張啟棟 劉沛 盧非凡 黃誠 丁冉 王佰亮 劉朝暉 程立明 王衛(wèi)國 郭萬首

加速康復(fù)外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 是經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的圍術(shù)期管理方案[1]。在關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域，良好的術(shù)后康復(fù)是置換關(guān)節(jié)獲得良好中長期療效的前提，而圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、控制出血等問題一直是關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的最大困擾，也是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生關(guān)注的重點[2-3]。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù) ( unicompartmental knee arthroplasty，UKA ) 是治療膝關(guān)節(jié)單間室病變的有效方法，本身具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢。若結(jié)合 ERAS 理念，規(guī)范 UKA 圍術(shù)期管理，從而進一步減少并發(fā)癥，縮短住院時間，提高患者滿意度，進而將有利于更好促進 UKA 技術(shù)的發(fā)展和推廣。本研究以中日友好醫(yī)院關(guān)節(jié)科行初次單側(cè) UKA 患者為研究對象，總結(jié)ERAS 管理模式在初次單側(cè) UKA 的臨床價值，以期為優(yōu)化 UKA 圍術(shù)期管理提供參考。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 明確診斷為前內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎者；( 2 ) 接受初次單側(cè) UKA；( 3 ) 完成 1 年內(nèi)規(guī)律隨訪；( 4 ) 病歷資料記錄完整；( 5 ) 患者知情并簽署知情同意書。

2. 排除標準：( 1 ) 病歷資料記錄不完整或缺失；( 2 ) 未完成隨訪或失訪患者；( 3 ) 雙間室或三間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；( 4 ) 同期雙側(cè)或翻修 UKA 者；( 5 ) 同期進行其它手術(shù)，如關(guān)節(jié)鏡或全膝關(guān)節(jié)置換等；( 6 ) 伴有嚴重的脊柱、髖、踝關(guān)節(jié)疾病影響膝關(guān)節(jié)功能者。

二、試驗設(shè)計

本研究為回顧性隊列研究，所納入觀察者均為中日友好醫(yī)院關(guān)節(jié)科行初次單側(cè) UKA 的患者。2015年 1 月至 2016 年 6 月，符合納入標準，按照 ERAS管理模式進行的連續(xù) 100 例初次單側(cè) UKA 為 ERAS組；選擇 2013 年 6 月至 2014 年 12 月非 ERAS 管理模式進行的連續(xù) 100 例初次單側(cè) UKA 為非 ERAS組。兩組基線資料具有可比性。

三、圍術(shù)期管理方案

非 ERAS 組即用傳統(tǒng)方法進行管理和手術(shù)。ERAS 組采用 ERAS 模式管理，具體如下。

術(shù)前方案：門診即對擬行 UKA 的患者進行健康宣教，使患者了解自己的病情、治療選擇及優(yōu)劣，并指導(dǎo)患者院前康復(fù)鍛煉。將血紅蛋白 ( hemoglobin，Hb ) 調(diào)整至正常范圍 ( 女性 ≥ 110 g / L，男性 ≥ 120 g / L )；對于營養(yǎng)不良或無法正常飲食者予以營養(yǎng)支持。術(shù)前縮短禁食禁飲時間，麻醉前 6 h 禁食固體食物，術(shù)前 2 h 可口服少量糖水。

手術(shù)方案：由同一主刀醫(yī)師完成手術(shù)操作，植入假體為 Oxford 活動平臺內(nèi)側(cè)單髁置換假體 ( Biomet，Bridgend，UK )，手術(shù)操作在參照 Oxford 單髁膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)手術(shù)技術(shù)操作手冊的基礎(chǔ)上加以改進[4]。

