徐碩，陳素文，王珺，安雅楠，張媛媛，崔亞美，馮旺琴

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院計劃生育科，北京 100026)

長效可逆避孕方法(LARC)是指不需要每個月管理并在停用后能很快恢復(fù)生育能力的避孕方法，包括宮內(nèi)避孕系統(tǒng)和皮下埋植劑，是近年來國際上著力推薦的避孕方法，其明顯優(yōu)勢包括避孕效果好，避孕失敗率低(<1%)、停用后即可妊娠、不受使用者認知因素影響、能有效降低非意愿妊娠及人工流產(chǎn)率等，同時還具有避孕外的益處(包括減少月經(jīng)量、緩解痛經(jīng)、預(yù)防盆腔炎性疾病等)；適用于青少年長期避孕及滿足40歲以上女性避孕需求和非避孕獲益[1-2]。人工流產(chǎn)后立即采用LARC可減少重復(fù)流產(chǎn)，且不增加宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)脫落率及出血率[3]。雖然流產(chǎn)后關(guān)愛(PAC)項目在全國迅速推進，且有研究表明在接受PAC咨詢的人工流產(chǎn)女性中，大部分在人工流產(chǎn)術(shù)后會采取避孕措施，但是人工流產(chǎn)術(shù)后立即落實LARC的數(shù)量卻不容樂觀[4]。且有研究發(fā)現(xiàn)我國實行“全面兩孩”政策后，LARC的選擇減少，已生育女性更傾向于選擇避孕套和其它短效避孕方法[5]。本研究收集2018年4月至2019年3月在我院計劃生育科門診就診的已生育女性人工流產(chǎn)術(shù)后落實LARC并且資料完整的病例為研究對象，分析影響LARC落實的原因，以期提高LARC的使用率，降低人工流產(chǎn)率尤其是重復(fù)流產(chǎn)及高危流產(chǎn)率。

資料與方法

一、研究對象

收集2018年4月至2019年3月在我院計劃生育科門診就診、自愿要求終止妊娠行B超下人工流產(chǎn)負壓吸引術(shù)終止妊娠的已生育女性2 165例為研究對象，按照術(shù)后采取避孕措施的不同分為LARC組(607例)和對照組(1 558例)。LARC組在人工流產(chǎn)術(shù)后落實LARC，應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS，商品名曼月樂Mirena)；對照組術(shù)后未落實LARC。所有資料均源自本院PAC數(shù)據(jù)庫。

納入標準：(1)妊娠周數(shù)均小于8周，自愿終止妊娠，排除因稽留流產(chǎn)行清宮術(shù)者以及自然流產(chǎn)者；(2)人工流產(chǎn)術(shù)前夫婦雙方均接受過PAC咨詢，包括集體宣教以及針對性的一對一咨詢，向接受人工流產(chǎn)手術(shù)的女性及性伴侶詳細講解人工流產(chǎn)的危害、高效避孕的重要性，宣傳避孕節(jié)育相關(guān)知識以及即時落實有效的避孕方法；(3)無LARC禁忌者；(4)病例資料完整。

二、研究方法

1.術(shù)后處理：2 165例納入患者均行B超下人工流產(chǎn)負壓吸引術(shù)終止妊娠。LARC組患者行B超下人工流產(chǎn)負壓吸引術(shù)同時放置宮內(nèi)節(jié)育器(曼月樂)；對照組人工流產(chǎn)術(shù)后使用短效口服避孕藥或使用避孕套避孕。

2.觀察指標及信息收集：人工流產(chǎn)術(shù)后LARC落實的因素分析包括：一般人口學(xué)特征，既往生育、人工流產(chǎn)情況，再生育計劃等。對于經(jīng)PAC集體宣教以及一對一咨詢后未選擇LARC者，詢問其原因并進行詳細記錄及分類。

3.高危人工流產(chǎn)標準：(1)半年內(nèi)有過終止妊娠，或1年內(nèi)有2次以上人工流產(chǎn)史，或總計3次以上人工流產(chǎn)史；(2)剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)及順產(chǎn)3個月內(nèi)；(3)哺乳期妊娠及帶器妊娠；(4)內(nèi)生殖道畸形或有生殖系統(tǒng)腫塊；(5)子宮位置高度前屈或?qū)m頸暴露困難者；(6)既往妊娠有胎盤粘連及大出血者。

4.隨訪：人工流產(chǎn)術(shù)后落實LARC者在術(shù)后1、3、6、12個月分別進行電話或門診隨訪及登記。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用百分率(%)表示，比較采用χ2檢驗；采用多項分類Logistic回歸模型對影響LARC使用情況的影響因素進行多因素分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、已生育女性人工流產(chǎn)術(shù)后落實LARC的單因素分析

