而，目前對于PTGBD術(shù)后何時手術(shù)治療仍未達(dá)成共識，PTGBD術(shù)后再手術(shù)時機的選擇缺乏一個明確的選擇體系。研究認(rèn)為，膽囊切除術(shù)的最佳時間為 PTGBD術(shù)后 7～26 d[4]。有學(xué)者認(rèn)為，相對8周后行膽囊切除術(shù)，8周內(nèi)行膽囊切除術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的可能性更高，住院時間更長[5]。Jia等[6]認(rèn)為，對于重癥 AC，PTGBD術(shù)后5 d內(nèi)行LC的手術(shù)時間、失血量、術(shù)后腹腔引流時間、術(shù)后口服攝入時間及并發(fā)癥顯著少于5 d后行LC的患者?？梢姡煌瑱C構(gòu)對手術(shù)時機的選擇并不一致，不同時機行LC可影響手術(shù)的療效及安全性，為此探討適宜的手術(shù)時機尤為重要。本研究通過Meta分析的方法，對有關(guān)PTGBD術(shù)后行LC手術(shù)時機的臨床研究進行系統(tǒng)回顧，旨在綜合分析AC患者PTGBD術(shù)后行LC的最佳時機，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索2020年6月前PubMed、Embase、Cochrane Library、萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)公開發(fā)表的比較PTGBD后不同手術(shù)時機治療AC安全性與有效性的臨床研究。中文檢索詞包括:急性膽囊炎、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)、膽囊穿刺、膽囊造瘺、膽囊切除術(shù)；英文檢索詞包括:Acute Cholecystitis、Percutaneous Transhepatic Gallbladder Drainage、 Percutaneous Cholecystostomy、Cholecystectomy。檢索策略如下:PubMed檢索:＃1"Cholecystitis， Acute"[Mesh]；＃2 acute cholecystitis[Title/Abstract]；＃3(＃1)OR(＃2)；＃4"Cholecystostomy"[Mesh]；＃5((Cholecystostomies[Title/Abstract])OR(percutaneous transhepatic gallbladder drainage[Title/Abstract]))OR(percutaneous cholecystostomy[Title/Abstract])；＃6(＃4)OR(＃5)；＃7"Cholecystectomy"[Mesh]；＃8 Cholecystectomies[Title/Abstract]；＃9(＃8)OR(＃9)；＃10(＃3)AND(＃6)AND(＃9)。檢索遵循Cochrane Handbook，采取主題詞與自由詞結(jié)合的方法，并對納入文獻的參考文獻進行擴大檢索。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型:國內(nèi)外關(guān)于比較PTGBD術(shù)后不同手術(shù)時機治療AC安全性及有效性的文獻，包括隨機對照試驗、臨床對照研究、隊列研究等，不論是否采用盲法，研究文獻為全文文獻，語種為中文或英文。(2)研究對象:已行PTGBD的AC患者，性別與年齡等不限。(3)干預(yù)措施:不同手術(shù)時機的比較以2周為界限，2周內(nèi)為早期手術(shù)，2周外為延期手術(shù)，其中2周外又分為2周～1個月、1～2個月、2～4個月，分別與＜2周組進行比較。(4)觀察指標(biāo):至少報道了1項主要指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、中轉(zhuǎn)開腹率)或次要指標(biāo)(總并發(fā)癥發(fā)生率)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)干預(yù)措施手術(shù)時機的選擇不符合或不明確的文獻。(2)有腹部手術(shù)史(不包括較小的腹部手術(shù)如闌尾炎)。(3)樣本量小于10或樣本量過大的文獻。(4)未提供足夠分析數(shù)據(jù)的文獻。(5)以摘要、綜述、病例報告等形式發(fā)表的文獻。(6)重復(fù)的文獻。

1.3 文獻篩選與質(zhì)量評價 由2名作者獨立篩選符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻，存在分歧時由第3名作者參與討論并最終決定結(jié)果。嚴(yán)格按照紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)[7]進行文獻的質(zhì)量評價，它包括研究人群選擇4個條目(4分)，組間可比性1個條目(2分)及結(jié)果測量3個條目(3分)，滿分9分，6～9分為相對高質(zhì)量文章。