無痛管理：采用多模式鎮(zhèn)痛方案，實現(xiàn)術(shù)后無痛。術(shù)前，口服塞來昔布膠囊超前鎮(zhèn)痛；術(shù)中，使用“雞尾酒”局部浸潤注射，聯(lián)合收肌管阻滯協(xié)助鎮(zhèn)痛；術(shù)后，靜脈輸注及口服非甾體抗炎藥( nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs )。此外，術(shù)后膝關(guān)節(jié)持續(xù)冰敷 72 h；睡前，給予氯硝西泮＋NSAIDs 類藥物進行鎮(zhèn)靜催眠止痛。經(jīng)上述方案鎮(zhèn)痛后，疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 評分 ≥ 7 ( 0～10 ) 分時，臨時予以阿片類藥物應(yīng)用。

無管管理：引流管：術(shù)后常規(guī)不放置關(guān)節(jié)腔引流管。不留置尿管：術(shù)前 1～2 天，所有患者行臥床排尿訓(xùn)練；手術(shù)當(dāng)日，進入手術(shù)室前排空膀胱，采用限制性輸液方案，總輸液量控制在 1000 ml 左右；術(shù)后，督促患者及早排尿。

血液管理：采用氨甲環(huán)酸注射液、控制性降壓、止血帶技術(shù)等措施減少出血。圍術(shù)期氨甲環(huán)酸注射液序貫應(yīng)用：氨甲環(huán)酸注射液靜脈滴注聯(lián)合局部應(yīng)用。推薦劑量 15～20 mg / kg 或 1 g 靜脈滴注，如使用止血帶，術(shù)前 5～10 min 靜滴完畢；關(guān)閉切口時 1 g 局部應(yīng)用。術(shù)中控制性降壓，維持在 90～110 /60～80 mm Hg，根據(jù)監(jiān)測情況，實時調(diào)整。若應(yīng)用止血帶，壓力 ≤ 患者收縮壓＋100 mm Hg，時間＜90 min；下肢血管功能障礙者不使用止血帶。關(guān)閉切口后，患肢彈力繃帶加壓包扎 48 h。

術(shù)后用藥方案：減少或避免阿片類用藥，減少嘔吐發(fā)生。對于有消化道潰瘍病史者，給予奧美拉唑或法莫替丁預(yù)防消化道癥狀。便秘者給予及早使用通便潤腸類藥物防止大便干結(jié)。應(yīng)用 Caprini 血栓風(fēng)險因素評分表評估血栓危險度。根據(jù)靜脈血栓栓塞癥 ( venous thromboembolism，VTE ) 危險度評分情況選擇預(yù)防措施，口服抗凝藥物阿司匹林 100 mg 或利伐沙班 5 mg 抗凝 2 周。

出院標準及隨訪：患者生命體征平穩(wěn)、恢復(fù)正常飲食、下床活動、疼痛可控、活動度達到日常生活需求、切口無感染跡象、無其它需住院處理的并發(fā)癥或合并癥，可允許出院。UKA 患者出院后，制訂家庭康復(fù)治療方案，術(shù)后 6 周、3 個月、6 個月、12 個月時進行規(guī)律隨訪。

四、觀察指標和數(shù)據(jù)收集

兩名研究人員單獨收集數(shù)據(jù)，采用雙錄入法記錄數(shù)據(jù)資料。記錄數(shù)據(jù)包括：( 1 ) 患者基本信息、Hb、住院時間；( 2 ) VAS、膝關(guān)節(jié)活動范圍 ( range of motion，ROM )、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié) ( hospital for special surgery，HSS ) 評分；( 3 ) 出院 2 周內(nèi)采用患者滿意度調(diào)查評分評價滿意度，10 分為滿分；( 4 ) 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括局部、全身并發(fā)癥。局部并發(fā)癥：切口紅腫、滲出、水皰、感染、膝周皮膚紫癜、墊片脫位、假體周圍感染等；全身并發(fā)癥：惡心、嘔吐、嗜睡、心血管不良事件、呼吸系統(tǒng)疾病、術(shù)后尿潴留、精神異常等。如發(fā)生上述情況，記錄癥狀發(fā)生的人數(shù)、原因及處理措施。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采取χ2檢驗或 Fisher精確概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組基本資料比較