兩組不同年齡構(gòu)成比有顯著性差異(P<0.01)，LARC組主要年齡段集中在35～<40歲(41.0%)，而對照組年齡段主要集中在30～<35歲(42.4%)；兩組間比較，患者學(xué)歷、是否為職業(yè)女性以及戶籍地等均無顯著性差異 (P>0.05)。LARC組已生育1孩者占59.1%，已生育2孩者占40.9%；對照組已生育1孩者占84.0%，已生育2孩占16.0%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；LARC組剖宮產(chǎn)率為41.0%，對照組剖宮產(chǎn)率為35.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對于未來生育計劃，LARC組中69.2%的患者未來沒有生育計劃，對照組中無生育計劃者占35.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。LARC組高危人工流產(chǎn)占46.1%，其中75.6%的患者經(jīng)歷過重復(fù)人工流產(chǎn)；對照組高危人工流產(chǎn)占37.8%，其中55.9%的患者經(jīng)歷過重復(fù)人工流產(chǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 已生育女性人流術(shù)后落實LARC單因素分析[n(%)]

二、已生育女性人工流產(chǎn)術(shù)后落實LARC多因素Logistic分析

多因素Logistic回歸分析顯示：經(jīng)歷過重復(fù)人工流產(chǎn)[OR=1.90，95%CI(1.519，2.371)]、已生育2孩[OR=2.22，95%CI(1.762，2.805)]、有剖宮產(chǎn)史[OR=1.25，95%CI(1.016，1.536)]、無生育計劃[OR=2.92，95%CI(2.340，3.650)]的已生育女性在人工流產(chǎn)術(shù)后更傾向于選擇LARC(表2)。

表2 已生育女性人流術(shù)后落實LARC多因素Logistic分析

三、接受PAC后未選擇LARC的原因分析

納入研究的2 165例患者中，夫婦雙方在人工流產(chǎn)術(shù)前均接受過PAC咨詢，但仍有72.0%(1 558/2 165)的已生育女性未選擇人工流產(chǎn)術(shù)后落實LARC。調(diào)查其主要原因為擔心生育能力受影響(27.2%)，其次為擔心副作用(20.9%)(表3)。

表3 經(jīng)PAC集體宣教以及針對性的一對一咨詢后仍未選擇LARC的原因分析(n=1 558)

四、LARC組人工流產(chǎn)術(shù)后隨訪及續(xù)用率情況

LARC組人工流產(chǎn)術(shù)后隨訪及LARC續(xù)用率情況：1個月隨訪人數(shù)500(82.4%)，續(xù)用率99.8%(499/500)；3個月隨訪人數(shù)443(73.0%)，續(xù)用率96.8%(429/443)；6個月隨訪人數(shù)395(65.1%)，續(xù)用率98.5%(389/395)；12個月隨訪人數(shù)326(53.7%)，續(xù)用率93.3%(304/326)(表4)。

表4 LARC組人工流產(chǎn)術(shù)后隨訪及續(xù)用率情況[n(%)]

討 論

隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展以及生育政策的調(diào)整，我國計劃生育工作中避孕方法的知情選擇取得了顯著成效，尤其是我國計劃生育服務(wù)機構(gòu)推薦已婚女性(特別是生育過的已婚女性)采用IUD等LARC措施，使得IUD成為我國已婚女性目前避孕的主要措施之一。雖然目前國內(nèi)《中國婦女發(fā)展綱要(2011-2020年)》倡導(dǎo)年輕未生育女性使用LARC[6]；2011年美國婦產(chǎn)科學(xué)會以及英國部分地區(qū)政府亦倡導(dǎo)并強調(diào)LARC是年輕未生育女性預(yù)防意外妊娠的最佳選擇[7]。但事實上國內(nèi)落實LARC的主要人群仍然為已生育女性。文獻報道年輕未育女性中LARC使用占比僅為2.6%[8]。羅忠琛等[9]報道，意外妊娠人工流產(chǎn)女性中，年齡較大、已婚者LARC知識認知水平較高。本研究中所有已生育女性人工流產(chǎn)術(shù)前均經(jīng)過PAC一對一咨詢及集體宣教，已了解LARC相關(guān)的避孕知識，但仍有72.0%的女性未選擇落實LARC。

