惠戰(zhàn)強 賈冬冬 田宏強 王麗麗 張盼 王利川

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA ) 是能夠緩解患者局部疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能的有效方案。不過，其存在創(chuàng)傷大、出血量多等問題。例如，患者在手術(shù)期間如果出現(xiàn)較大的出血量，如超過 300 ml 等，通常會造成患者術(shù)后貧血。若貧血嚴(yán)重未及時糾正，則會導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥。解決貧血問題的傳統(tǒng)方法是異體輸血，雖然這種方法能夠迅速緩解病情、糾正貧血，不過其可能會帶來一系列問題，諸如醫(yī)源性感染、術(shù)后并發(fā)癥率增加等。通過研究發(fā)現(xiàn)，對 TKA 患者實施個性化圍術(shù)期血液管理方案能夠大大地降低術(shù)中輸血率，促使患者盡快恢復(fù)，所以該方案受到廣大醫(yī)患的普遍歡迎[1]。不過，個性化圍術(shù)期血液管理方案并非一個簡單的干預(yù)手段，其需要醫(yī)生對每例患者在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的具體情況實施全方位地評估，由此才能夠制訂出個性化的圍術(shù)期血液管理方案。對此，本研究回顧性分析我院于 2018 年 4 月至2019 年 5 月期間，行單側(cè) TKA 的 220 例圍術(shù)期的一系列指標(biāo)變化，來初步探討個性化圍術(shù)期血液管理方案在臨床應(yīng)用中的具體臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)： ( 1 ) 行單側(cè) TKA 者；( 2 ) 術(shù)前診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 術(shù)前合并導(dǎo)致貧血疾病如自身免疫性疾病、肝腎功能不全等；( 2 ) 術(shù)前凝血功能異常者。

二、一般資料與方法

經(jīng)過納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，本研究最終納入220 例。將研究對象根據(jù)是否接受個性化圍術(shù)期血液管理方案分為暴露組和非暴露組，具體分組標(biāo)準(zhǔn)如下。

非暴露組：未采用圍術(shù)期血液管理方案。具體內(nèi)容是：( 1 ) 術(shù)前行臨床常規(guī)檢查，篩除手術(shù)禁忌證；( 2 ) 以膝前正中切口行 TKA，若血紅蛋白( hemoglobin，Hb ) ＜70 g / L，需及時輸注紅細(xì)胞懸液；( 3 ) 如果在術(shù)中使用止血帶的話，則需要確保其充氣壓＞心臟收縮壓 100 mm Hg，充氣時間 ≤90 min；( 4 ) 術(shù)后實施術(shù)腔負(fù)壓引流，于 1 天后拔出；術(shù)后 3 天復(fù)查血常規(guī)，若 Hb＜70 g / L，需及時輸注紅細(xì)胞懸液[2]。

暴露組：采用圍術(shù)期血液管理方案。具體內(nèi)容是：( 1 ) 術(shù)前行臨床常規(guī)檢查，評價患者是否存在貧血情況，并對其貧血的原因及嚴(yán)重性等進(jìn)行研究，針對嚴(yán)重貧血患者，需要根據(jù)其檢查結(jié)果安排?？漆t(yī)生會診以便于對患者存在的貧血問題進(jìn)行個性化糾正。例如臨床常見的缺鐵性貧血患者，需要在術(shù)前 1 周注射蔗糖鐵溶液＋重組人紅細(xì)胞生成素，定期復(fù)查血常規(guī)，待 Hb 值在正常范圍內(nèi)，即可實施手術(shù)；( 2 ) 術(shù)中采用微創(chuàng)技術(shù)，以膝關(guān)節(jié)前正中切口為主，可避免局部血管及軟組織損傷，從而達(dá)到降低術(shù)中出血量的目的；( 3 ) 若 Hb＜70 g / L，需及時輸注紅細(xì)胞懸液；( 4 ) 使用骨蠟涂抹截骨面出血點及關(guān)節(jié)假體接觸的截骨面處，并結(jié)合止血帶使用，需要確保其充氣壓＞上肢收縮壓 100 mm Hg，充氣時間 ≤ 90 min；( 5 ) 確?；颊叩钠骄鶆用}壓穩(wěn)定，麻醉師需要結(jié)合患者實際情況，將動脈壓控制在 70～90 mm Hg 范圍內(nèi)，從而達(dá)到不適用止血帶的情況下，有效控制失血量的目的；( 6 ) 在使用止血帶前 10 min 靜滴氨甲環(huán)酸 1.0 g，術(shù)后 3 h、6 h、9 h分別靜滴氨甲環(huán)酸 1 g；( 7 ) 術(shù)后實施負(fù)壓引流，并于 1 天后拔掉，并對局部進(jìn)行冰敷處理；( 8 ) 術(shù)后患肢抬高，患肢用彈力繃帶加壓包扎，于 1 天后拆掉；術(shù)后 3 天復(fù)查血常規(guī)，若出現(xiàn)貧血問題，結(jié)合患者實際情況進(jìn)行個性化處理。