納入研究 200 膝的數(shù)據(jù)資料均完整、有效，兩組基線資料包括性別、手術(shù)時的年齡、手術(shù)肢體側(cè)別、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前 VAS 評分、術(shù)前 ROM、術(shù)前 HSS 評分及 ASA 分級等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05 ) ( 表 1 )。

表 1 兩組基本資料比較Tab.1 Comparison of basic demographic data between the two groups

二、疼痛、出血比較

ERAS 組術(shù)后 3 天、1 周、6 周的 VAS 評分低于非 ERAS 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 )，但是術(shù)后 3 個月、6 個月、12 個月的 VAS 評分結(jié)果類似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )。兩組患者的 Hb術(shù)后 3 天時分別下降 ( 16.33±9.35 ) g / L 和 ( 21.76±12.17 ) g / L，ERAS 組低于非 ERAS 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.001 ) ( 表 2 )。

三、HSS 評分、ROM 比較

術(shù)后 1 周、6 周的 HSS 評分及 ROM 均是 ERAS組優(yōu)于非 ERAS 組；術(shù)后 3 個月時，非 ERAS 組 ROM雖然低于 ERAS 組，但 HSS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05 )；術(shù)后 12 個月時，ERAS 組患者的 HSS 評分及 ROM 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 2 )。

四、住院時間及術(shù)后滿意度比較

ERAS 組患者術(shù)后住院時間 ( 6.07±3.22 ) 天，明顯低于非 ERAS 組 ( 7.40±3.93 ) 天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t＝-2.615，P＝0.010 )；出院 2 周患者滿意度評估，ERAS 組滿意度評分 ( 9.73±0.71 ) 分，明顯高于非 ERAS 組 ( 9.43±1.08 ) 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t＝2.33，P＝0.021 )；且 ERAS 組滿分 10 分患者數(shù)明顯高于非 ERAS 組 ( 87%vs.75% )，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2＝4.67，P＝0.031 ) ( 表 2 )。

五、并發(fā)癥及不適發(fā)生比較

術(shù)后 1 個月內(nèi)，ERAS 組共有 6 例出現(xiàn)全身并發(fā)癥，其中尿潴留 1 例、惡心嘔吐 3 例、一過性血壓升高 1 例、消化道潰瘍 1 例，均經(jīng)過內(nèi)科相關(guān)處理好轉(zhuǎn)。非 ERAS 組共有 15 例出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥問題，其中切口腫脹滲血 1 例、惡心嘔吐 6 例、尿潴留2 例、便秘 3 例、頭暈不適等心腦血管事件 2 例、消化道潰瘍 1 例，發(fā)生率為 15%，明顯高于 ERAS 組的 6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2＝4.31，P＝0.038 )。末次隨訪時，兩組病例均未發(fā)生假體周圍感染、假體無菌性松動、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

表 2 兩組 VAS 評分、HSS 評分、ROM 及 Hb 比較Tab.2 Comparison of VAS score, HSS score, ROM and hemoglobin level

討 論

總結(jié)本組病例，初次單側(cè) UKA 按照 ERAS 模式管理是安全可行的，不僅能夠降低術(shù)后疼痛、減少出血、改善膝關(guān)節(jié)功能，而且縮短住院時間、降低并發(fā)癥，提高患者滿意度。

