高成，孔鵬，汲長蛟，楊揚，張建新，

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，山東 濟(jì)南 250014)

腰椎間盤囊腫是脊柱骨科疾病中較少見的椎管內(nèi)硬膜外占位性病變，多發(fā)生于年輕人，以男性居多，其癥狀與腰椎間盤突出癥相似[1-2]，多為腰痛伴或不伴下肢放射痛。目前，腰椎間盤囊腫的治療方法多以手術(shù)為主，術(shù)式多為開放性切開減壓融合術(shù)，臨床療效良好，而國內(nèi)外使用椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤囊腫的研究報道較為少見[3]。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科于2019年2月使用椎間孔鏡治療1例腰椎間盤囊腫患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

27歲男性患者，因“腰痛及右下肢疼痛麻木1.5個月”于2019年2月收入我院。入院述腰背部疼痛，活動輕微受限，右大腿前外側(cè)疼痛，右小腿前內(nèi)側(cè)疼痛麻木，久坐起身活動時右大腿前外側(cè)疼痛加重，間歇性跛行，行走距離約100 m，大小便無異常，曾行輸液、針灸及膏藥等保守治療，效果欠佳。查體：腰部活動輕微受限，腰椎雙側(cè)肌肉緊張，L3～4、L4～5、L5S1棘間及右旁壓痛(+)、叩擊痛(+)；左下肢及鞍區(qū)感覺正常，右大腿前外側(cè)及右小腿前內(nèi)側(cè)淺表感覺減退，雙下肢肌張力正常，雙側(cè)足背動脈及脛后動脈搏動良好。右側(cè)直腿抬高試驗40°(+)，腰背伸試驗(+)，右髂腰?、艏?，右股四頭?、艏?，右側(cè)膝腱反射(±)，余肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。診為“L4椎管內(nèi)占位性病變(疼痛視覺模擬評分7分)”。入院完善影像學(xué)等相關(guān)檢查，患者術(shù)前腰椎MRI及CT提示L4～5、L5S1椎間盤突出，L4椎體右后方可見異常信號影，腫物壓迫硬膜囊，T1加權(quán)像呈低信號，T2加權(quán)像呈高信號，與周圍硬膜、神經(jīng)根等組織邊界清楚，囊內(nèi)信號與腦脊液信號略不同(見圖1～3)。實驗室及影像學(xué)等相關(guān)檢查未見明顯手術(shù)禁忌，故擬定在局部麻醉下行L4～5右側(cè)經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡下椎管內(nèi)腫物探查+摘除活檢術(shù)+L4～5神經(jīng)根松解術(shù)。

左側(cè)臥位，墊好體位。C型臂X線機下克氏針定位L4～5椎間隙及上關(guān)節(jié)突，設(shè)計并標(biāo)記穿刺點及穿刺方向。常規(guī)消毒，鋪無菌巾單。0.8%利多卡因局部浸潤麻醉。采用側(cè)后方手術(shù)入路，在X線機透視下穿刺針經(jīng)L5上關(guān)節(jié)突尖部至L4椎體后下緣中部。經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲后拔出穿刺針，沿穿刺針切開皮膚，長約7 mm。逐級置入擴張?zhí)坠?，擴張深筋膜。拔出套管，用TOM Ⅱ、Ⅲ號及4 mm、6 mm、8 mm環(huán)鉆逐級擴張并磨除部分上關(guān)節(jié)突。最后將工作套管置入椎管內(nèi)，直達(dá)囊腫占位的位置(見圖4)。置入Joimax鏡并探查囊腫占位位置，在顯示器下用射頻等仔細(xì)探查囊腫的范圍、大小及其與周圍組織的黏連情況，探查可見L4椎體右后方有囊腫占位，表面平滑且有彈性，腹側(cè)似與變性髓核相黏連，背側(cè)與硬膜、后縱韌帶無黏連(見圖5)。用髓核鉗、射頻等盡可能完整取出腫物，取出了大小約為0.8 cm×2.0 cm×0.5 cm的類圓形囊腫，質(zhì)韌，似與變性髓核相連，送病理科檢查。然后射頻消融椎間盤及周圍組織，使神經(jīng)根松解良好。將彈簧鉗置入取出腫物的占位位置，C型臂X線機透視下見彈簧鉗位置與術(shù)前影像學(xué)檢查一致，腫物取除較徹底(見圖6)。行直腿抬高試驗70°(-)，鏡下顯示神經(jīng)根滑動自如且搏動良好，并檢查無活動性出血后拔除工作套管，用可吸收線縫合切口。囊腫病理檢查結(jié)果為變性髓核組織及纖維結(jié)締組織(見圖7)。