1.4 數(shù)據(jù)提取 由2名研究者獨立對納入文獻進行全文閱讀，按照預(yù)先設(shè)計的數(shù)據(jù)資料提取表提取相關(guān)數(shù)據(jù)，存在分歧時，與其他作者討論后尋得結(jié)果。(1)一般資料:標(biāo)題、第一作者、發(fā)表日期。(2)研究特征:研究設(shè)計、樣本量、研究對象年齡及干預(yù)措施。(3)結(jié)局指標(biāo):主要指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、中轉(zhuǎn)開腹率)及次要指標(biāo)(總并發(fā)癥發(fā)生率)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。二分類資料采用比值比(odds ratio，OR)作為合并統(tǒng)計量；連續(xù)資料采用均數(shù)差(mean difference，MD)作為合并統(tǒng)計量；統(tǒng)計量均計算95%CI；采用χ2檢驗分析各研究間的異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型，并采取亞組分析及敏感性分析，尋找可能產(chǎn)生異質(zhì)性的原因；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻一般情況及相關(guān)質(zhì)量評價 通過計算機檢索，初步檢索出2 345篇文獻，經(jīng)查重，閱讀題目、摘要、全文后共篩出16篇文獻[8-23]。其中中文文獻12篇，英文文獻4篇；13篇為回顧性隊列研究，3篇為前瞻性隊列研究。共納入1 334例，其中＜2周(早期)組523例，2周以上(延期)組811例。文獻質(zhì)量評價均為較高質(zhì)量。具體篩選過程見圖1，兩組一般資料及文獻質(zhì)量評價情況見表1。

2.2 主要指標(biāo)研究結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時間 納入的16篇文獻均報道了手術(shù)時間，各研究異質(zhì)性較高(P＜0.00001，I2＝84%)，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD＝8.46，95%CI＝3.74～13.19，P＝0.0004)，表明＞2周組手術(shù)時間短于＜2周組(圖2)。異質(zhì)性較高，行敏感性分析示本次Meta分析結(jié)果穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源。

圖1 文獻篩選流程圖

圖2 手術(shù)時間的比較

以＞2周組不同時間段進行亞組分析，2周～1個月組具有較高異質(zhì)性(P＜0.00001，I2＝86%)，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD＝7.82，95%CI＝-5.60～21.23，P＝0.25)(圖 3)。 1～2個月組(P＝0.03，I2＝61%)，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD＝16.78，95%CI＝11.84～21.72，P＜0.00001)，表明 1～2 個月組手術(shù)時間短于＜2周組(圖3)。2～4個月組具有較高異質(zhì)性(P＜0.00001，I2＝89%)，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD＝7.97，95%CI＝0.38～15.56，P＝0.04)，表明2～4個月組手術(shù)時間短于＜2周組(圖3)。對三個亞組分別進行敏感性分析，延期1～2個月組排除文獻[10]后，研究結(jié)果間無異質(zhì)性(P＝0.51，I2＝0)，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD＝13.81，95%CI＝11.02～16.61，P＜0.00001)，排除前后結(jié)論一致。 見圖4。

圖3 手術(shù)時間亞組分析

圖4 延期1～2個月亞組敏感性分析

2.2.2 術(shù)中出血量 納入的16篇文獻中11篇[8-14，16-18，21]報道了術(shù)中出血情況，研究結(jié)果間具有較高異質(zhì)性(P＜0.00001，I2＝90%)，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD＝11.91，95%CI＝3.17～20.65，P＝0.008)，表明＞2周組術(shù)中出血量少于＜2周組(圖5)。由于異質(zhì)性較高，行敏感性分析未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，本次Meta分析結(jié)果穩(wěn)定。

