葉國(guó)寶，孫亮

(安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院急診中心創(chuàng)傷骨科，安徽 馬鞍山 243000)

脛骨中下段骨折在全身骨折中發(fā)生率高，是一種常見的臨床外科疾病[1-3]。脛骨中下段骨折通常由車禍傷、高空墜落傷等高能量損傷引起。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，脛骨中下段骨折在脛骨骨折所占比例超過(guò)50%[4]。脛骨中下段骨折的診斷依據(jù)患者癥狀、體征及X線片、CT等輔助檢查。治療分為手術(shù)治療及非手術(shù)治療。對(duì)于脛骨中下段關(guān)節(jié)外骨折的手術(shù)治療，目前常用的微創(chuàng)固定技術(shù)包括閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘(intramedullary nail，IMN)、經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)。本文通過(guò)對(duì)我院2014年1月至2018年12月收治的64例脛骨中下段骨折患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討比較MIPPO與IMN這兩種不同微創(chuàng)治療方式對(duì)脛骨中下段骨折治療效果的差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床體檢及影像學(xué)檢查，符合脛骨中下段骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，AO分型42A、B、C型骨折；(2)新鮮的閉合性骨折，骨折前患肢功能正常；(3)已經(jīng)簽署患者知情同意書；(4)不伴有重要神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，無(wú)手術(shù)禁忌證；(5)無(wú)精神異?，F(xiàn)象，可以配合完成隨訪工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或者是原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的患者；(2)多器官臟器功能衰竭或合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；(3)不能配合完成隨訪工作的患者。

共納入64例脛骨中下段骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字法分成MIPPO組與IMN組。MIPPO組共32例，男18例，女14例；年齡22～69歲，平均(43.2±4.1)歲；左側(cè)19例，右側(cè)13例；AO損傷分型：42A型10例，42B型12例，42C型10例。IMN組共32例，男17例，女15例；年齡23～71歲，平均(44.1±3.9)歲；左側(cè)14例，右側(cè)18例；AO損傷分型：42A型12例，42B型9例，42C型11例。所有患者均行脛腓骨正側(cè)位X線片或CT檢查。

本研究已獲得馬鞍山市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 入選的術(shù)者是同一科室具有同等手術(shù)資質(zhì)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師?；颊呷朐汉笕畿浗M織腫脹明顯，予以跟骨骨牽引或石膏托外固定，待皮膚腫脹消退后，即出現(xiàn)皺褶征(+)、軟組織條件好轉(zhuǎn)后限期手術(shù)。同側(cè)腓骨骨折如影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，則對(duì)腓骨進(jìn)行手術(shù)治療[5]。手術(shù)前0.5～2.0 h，預(yù)防性使用抗生素。給予患者連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，患肢大腿中上段置氣囊止血帶。

1.2.1 MIPPO組 在C型臂機(jī)下脛骨骨折閉合手法復(fù)位后，用點(diǎn)式復(fù)位鉗維持復(fù)位，如閉合復(fù)位失敗，在骨折端有限切開復(fù)位，用克氏針臨時(shí)固定骨折端。在內(nèi)踝處做4cm切口，用骨膜剝離器在骨膜與深筋膜間進(jìn)行鈍性分離，在脛骨內(nèi)側(cè)形成隧道，在隧道內(nèi)置入脛骨內(nèi)側(cè)鎖定接骨板，在C型臂引導(dǎo)下對(duì)鋼板位置予以調(diào)整，在皮外以同型接骨板為模板，以螺釘孔位置作切口，進(jìn)行鉆孔、打釘與鋼板固定，在骨折遠(yuǎn)、近端各固定3～4孔。C型臂透視確定骨折復(fù)位滿意后，切口內(nèi)沖洗、止血，置引流管后進(jìn)行縫合。