術(shù)后給予患者抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水消腫等常規(guī)藥物及耳穴壓豆鎮(zhèn)痛中醫(yī)特色治療。患者術(shù)后3 d佩戴腰圍下地活動，無明顯不適。術(shù)后8 d出院時，切口愈合佳，疼痛視覺模擬評分2分，佩戴腰圍下地活動自如，雙側(cè)直腿抬高試驗(-)；復(fù)查腰椎MRI見囊腫已清除，矢狀位T1WI與T2WI上原病灶異常密度影已消失，橫斷面可見已無囊腫占位，硬膜囊恢復(fù)到正常位置(見圖8)；未見其他明顯異常。2020年4月電話回訪，患者未見明顯異常。

圖1 術(shù)前腰椎X線示L4～5椎間盤病變 圖2 術(shù)前腰椎CT示L4椎體水平椎管內(nèi)軟組織密度腫塊

圖3 術(shù)前腰椎MRI示囊腫異常信號，位于L4椎體后緣右側(cè)并壓迫后側(cè)硬脊膜及神經(jīng)根

圖4 術(shù)中C型臂透視下建立的工作通道 圖5 椎間孔鏡鏡下可見囊腫

圖6 術(shù)中取出囊腫后，彈簧鉗可到達(dá)占位區(qū)域 圖7 囊腫病理學(xué)檢查結(jié)果(HE，×100)

圖8 術(shù)后腰椎MRI示矢狀面及橫斷面可見原病灶處腫物已被清除，神經(jīng)根和硬膜囊恢復(fù)到正常的位置

2 討 論

腰椎間盤囊腫是較少見的椎管內(nèi)硬膜外占位性病變，其臨床癥狀類似于相同層面的腰椎間盤突出癥，極易出現(xiàn)誤診。2001年日本的Chiba等[1]首次將囊內(nèi)容物與椎間盤相通的椎管內(nèi)髓外囊腫命名為椎間盤囊腫，并總結(jié)了其特點。該病發(fā)病機制尚不明確，Toyama等[4]認(rèn)為椎間盤突出或者椎間盤損傷致使硬膜外靜脈叢撕裂形成硬膜外血腫，血腫吸收過程中逐漸演變成囊腫，并推斷其囊液多數(shù)為血性液體或含有鐵血黃素。也有部分學(xué)者認(rèn)為囊腫是由于椎間盤退變后，變性的髓核組織中的水分聚集，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)后形成的反應(yīng)性假膜[5]，而囊內(nèi)液體也會隨著水分的不斷聚集增多最終形成囊腫。另外，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上，受到輕微外力后形成內(nèi)含液體的囊腫，與疝出的椎間盤之間以細(xì)小的孔隙相交通[6]，可以侵蝕鄰近的椎體，并且由于正后方的后縱韌帶阻攔，囊腫多向后外側(cè)突出在較薄弱的地方，引起患側(cè)肢體的神經(jīng)癥狀。本例患者較符合最后一種觀點，出現(xiàn)了右下肢疼痛麻木的癥狀，腰椎MRI檢查可見囊腫緊貼變性椎間盤且占位在腰椎右后側(cè)方，術(shù)中鏡下顯示的囊腫也證實似與變性髓核相連，病理結(jié)果也證實此病與椎間盤退變有關(guān)。