我國已生育女性避孕情況的變化與國家人口政策的變化有一定的相關(guān)性，隨著生育政策的調(diào)整，已生育女性LARC使用情況亦隨之發(fā)生變化?！叭鎯珊ⅰ闭叩膶嵤┛赡軙绊懹媱澤块T對已婚女性使用IUD的宣傳推廣力度。有文獻報道我國實行“全面兩孩”政策后，已生育女性減少了LARC的使用，更容易選擇短效避孕方法，比如避孕套等[5]。

隨著生育政策的調(diào)整，已生育一孩的女性，是否有再生育計劃決定了其是否選擇長效的避孕方法。一項有關(guān)產(chǎn)后避孕的研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)產(chǎn)婦使用LARC的比例高于初產(chǎn)婦[10]；蔡惠芬等[11]研究發(fā)現(xiàn)LARC落實率在已完成生育計劃的女性中達33.9%，可能與目前國家的生育政策以及經(jīng)產(chǎn)婦中有再生育意愿的比例較低有關(guān)；而產(chǎn)后避孕行為與是否有再生育意愿有一定相關(guān)性，有生育意愿的女性未使用LARC避孕的比例可高達92.9%。本研究中對照組已生育1孩的比例為77.0%，LARC組已生育1孩者占59.1%；LARC組中69.2%的患者未來無生育計劃，對照組中35.9%的患者未來無生育計劃，組間比較有顯著性差異(P<0.05)；多因素Logistic分析顯示已生育2孩、無生育計劃的已生育女性更傾向于人工流產(chǎn)術(shù)后選擇LARC。

雖然大量研究已證實LARC的安全性高、取出后可立即恢復(fù)生育能力且不增加子代健康風險[12-13]。但本研究中已生育女性未選擇LARC的主要原因仍然是擔心生育能力受影響(27.2%)，且有文獻報道有再生育意愿的婦女未選擇LARC避孕的比例較高，可能與擔心LARC對機體存在副作用而拒絕使用有關(guān)[14]。然而人工流產(chǎn)的危害同樣不可忽視，經(jīng)歷過人工流產(chǎn)后再次妊娠時發(fā)生胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤的風險增加，甚至有些患者發(fā)生反復(fù)流產(chǎn)、繼發(fā)不孕等，嚴重危害女性身心健康，并且隨人工流產(chǎn)次數(shù)的增加這些危害隨之加重[15]。有研究報道，已生育一孩的女性中經(jīng)歷了重復(fù)人工流產(chǎn)者高達58.71%，且這部分人群中仍有58.3%的比例未來可能有再生育意愿[16]。因此保護已生育女性尤其是有再生育意愿的已生育1孩女性的生殖健康值得關(guān)注，且關(guān)乎國家未來的人口發(fā)展趨勢。

林佩萱等[17]研究發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)術(shù)后高危人工流產(chǎn)組較易接受LARC，可能與她們擔心再次意外妊娠對生殖健康的危害大有關(guān)，且術(shù)后LARC使用率較為穩(wěn)定甚至略有提高。我國的剖宮產(chǎn)率較高，自生育政策調(diào)整以來，有剖宮產(chǎn)史的妊娠成為常見問題，無論本次流產(chǎn)是否為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，都應(yīng)重點落實如何預(yù)防人工流產(chǎn)后的非意愿妊娠[15]。另有研究報道對于有剖宮產(chǎn)史的已生育女性，多次人工流產(chǎn)史是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠及復(fù)發(fā)性剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的間接危險因素[18]。本研究中LARC組高危人工流產(chǎn)占46.1%，對照組高危人工流產(chǎn)占37.8%，組間比較有顯著性差異(P<0.05)；且LARC組剖宮產(chǎn)率更高(41.0%)，對照組剖宮產(chǎn)率為35.5%。多因素分析顯示，經(jīng)歷過重復(fù)人工流產(chǎn)、有剖宮產(chǎn)史的已生育女性在人工流產(chǎn)術(shù)后更傾向于選擇LARC。

綜上，已生育女性中經(jīng)歷過重復(fù)人工流產(chǎn)、已生育2孩、既往有剖宮產(chǎn)史、未來無再生育計劃者，人工流產(chǎn)術(shù)后更傾向于選擇LARC；接受PAC咨詢后未選擇落實LARC的主要原因是擔心影響生育能力，其次是擔心副作用。提示臨床及預(yù)防工作中PAC項目任重而道遠，除了做好避孕知識的宣傳及咨詢外，更需要利用大數(shù)據(jù)時代的信息，倡導(dǎo)已生育女性盡可能使用LARC避孕，避免意外妊娠及人工流產(chǎn)，促進育齡女性生殖健康。