1.2.2 IMN組 患者仰臥位，屈髖屈膝位，C型臂透視下對(duì)患者的骨折部位進(jìn)行牽引閉合復(fù)位，如閉合復(fù)位失敗，在骨折端有限切開復(fù)位，用持骨鉗臨時(shí)固定。取髕韌帶正中切口，長(zhǎng)約3～5 cm，劈開髕韌帶，以脛骨平臺(tái)前緣斜坡處為進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針逐步擴(kuò)髓(擴(kuò)髓時(shí)松開止血帶)至比所選髓內(nèi)釘直徑大1 mm，插入主釘后，C型臂透視下確定骨折復(fù)位、矯正下肢長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)畸形后(必要時(shí)使用阻擋釘技術(shù))，置入遠(yuǎn)近鎖定釘及尾帽，沖洗后逐層縫合切口。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素24 h預(yù)防感染，腫脹嚴(yán)重者給予甘露醇。術(shù)后第1天即可作膝、踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，有骨痂生長(zhǎng)后可在保護(hù)下逐漸負(fù)重，待骨折臨床愈合后患肢可完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對(duì)兩組的術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的情況詳細(xì)記錄，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)診并進(jìn)行X線片檢查。(2)按照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)比較兩組療效。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后并發(fā)癥包括皮膚壞死感染、骨折延遲愈合或不愈合等[6-8]。骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)X線或者CT等影像學(xué)手段，證實(shí)骨折部位骨痂線呈連續(xù)性，局部無(wú)異?；顒?dòng)，局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛[9]。術(shù)后1年按Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[10]，以優(yōu)、良、中、差記錄，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

所有患者均得到術(shù)后6～24個(gè)月隨訪，平均(12.0±0.4)個(gè)月。MIPPO組的術(shù)前等待時(shí)間與IMN組相比較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MIPPO組的手術(shù)時(shí)間與IMN組相比更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MIPPO組術(shù)中失血量比IMN組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后MIPPO組的局部皮膚壞死感染發(fā)生率高于IMN組的感染發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MIPPO組的骨折愈合時(shí)間短于IMN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

MIPPO組患者術(shù)后1年Johner-Wruhs評(píng)分中優(yōu)18例，良13例，中1例，差0例，優(yōu)良率為96.8%。而IMN組患者術(shù)后1年Johner-Wruhs評(píng)分中優(yōu)16例，良14例，中2例，差0例，優(yōu)良率為93.75%，兩組優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

典型病例一為67歲男性患者，車禍致右脛腓骨骨折，行右脛骨骨折MIPPO內(nèi)固定，術(shù)后6個(gè)月骨折愈合。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前X線片示右腓骨骨折，右脛骨下段骨折不涉及關(guān)節(jié)面 圖2 術(shù)后6個(gè)月X線片示骨折愈合

3 討 論

脛骨中下段骨折是一種臨床常見的骨科損傷，有研究報(bào)道其發(fā)病率約占脛骨骨折損傷的50%。近年來(lái)，隨著我國(guó)城市化的快速發(fā)展以及人口老齡化，脛腓骨中下段骨折的發(fā)病率逐年上升。由于小腿前內(nèi)側(cè)局部軟組織覆蓋較薄，血供相對(duì)較差，術(shù)后易出現(xiàn)切口皮膚壞死、感染、內(nèi)置物外露、骨折延遲愈合甚至不愈合等并發(fā)癥，給患者及家庭帶來(lái)很大痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)生處理此類損傷依然棘手。

目前，脛骨中下段骨折的手術(shù)治療主要包括閉合復(fù)位、切開復(fù)位以及其他手術(shù)方式。有研究認(rèn)為，切開復(fù)位手術(shù)由于給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷較大，已經(jīng)逐漸被其他手術(shù)方式取代[11]。微創(chuàng)技術(shù)治療脛骨中下段骨折的創(chuàng)口較小，微創(chuàng)操作的重難點(diǎn)是如何糾正骨折旋轉(zhuǎn)、成角畸形，維持復(fù)位。目前臨床上治療脛骨中下段骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”是髓內(nèi)釘固定。但髓內(nèi)釘抗旋轉(zhuǎn)能力差，復(fù)位置釘操作較困難，尤其是脛骨中下段血供較差，常導(dǎo)致延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥。近年由于內(nèi)固定材料技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)理念的進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)也越來(lái)越普遍被應(yīng)用。MIPPO鋼板技術(shù)切口小，遠(yuǎn)離骨折端固定，固定可靠，對(duì)骨折端愈合血供侵?jǐn)_小，符合生物力學(xué)固定原則。但MIPPO鋼板屬于偏心固定，力學(xué)強(qiáng)度弱于髓內(nèi)釘，且仍存在對(duì)皮膚軟組織的干擾。