當(dāng)腰椎間盤囊腫發(fā)生急性膨大時，可表現(xiàn)為腰痛伴或不伴下肢放射痛，以及所壓迫的神經(jīng)根支配區(qū)的皮膚感覺、肌力及深反射等變化，因此診斷本病時需與腰椎間盤突出癥及腰椎硬膜外小關(guān)節(jié)囊腫相鑒別[7-9]。該患者出現(xiàn)腰痛伴右大腿前外側(cè)及右小腿前內(nèi)側(cè)疼痛麻木且淺感覺減退，右髂腰肌與右股四頭肌肌力為Ⅳ級，右側(cè)膝腱反射不明顯，較為符合L4神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，這與L4～5向上脫出游離型腰椎間盤突出癥的表現(xiàn)相似，但因腰椎間盤囊腫內(nèi)含液體，在CT下顯示椎管內(nèi)異常密度影，且與硬脊膜及椎體的邊界較為清晰；MRI可見囊腫內(nèi)長T1長T2的液性信號，易與突出椎間盤相鑒別。另外，腰椎硬膜外小關(guān)節(jié)囊腫多位于硬膜和神經(jīng)根的背外側(cè)，與椎間小關(guān)節(jié)相連，而該患者腰椎MRI示囊腫位于L4椎體后緣右后側(cè)占位，并向后壓迫硬膜囊及神經(jīng)根，且在椎間孔鏡下可見囊腫在椎體右后側(cè)，硬膜腹側(cè)，故易于鑒別。

腰椎間盤囊腫目前有保守治療和手術(shù)治療兩種方法。據(jù)報道稱部分患者經(jīng)保守治療囊腫可自行消失[10-11]，但經(jīng)保守?zé)o效或伴有神經(jīng)受壓的患者，應(yīng)首選手術(shù)治療。目前手術(shù)方式也有很多，包括CT引導(dǎo)下穿刺抽吸或注入類固醇藥物[12]，或開放手術(shù)切除[1]。也有報道采用微創(chuàng)手術(shù)方式，如Matsumoto等[13]和鄭欣等[6]對多例腰椎間盤囊腫患者使用椎間盤鏡下切除術(shù)，術(shù)后隨訪中未見復(fù)發(fā)，療效滿意；Ha等[14]使用經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)治療伴有神經(jīng)壓迫癥狀的腰椎間盤囊腫患者，術(shù)后6個月隨訪中未見明顯異常，療效滿意；梁龍等[15]使用椎間孔內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤囊腫患者并取得了較好療效。

我院已較為熟練掌握并運用椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥及椎管狹窄癥，但治療腰椎間盤囊腫卻較為少見，收治本例患者并取得滿意療效為我們提供了寶貴經(jīng)驗和技術(shù)積累。采用2%利多卡因20 mL+0.9% NS 30 mL配成0.8%利多卡因50 mL進(jìn)行局部麻醉及神經(jīng)根阻滯，既可對神經(jīng)感覺起阻滯作用，緩解患者部分疼痛不適感，同時保留了神經(jīng)的運動功能，保證手術(shù)的安全可靠。區(qū)別于經(jīng)椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，治療該病時腰部側(cè)后方經(jīng)皮穿刺通過狹窄的椎間孔，到達(dá)椎管內(nèi)微小病灶部位(靶點)[16]，精準(zhǔn)穿刺到達(dá)病灶處并不容易，需要根據(jù)腰椎間盤囊腫占位的個性化特點提前設(shè)計并建立合理的工作通道。本例手術(shù)穿刺從上關(guān)節(jié)突尖部直達(dá)上位椎體后下緣并直達(dá)病灶，這是成功取出囊腫的關(guān)鍵。另外，椎間孔鏡可以給我們提供一個手術(shù)區(qū)域局部放大的清晰畫面，可靈活運用工具在鏡下分離囊腫及周圍組織，要保護(hù)周圍正常組織且盡可能地將囊腫摘除干凈，降低復(fù)發(fā)可能性。手術(shù)采用側(cè)臥體位，取出囊腫后便于行直腿抬高試驗以驗證療效。

綜上所述，經(jīng)椎間孔鏡技術(shù)治療本病較開放性手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、恢復(fù)快且花費少，保留了脊柱運動節(jié)段及其穩(wěn)定性，術(shù)中囊腫被摘除，術(shù)后患者神經(jīng)癥狀迅速緩解，手術(shù)效果較為滿意，值得臨床上研究使用并推廣。但仍需大量的臨床樣本進(jìn)行驗證，我們將繼續(xù)跟蹤隨訪該例患者，觀察其影像學(xué)改變，并進(jìn)行收集和總結(jié)，為臨床療效提供更多證據(jù)。