每組患者各 110 例，兩組的基本人口統(tǒng)計學(xué)資料 ( 表 1 )，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

三、觀察指標(biāo)

對比兩組術(shù)前及術(shù)后 Hb、圍術(shù)期輸血率。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料服從正態(tài)分布，采用±s進(jìn)行描述，兩組比較采用獨立樣本t檢驗分析；計數(shù)資料采用頻數(shù) ( 百分比 )進(jìn)行描述，兩組比較采用χ2檢驗或 Fisher 精確概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者術(shù)前 Hb 含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.532 )，但是暴露組采用個性化血液管理方案后術(shù)后 Hb 含量顯著高于非暴露組 (P＜0.001 ) ( 表 2 )。兩組圍術(shù)期輸血率比較 ( 表 3 )。

表 1 兩組患者年齡、BMI 及性別數(shù)據(jù)Tab.1 Age, BMI and gender of the two groups

表 2 兩組術(shù)前及術(shù)后 Hb 含量分析 ( g / L )Tab.2 Analysis of pre- and post-operative Hb between the two groups ( g / L )

表 3 兩組圍術(shù)期輸血率對比Tab.3 Comparison of blood transfusion rate between the two groups

討 論

TKA 圍術(shù)期血液管理方案的目的是確保在無生命威脅的前提下，減少出血量，降低異體輸血率，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有效地預(yù)防術(shù)后貧血等問題，從而促使患者盡快恢復(fù)健康。對此，不能通過單一的干預(yù)策略，必須要按照患者在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的具體身體狀態(tài)進(jìn)行綜合干預(yù)[3]。根據(jù)本研究發(fā)現(xiàn)，在行個性化圍術(shù)期血液管理方案之后，患者的術(shù)后輸血率明顯減少，且患者在術(shù)后的貧血情況都得到明顯地糾正和改善。

在圍術(shù)期的具體管理流程中，對患者實施術(shù)前、術(shù)后的貧血狀態(tài)檢查是一個非常關(guān)鍵的內(nèi)容。對此，根據(jù)本研究結(jié)果，對術(shù)前存在貧血的患者實施個性化的血液管理方案治療，并優(yōu)化其相應(yīng)的檢查體系，在查明其具備的貧血原因之后，找到糾正貧血的具體療法和措施是非常重要的。根據(jù)臨床大量資料文獻(xiàn)的分析發(fā)現(xiàn)，缺鐵性貧血是常見的增加術(shù)后死亡率的一個相對獨立的高危因素，同時也延長了患者的住院時間，增加了治療費用，提高了血液制品的使用率。在術(shù)前患者 Hb 含量不足 120 g / L的情況下，需要在手術(shù)前 1 個月安排患者服用鐵劑，由此能夠緩解 Hb 含量不足等問題，進(jìn)一步降低輸血率。針對缺鐵性貧血患者，在圍術(shù)期應(yīng)用鐵劑，尤其是靜脈輸注蔗糖鐵，可以快速有效地改善貧血狀態(tài)[4-5]。蔗糖鐵更易于進(jìn)入巨噬細(xì)胞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，能夠更加快速有效地提供骨髓造血所需要的鐵量，同時也能夠避免口服鐵劑造成的腹痛、胃灼熱、便秘等胃腸道不良反應(yīng)[6]。對于術(shù)后因為引流量過大造成的以失血性貧血為主的貧血，靜脈輸注蔗糖鐵，同樣有利于快速有效地糾正貧血狀態(tài)。但是，在術(shù)前針對非缺鐵性貧血患者，單獨應(yīng)用鐵劑治療必須慎重。