圖5 術(shù)中出血量的比較

以延期不同時間段進行亞組分析，延期2周～1個月組僅納入2篇文獻，不行分析(圖6)。1～2個月組(P＝0.06，I2＝59%)，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD＝28.36，95%CI＝20.49～36.23，P＜0.00001)，表明延期 1～2 個月組術(shù)中出血少于＜2周組(圖6)。延期2～4個月組具有較高異質(zhì)性(P＜0.00001，I2＝91%)，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD＝12.30，95%CI＝2.67～21.94，P＝0.01)，表明延期2～4個月組術(shù)中出血少于＜2周組(圖6)。對兩個亞組分別進行敏感性分析，延期2～4個月組顯示本次Meta分析結(jié)果穩(wěn)定；延期1～2個月組排除文獻[10]后，研究結(jié)果間無異質(zhì)性(P＝0.52，I2＝0)，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD＝24.75，95%CI＝19.87～29.64，P＜0.00001)，結(jié)論與未排除前一致。見圖7。

2.2.3 術(shù)后住院時間 納入的16篇文獻中11篇[8-10，12-15，17-18，20，22]對術(shù)后住院時間進行了對比，＜2周組與＞2周組進行對比(P＝0.010，I2＝57%)，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD＝0.64，95%CI＝0.26～1.02，P＝0.001)，敏感性分析示本次Meta分析結(jié)果穩(wěn)定，表明＞2周組術(shù)后住院時間短于＜2周組(圖8)。

圖6 術(shù)中出血量亞組分析

圖7 延期1～2個月亞組敏感性分析

圖8 術(shù)后住院時間的比較

以延期不同時間段進行亞組分析，延期2周～1個月組無明顯異質(zhì)性(P＝0.21，I2＝33%)，采用隨機效應(yīng)模型，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD＝0.28，95%CI＝-0.76～1.32，P＝0.60)(圖 9)。 1～2個月組(P＝0.27，I2＝24%)，采用隨機效應(yīng)模型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD＝1.12，95%CI＝0.71～1.52，P＜0.00001)，與＜2周組相比，延期1～2個月組術(shù)后住院時間較短(圖9)。 延期2～4個月組(P＝0.03，I2＝59%)，采用隨機效應(yīng)模型，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD＝0.51，95%CI＝-0.00～1.03，P＝0.05)(圖9)

2.2.4 中轉(zhuǎn)開腹 納入的16篇文獻中14篇[8-9，11-19，21-23]對中轉(zhuǎn)開腹進行了報道，＜2周組與＞2周組進行對比(P＝0.38，I2＝6%)，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR＝2.47，95%CI＝1.59～3.84，P＜0.0001)，表明＞2周組中轉(zhuǎn)開腹率低于＜2周組(圖10)。

以延期不同時間段進行亞組分析，延期2周～1個月組無明顯異質(zhì)性(P＝0.21，I2＝31%)，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR＝1.64，95%CI＝0.69～3.90，P＝0.27)(圖 11)。 延期 1～2個月組(P＝0.92，I2＝0)，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR＝5.49，95%CI＝2.29～13.16，P＝0.0001)，延期1～2個月組中轉(zhuǎn)開腹率明顯低于＜2周組(圖11)。延期2～4個月組(P＝0.47，I2＝0)，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR＝2.75，95%CI＝1.28～5.91，P＝0.010)(圖11)，延期2～4個月組中轉(zhuǎn)開腹率低于＜2周組。

圖9 術(shù)后住院時間亞組分析

圖10 中轉(zhuǎn)開腹率的比較

2.3 總并發(fā)癥 納入的16篇文獻中14篇[8-9，11-20，22-23]對總并發(fā)癥發(fā)生率進行了比較，＜2 周組與＞2周組(P＝0.16，I2＝29%)采用隨機效應(yīng)模型，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR＝1.67，95%CI＝0.99～2.83，P＝0.05)(圖12)。

以延期不同時間段進行亞組分析，2周～1個月組(P＝0.03，I2＝62%)采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR＝1.25，95%CI＝0.34～4.61，P＝0.74)(圖13)。 延期 1～2個月組(P＝0.96，I2＝0)采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR＝2.83，95%CI＝1.20～6.64，P＝0.02)，延期 1～2個月組總并發(fā)癥發(fā)生率低于＜2周組(圖13)。延期2～4個月組(P＝0.58，I2＝0)采用隨機效應(yīng)模型，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR＝1.54，95%CI＝0.85～2.79，P＝0.15)(圖13)。