本研究?jī)山M患者術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)功能對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)，說(shuō)明兩種治療方法都能獲得良好的治療效果。交鎖髓內(nèi)釘適合距離關(guān)節(jié)面5 cm以上的骨折，脛骨髓腔呈兩頭寬、中間窄，脛骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，髓內(nèi)釘主釘為了獲得與髓腔足夠的摩擦力，需要進(jìn)一步擴(kuò)髓，使用更粗的主釘甚至阻擋釘技術(shù)，以達(dá)到骨折端穩(wěn)定的目的。這樣造成手術(shù)時(shí)間延遲，髓內(nèi)血供破壞，手術(shù)出血增多，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。MIPPO組經(jīng)內(nèi)側(cè)皮下建立隧道，減少對(duì)骨膜的損傷，達(dá)到保護(hù)骨折端血供的目的，促進(jìn)了骨折的愈合。如果髓內(nèi)釘組復(fù)位不良，還需行骨折端局部切開復(fù)位，這樣既影響了髓內(nèi)血供，又對(duì)髓外血供造成破壞，引起手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)。這與其他研究者的結(jié)果一致[12]。但MIPPO組術(shù)前等待時(shí)間較長(zhǎng)，需足部皮膚出現(xiàn)“皺紋征”，術(shù)后仍可能出現(xiàn)皮膚腫脹，造成皮膚軟組織壞死例數(shù)較髓內(nèi)釘組多。MIPPO組要求術(shù)前消腫較好，術(shù)中操作輕柔、精準(zhǔn)、減少對(duì)皮膚牽拉壓迫。相對(duì)閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘組僅有進(jìn)釘點(diǎn)切口，皮膚損傷較小，術(shù)后出現(xiàn)切口皮膚壞死感染例數(shù)較少。

我們?cè)谑中g(shù)中有如下體會(huì)：(1)術(shù)中閉合復(fù)位困難，可果斷采用有限切開復(fù)位。既能糾正骨折成角、旋轉(zhuǎn)等畸形，又不明顯增加手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)傷。如復(fù)位困難，一味追求閉合復(fù)位而反復(fù)多次操作反而增加創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間。筆者在應(yīng)用MIPPO鋼板固定時(shí)常在骨折端有限切開復(fù)位滿意后，垂直于骨折線打入1枚甚至數(shù)枚拉力螺釘，做到絕對(duì)穩(wěn)定，早期愈合。(2)MIPPO鋼板技術(shù)對(duì)皮膚軟組織條件較高，鋼板置于內(nèi)側(cè)，皮膚張力較高，術(shù)后皮膚軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率高于髓內(nèi)釘組，所以對(duì)于局部皮膚軟組織條件不佳，多段骨折患者建議髓內(nèi)釘治療。(3)MIPPO鋼板插入時(shí)較容易，而內(nèi)固定取出時(shí)由于鋼板常被軟組織及骨痂包繞，造成取出困難，需擴(kuò)大原微創(chuàng)切口。髓內(nèi)釘相對(duì)取出較容易，但髓內(nèi)主釘取出后釘孔較大，髓腔滲血較多，需加壓包扎。

綜上所述，對(duì)于脛骨中下段骨折在確?；颊邿o(wú)嚴(yán)重手術(shù)禁忌證的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者實(shí)際情況及術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)選擇合理的治療方案。微創(chuàng)技術(shù)能夠有效增強(qiáng)治療效果，減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)功能快速恢復(fù)，符合社會(huì)發(fā)展及患者的需求。本研究臨床例數(shù)較少，存在一定局限性，仍需多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，減少偏倚，為臨床治療提供循證學(xué)依據(jù)。