根據(jù)一些臨床研究分析發(fā)現(xiàn)，促紅細(xì)胞生成素是一類由腎臟合成分泌而成的調(diào)節(jié)紅細(xì)胞生成的主要原因，通常于機(jī)體嚴(yán)重缺氧的情況下方可導(dǎo)致其分泌量的提升，其能夠促進(jìn)紅細(xì)胞的增殖、分化和成熟。Goodnough 等[7]提出的“鐵限制性造血”的概念，強力地支持了圍術(shù)期針對各種原因的貧血患者，聯(lián)合應(yīng)用蔗糖鐵和促紅細(xì)胞生成素的干預(yù)方案。其原理是當(dāng)應(yīng)用了促紅細(xì)胞生成素后，由于大量的紅細(xì)胞增殖、分化并成熟，機(jī)體內(nèi)的鐵儲備量以及生理吸收量難以滿足造血的需要，及時補充鐵制劑，可以避免機(jī)體造血受制于鐵儲備。大量文獻(xiàn)報道，圍術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用蔗糖鐵和促紅細(xì)胞生成素，能夠大大地提高機(jī)體紅細(xì)胞的儲備量，可以明顯降低圍術(shù)期的輸血率[8-10]。

術(shù)中降低出血量也是非常關(guān)鍵的，對此，需要使用止血帶，其目的是能夠避免術(shù)中過多失血。并且，在手術(shù)過程中，一定要避免過度松懈軟組織或過度地切除髕下脂肪墊，預(yù)防髓腔滲血的發(fā)生，由此能夠達(dá)到保護(hù)髕下血管網(wǎng)、避免軟組織損傷、降低術(shù)中出血量等目的。關(guān)于手術(shù)中是否適用止血帶，目前的爭論仍然較大[11-12]。反對者認(rèn)為，止血帶會加重術(shù)后纖溶系統(tǒng)的亢進(jìn)，從而造成隱形失血增加。同時還會加重術(shù)后關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛，功能恢復(fù)更差[13-15]。但是，也有完全相反的研究結(jié)果，認(rèn)為止血帶并不會明顯增加圍術(shù)期的失血量，而且也不會加重術(shù)后關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛[16-18]。我科目前對于可以施行控制性降壓的初次置換患者不使用止血帶。對于控制性降壓不理想或者手術(shù)復(fù)雜的患者，使用止血帶。但是針對止血帶應(yīng)用與否的進(jìn)一步觀察，我科尚沒有形成結(jié)論。全身麻醉下的控制性降壓，不僅能夠有效減少術(shù)中滲血，而且不會導(dǎo)致重要臟器的缺血缺氧，是圍術(shù)期血液管理的重要一環(huán)[19-20]。

術(shù)后在關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置負(fù)壓而言，能夠大大地降低局部血腫問題的發(fā)生率，并且，也有利于降低傷口張力，促進(jìn)傷口的快速愈合，預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)。不過，一些學(xué)者卻認(rèn)為，引流管會引起術(shù)后失血率提升，導(dǎo)致輸血風(fēng)險加大。不過，在本研究中，術(shù)后留置負(fù)壓引流管能夠發(fā)揮積極的作用。

總之，根據(jù)兩組患者的結(jié)果來看，實施個性化膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期血液管理方案，是非常必要的，其能夠減少術(shù)中出血量、降低異體輸血率、促進(jìn)患者盡快恢復(fù)等發(fā)揮重要作用。