圖11 中轉(zhuǎn)開腹率亞組分析

圖12 總并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.4 發(fā)表偏倚評估 以中轉(zhuǎn)開腹率與術(shù)后住院時間結(jié)果作漏斗圖分析，目測各研究分布對稱性尚可，可認(rèn)為受發(fā)表偏倚的影響較小，但納入研究數(shù)較少，存在局限性。見圖14。

3 討 論

AC為普通外科常見病，其診治已逐步完善，對于重癥AC患者，PTGBD聯(lián)合LC治療的安全性及有效性也相繼被一系列臨床研究證實[24-25]。但目前對于PTGBD術(shù)后LC的手術(shù)時機仍存在不同觀點，對于已行PTGBD的AC患者而言，不論是從手術(shù)療效、安全性角度抑或院外帶管對生活質(zhì)量影響的角度考慮，最佳手術(shù)時點至關(guān)重要，本文就AC患者PTGBD術(shù)后不同時點行LC的安全性與有效性 進行分析。

圖13 總并發(fā)癥亞組分析

圖14 左:中轉(zhuǎn)開腹率的漏斗圖；右:術(shù)后住院時間的漏斗圖

本研究中，＞2周組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、中轉(zhuǎn)開腹率方面均優(yōu)于＜2周組，兩組總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量有較大異質(zhì)性。以＞2周組不同時間段分亞組進行分析，1～2個月組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、中轉(zhuǎn)開腹率及總并發(fā)癥發(fā)生率方面均優(yōu)于＜2周組。

3.1 手術(shù)時間及術(shù)中出血量 通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，＜2周組與＞2周組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量的對比中，各文獻間異質(zhì)性較高。

對于手術(shù)時間，以＞2周組不同時間段進行亞組分析，2周～1個月組、2～4個月組異質(zhì)性仍較高，因此＞2周組不同時間段并不是異質(zhì)性來源。進行敏感性分析，未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，顯示分析結(jié)果穩(wěn)定。亞組分析中對于1～2個月組，排除文獻[10]后，研究結(jié)果間無異質(zhì)性(P＝0.51，I2＝0)，且結(jié)論未發(fā)生變化，仔細(xì)閱讀該篇文獻，無充足理由將其排除。

對于術(shù)中出血量，以＞2周組不同時間段進行亞組分析，2～4個月組異質(zhì)性仍較高，因此＞2周組不同時間段并不是異質(zhì)性來源。進行敏感性分析，未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，顯示分析結(jié)果穩(wěn)定。亞組分析中對于1～2個月組，排除文獻[10]后無異質(zhì)性，前后結(jié)論一致，均為與＜2周組進行對比，術(shù)中出血量較少，認(rèn)真研讀該文獻后，無充足理由將其排除。

考慮以上研究的異質(zhì)性可能來源于不同機構(gòu)對PTGBD的使用及PTGBD術(shù)后手術(shù)時間點的界定完全依靠各獨立研究，并未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需進一步臨床研究去證實。

在手術(shù)時間及術(shù)中出血量的整體比較中，＞2周組優(yōu)于＜2周組，亞組分析中，1～2個月組優(yōu)于其他亞組，手術(shù)時間及術(shù)中出血量均明顯低于＜2周組。分析考慮PTGBD兩周內(nèi)膽囊炎癥未完全消退，膽囊充血水腫，對器械難以耐受；腹腔內(nèi)粘連重，大網(wǎng)膜纖維化，解剖層次不清，分離膽囊三角困難，手術(shù)難度大，從而延長了手術(shù)時間，并增加了術(shù)中出血量。PTGBD術(shù)后1～2個月，膽囊炎癥消退，膽囊壁變薄，膽囊雖與周圍組織存在粘連，但粘連程度較輕，術(shù)中分離較容易。而長時間留置造瘺管，膽囊萎縮，腹腔內(nèi)慢性炎癥包裹，周圍粘連，一定程度上不利于手術(shù)操作。最近發(fā)表的相關(guān)研究表明[26]，PTGBD術(shù)后2個月內(nèi)是炎癥消退的最佳時機，膽囊水腫減退能更加有效地顯露手術(shù)視野，且此時是膽囊與膽囊床自然分離的最佳時段，可避免中轉(zhuǎn)開腹進而增加患者負(fù)擔(dān)，同時也降低了手術(shù)操作難度。這一結(jié)論與我們的觀點一致。