有效控制疼痛是 UKA ERAS 管理模式中的重要部分，也是實現(xiàn)快速康復(fù)的前提。手術(shù)創(chuàng)傷后，組織損傷及神經(jīng)刺激，炎性介質(zhì)釋放，從而降低痛覺感受器閾值，引起痛覺敏化，術(shù)后劇烈疼痛會影響患者術(shù)后康復(fù)過程，增加患者不適、影響睡眠，增加惡心、嘔吐、應(yīng)激性潰瘍、心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時間，進而影響手術(shù)的效果及患者的滿意度[5]。多模式鎮(zhèn)痛是關(guān)節(jié)置換疼痛管理的有效方式，通過把作用機制不同的藥物相結(jié)合，獲得了良好的鎮(zhèn)痛效果[6]。術(shù)前，采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛，減低對中樞和外周對疼痛的敏化，緩解術(shù)前焦慮，降低術(shù)后疼痛；麻醉醫(yī)師在麻醉時超聲引導(dǎo)下給予收肌管阻滯。術(shù)中，關(guān)節(jié)周圍浸潤注射“雞尾酒”，配方包括羅哌卡因、嗎啡、酮咯酸氨丁三醇、倍他米松、去甲腎上腺素等藥物[7]。術(shù)后，給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、冰敷。ERAS 組在術(shù)后整體疼痛程度均低于非 ERAS 組，尤其是術(shù)后前兩天幾乎實現(xiàn)無痛，增強康復(fù)信心。筆者認為這主要跟術(shù)中“雞尾酒”浸潤注射和收肌管阻滯有關(guān)，早期的疼痛控制，改善疼痛閾值，實現(xiàn)了早期良好的疼痛管理。同時，術(shù)后不同的止痛手段聯(lián)合應(yīng)用，不僅提高圍術(shù)期止痛效果，而且降低單種藥物的劑量及其產(chǎn)生的毒副作用，復(fù)合術(shù)后催眠鎮(zhèn)靜處理，可以改善睡眠和焦慮，利于緩解疼痛。此外，冰敷也能減輕炎癥及腫脹，從而降低疼痛發(fā)生[8]。

盡管 UKA 出血不多，不需要輸血，但是，對于老年患者，要積極控制出血，減少出血量，利于減少手術(shù)并發(fā)癥，促進患者術(shù)后康復(fù)[9]。首先，手術(shù)做到微創(chuàng)，股骨髓外定位，不翻髕骨，不做軟組織松解，減少組織損傷[10-11]。其次，序貫應(yīng)用氨甲環(huán)酸，氨甲環(huán)酸靜脈滴注聯(lián)合局部應(yīng)用，明顯減少失血量[12-14]。另外，筆者在雞尾酒配方中加入腎上腺素進行關(guān)節(jié)周圍組織注射，也利于控制出血。由于有效控制出血，不放置引流管，術(shù)后彈力繃帶包扎，減少術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹、瘀血，加速患者康復(fù)，且中長期隨訪結(jié)果良好[15]。但是，需要指出的是，在臨床實踐中需要個體化對待，若手術(shù)不熟練，手術(shù)時間長或出血多，可以留置引流管將術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血引出，以減少關(guān)節(jié)腫脹，防止術(shù)后炎性滲出[16]。

減少管道留置，除不留置關(guān)節(jié)腔引流管外，也不留置尿管。不留置尿管，除了可減少患者對留置導(dǎo)尿的緊張與恐懼感外，還可以減少與尿管相關(guān)的尿路感染、尿路刺激征的發(fā)生率，明顯提高患者的舒適度與住院體驗[17-18]。然而，需要預(yù)防術(shù)后尿潴留。術(shù)前，指導(dǎo)患者臥床排尿訓(xùn)練，對伴有前列腺增生的男性患者可以給予鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊及非那雄胺片預(yù)防。術(shù)中，控制總輸液量。術(shù)中過量輸液是發(fā)生尿潴留的危險因素[19-20]。本研究中ERAS 組患者，通過多模式控制出血，術(shù)中出血量控制在 100 ml 左右，因此術(shù)中輸液量可維持在 500～800 ml，手術(shù)當(dāng)日輸液量控制在 1000 ml 左右，對于維持機體血容量及體液平衡是安全的，而且不留置尿管是可行的。術(shù)后，及時查房，督促患者及早排尿，有效減少尿潴留的發(fā)生。

行 UKA 者多為老年人，常合并內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病、消化道潰瘍等，術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐、消化道潰瘍、心腦血管事件等是常見的問題，如不注意預(yù)防和處理，可以導(dǎo)致患者不同程度的不適感，而且影響患者康復(fù)及良好的就醫(yī)體驗，嚴重者可致患者內(nèi)科疾病加重，延長患者住院時問、增加住院費用。其中，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率最高，有文獻報道膝關(guān)節(jié)置換為 8.30%，尤其是女性患者[21-22]。本研究中，多模式鎮(zhèn)痛進行疼痛管理，減少阿片類藥物使用，明顯降低惡心、嘔吐發(fā)生率。另外，在術(shù)前對 ERAS 組患者術(shù)后惡心、嘔吐危險因素進行評估，高風(fēng)險患者給予甲氧氯普胺和鹽酸昂丹司瓊預(yù)防性應(yīng)用。術(shù)后，若仍有惡心、嘔吐患者使用抗嘔吐藥物。對于有消化道潰瘍的患者，給予奧美拉唑或法莫替丁預(yù)防消化道癥狀。通過綜合措施，降低了 UKA 術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生，改善了患者的舒適度，提高了患者的滿意度。

ERAS 組患者在隨訪期間未出現(xiàn)切口出血、下肢深靜脈血栓及關(guān)節(jié)腔瘀血等并發(fā)癥，筆者認為這與關(guān)注抗凝與出血平衡有關(guān)。多模式措施減少術(shù)中、術(shù)后出血，不過度抗凝，從而有效降低關(guān)節(jié)腫脹及血腫形成，配合早期下床、早期功能鍛煉，物理預(yù)防有效發(fā)揮作用，降低下肢深靜脈血栓發(fā)生。

在術(shù)后康復(fù)方面，ERAS 組術(shù)后早期 ROM 及HSS 評分均高于非 ERAS 組，這與 ERAS 組疼痛控制較好、出血腫脹少、無尿管、無引流管、術(shù)前即啟動康復(fù)鍛煉、術(shù)后早期下床活動有關(guān)。術(shù)前對患者康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，調(diào)整患者術(shù)前身體狀況，不僅提高了患者的認識及配合，還緩解術(shù)前焦慮。術(shù)后患肢疼痛和腫脹的良好控制，增強患者恢復(fù)信心，減輕了患者對康復(fù)鍛煉產(chǎn)生的抵觸，取得積極配合，實現(xiàn)快速康復(fù)鍛煉。大量研究表明，ERAS 方案能減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期疼痛，有利于更好地進行早期功能鍛煉[23-24]。本研究中，ERAS 組在術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)活動度及 HSS 評分均明顯優(yōu)于非 ERAS 組，這與上述研究結(jié)論相同。

需要指出的是，本研究也存在一些不足：第一，本研究為單中心、回顧性隊列研究，難免存在選擇性偏倚；第二，由于本次研究的病例數(shù)較少，增加樣本量將增加證據(jù)力度更進一步說明 ERAS 方案對 UKA 術(shù)后康復(fù)的具體益處。第三，本研究以觀察時間限于術(shù)后 12 個月為止點，未對更長時間的隨訪結(jié)果進行深入分析。不過，截至去年年底隨訪，兩組臨床長期結(jié)果相似。Dai 等[25]的研究結(jié)果也顯示，UKA 在術(shù)后 12 個月以及更長隨訪過程中，膝關(guān)節(jié)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，筆者認為術(shù)后12 個月的隨訪結(jié)果比較可以充分說明兩組患者的術(shù)后療效差異。

綜上所述，全面的 ERAS 方案可以減少術(shù)后早期疼痛，減少惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生，減少管道留置，提高患者舒適度，促進患者的早期康復(fù)，改善 UKA 術(shù)后早期療效，提高術(shù)后滿意度。因此，對于接受 UKA 的患者，筆者建議有條件的醫(yī)院實施ERAS 方案。