3.2 中轉(zhuǎn)開腹率及總并發(fā)癥發(fā)生率 并非所有的腹腔鏡手術(shù)均可順利完成，中轉(zhuǎn)開腹是腹腔鏡手術(shù)的重要補充措施，LC中轉(zhuǎn)開腹的常見原因有術(shù)中大出血、膽囊三角解剖不清、術(shù)中發(fā)生意外損傷。本研究Meta分析結(jié)果顯示，與＜2周組相比，＞2周組中轉(zhuǎn)率降低(P＜0.0001)；亞組分析，＜2周組與2周～1個月組中轉(zhuǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，1～2個月組、2～4個月組中轉(zhuǎn)率均低于＜2周組，且無異質(zhì)性。分析原因考慮早期膽囊三角區(qū)關(guān)系不清，分離三角區(qū)時易損傷膽道系統(tǒng)及血管，導(dǎo)致術(shù)中膽漏或鏡下不可控出血，中轉(zhuǎn)率升高。而延期膽囊三角區(qū)解剖清晰，膽道及血管結(jié)扎牢靠，多可順利完成腔鏡手術(shù)。張宇航等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，PTGBD術(shù)后1月內(nèi)膽囊壁炎癥情況仍較重，張力較高，彈簧鉗難以抓持，分離膽囊較困難；膽囊三角區(qū)炎性水腫，對器械難以耐受，結(jié)扎膽道或血管時不確切，手術(shù)操作較復(fù)雜，中轉(zhuǎn)開腹率高；而1個月后因膽囊炎癥消退，手術(shù)多可在鏡下順利完成。這一結(jié)論與我們的觀點一致。

常見并發(fā)癥包括術(shù)后腹腔出血、腹腔感染、切口感染、肺部感染、腸梗阻等，＜2周組與＞2周組總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能與納入文獻的樣本量均較小有關(guān)。亞組分析1～2個月組總并發(fā)癥發(fā)生率低于＜2周組，無異質(zhì)性。這一結(jié)論與趙長海等[28]的研究結(jié)果一致。同時，張宇航等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，PTGBD術(shù)后1個月內(nèi)行LC，部分患者可見腹盆腔炎性滲出物積聚，盡管術(shù)中不斷沖洗，仍存在一定的術(shù)后腹腔感染率；1個月后行LC，引流管刺激周圍組織已形成竇道，利于防止膽漏及繼發(fā)的腹腔感染；但2個月后行LC，膽囊萎縮，且囊壁纖維化，與肝臟粘連較緊密，分離解剖時易損傷肝臟等周圍組織臟器，可能增加術(shù)后腹腔出血及膽漏的風(fēng)險。但此結(jié)論需要更大樣本的臨床研究證實。

3.3 術(shù)后住院時間 ＞2周組的住院時間短于＜2周組，亞組分析，2周～1個月組、2～4個月組與＜2周組術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；1～2個月組術(shù)后住院時間短于＜2周組，無明顯異質(zhì)性。分析原因考慮術(shù)后住院時間與上述指標(biāo)息息相關(guān)，短期內(nèi)患者癥狀較重，手術(shù)操作復(fù)雜，且術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較多，因此術(shù)后住院周期長；而長時間留置造瘺管，出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥，反而不利于術(shù)后恢復(fù)。

本研究尚存在以下不足:(1)納入文獻僅3篇為前瞻性隊列研究，其余為回顧性隊列研究，受研究設(shè)計影響，選擇、實施、測量等偏倚無法排除，對結(jié)論的可靠性存在一定影響；(2)納入研究樣本量較?。?3)手術(shù)時間及術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，結(jié)果仍需高質(zhì)量的RCT研究進一步證實。

綜上所述，與＜2周組相比，＞2周組能縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后住院時間，降低中轉(zhuǎn)開腹率。而＞2周組的不同亞組中，1～2個月組優(yōu)于其他亞組?？梢妼τ谝研蠵TGBD的AC患者，1～2個月內(nèi)行LC是安全、有效的，值得推薦，但需要更大樣本的隨機對照研究進一步證實。